Лебединский психология аномального развития ребенка

Лебединский В., Бардышевская М. (ред.)

Хрестоматия в 2-х томах, Том II. — М.: ЧеРо: Высш. шк.: Изд-во МГУ, 2002. — 818 с.Впервые издаваемая в нашей стране хрестоматия обеспечивает необходимым теоретическим материалом курс «Психология аномального ребенка», читаемый в течение многих лет на факультете психологии МГУ, и сопутствующие курсы («Эмоциональные расстройства в детском возрасте» и практикум по «Психологии аномального ребенка»).
Особенностью данной хрестоматии является то, что она составлена психологами-практиками, непосредственно работающими с детьми в клинике или консультации. Многочисленные случаи, описываемые в статьях разных авторов, делают теоретические построения или выводы ясными и понятными, помогая распознать отклонения в развитии ребенка и наметить пути их коррекции.
В отечественной психологической литературе не существует аналогичного издания как по широте и разнообразию представленных в хрестоматии теоретических концепций, так и по охвату клинических проявлений аномального развития детей.
Хрестоматия рассчитана как на студентов, начинающих изучать психологию, так и на уже работающих врачей, психологов, учителей и воспитателей.Содержание:Часть III. Младенческий возраст
Г. И. Никитина
Основные теоретические подходы к изучению функциональной организации развивающегося мозга человека
И. М, Воронцов, И. А. Кельмансон, А. В. Цинзерлияг
Обобщенный взгляд на возможные причины и механизмы развития синдрома внезапной смертности у детей.
Р. Ж. Мухамедрахимов
Мать и младенец: психологическое взаимодействие.
Г. Харлоу, М, Харлоу, С. Суоми
Заменители матерей.
М. Кляйн
Некоторые теоретические выводы, касающиеся эмоциональной жизни ребенка.
М. Кляйн
Роль фрустрации в развитии.
М. Кляйн
Тревога и защитные механизмы.
Д. Винникотт
Идеи и определения.
Д. Винникотт
Переходные объекты и переходные феномены.
Л. Фрейд
Детская патология как предусловие развития патологии взрослых.
О. Крейслер
Психосоматика в психопатологии младенчества.
Г. Полмайер
Дальнейшее развитие психоаналитической теории депрессии до сегодняшнего дня.
О. Кернберг
Аффекты и ранний субъективный опыт.
Р. А. Шпиц
Поведение депривированных детей.
Р. А. Шпиц, В. Г. Коблинер
Психотоксические расстройства.
Дж. Боулби
Как оценивать нанесенный ущерб?
Т. П. Симеон
Галопирующая форма шизофрении раннего детского возраста.Часть IV. Дошкольный и младший школьный возраст
В. В. Лебединский
Классификация психического дизонтогенеза.
Г. Е. Сухарева
Группировка психопатий.
Л. В. Занков
Очерки психологии умственно отсталого ребенка.
Р. Е. Левина
Автономная речь в нормальном и патологическом развитии ребенка.
Р. Заззо
Групповое исследование умственной отсталости.
В. А. Новодворская
Особенности игровой деятельности умственно отсталых детей.
Д. Н. Исаев
Дифференциальный диагноз психического недоразвития у детей.
И. Ф. Марковская
Прогностическое значение комплексного клинико-нейропсихологического исследования.
Т. П. Симеон, М. М. Модель, Л. И. Гальперин
Шизофрения.
Т. П. Симеон
Начальные симптомы шизофрении раннего возраста.
A. И. Чехова
Начальная стадия и ранняя диагностика шизофренического процесса у детей.
С. С. Мнухин, А. Е, Зеленецкая, Д. Н. Исаев
О синдроме «раннего детского аутизма», или синдроме Каннера, у детей.
Д. И. Исаев, В. Е. Каган
Аутистические синдромы у детей и подростков: механизмы расстройств поведения.
К. С. Лебединская
Терапия раннего детского аутизма.
B. В. Лебединский
Аутизм как модель эмоционального дизонтогенеза.
Е. С. Иванов
Спорные вопросы диагностики раннего детского аутизма.
Л. Гезелл
Аутистическое, психотическое и другие формы нарушенного поведения.
Т. Питерс
Умственная отсталость при аутизме. проблема понимания значений.
С. Миллер
Влияние на игру индивидуальных и социальных различий.
Т. П. Симеон, М. М. Модель, Л. И. Гальперин
Экзогенно обусловленные пограничные формы.
Г. Е. Сухарева
Преимущественные для детского возраста психогенные реакции.
М. И. Лапидес
Клинико-психопатологические особенности депрессивных состояний у детей и подростков.
А. И. Гольбин
Нарушения сна и бодрствования у детей при различных заболеваниях и аномалиях.
Ю. Ф. Антропов, Ю. С. Шевченко
Клинико-патогенетическая концепция патологических привычных действий.
А. И. Захаров
Патогенез неврозов у детей.
О. В. Протопопова
Моторика и психоортопедия.
А. Фрейд
Примеры избегания объективного неудовольствия и объективной опасности (предварительные стадии защиты).
А. Фрейд
Инфантильные предварительные ступени более поздних заболеваний.
Развитие половой идентификации.

Обмен веществ у ребенка от рождения до 3 месяцев жизни характери­зуется усиленным синтезом белковых веществ.

Характерные для раннего детского возраста интенсивность процессов обмена и большая лабильность наиболее отчетливо проявляются в отношении водного обмена. Последний у ребен­ка раннего возраста характеризуется своей интенсивностью. В дальнейшем, по мере роста, содержание воды в организме и потребление воды уменьшается. В то же время отмечается боль­шая гидролабильность детского организма, ребенок способен быстро терять и быстро накапливать воду. Эта лабильность вод­ного обмена на ранних этапах развития ребенка является фи­зиологическим защитным механизмом, способствующим лучше­му приспособлению к изменяющимся условиям окружающей сре­ды. Богатство клеток водой характерно и для головного мозга ребенка. Физиологической гидроцефалией можно объяснить на­блюдаемые в патологических условиях у детей чаще, чем у взрослых, резидуальные явления в форме внутренней и наруж­ной гидроцефалии, ограниченных и распространенных слипчи-вых арахноидитов. Длительные нарушения мозговой гидродина­мики приводят к последующему венозному застою, нарушению питания мозга и состояниям гипоксемии. Реактивность гидро-цефалически измененных желудочков мозга является важным фактором для появления патологических интра-, экстрацеребраль­ных рефлексов на кору больших полушарий и для возникнове­ния различных психических расстройств в детском возрасте.

Клиническими наблюдениями детских психиатров доказы­вается большая роль остаточной гидроцефалии и сосудистой моз­говой неполноценности в происхождении последующих пси­хических расстройств, возникающих много лет спустя после перенесенного мозгового заболевания под влиянием самых не­значительных вредностей. Эти данные говорят о большом зна­чении реактивности нервно-рецепторных приборов, рефлексо­генных зон сосудистой и ликворной систем. И в этих случаях необходимо учесть снижение функциональной активности коры больших полушарий в результате перенесенных мозговых пора­жений. Однако и роль местной реактивности — функциональной возбудимости нервно-рецепторных приборов, расположенных в сосудах и мозговых оболочках, — здесь несомненна. Сравнитель­ные клинические данные доказывают, что при одной и той же степени остаточной корковой недостаточности вероятность возник­новения поздних психозов тем больше, чем более резко выраже­ны патологические нарушения сосудистой и ликворной систем.

Изменение восприимчивости к тем или другим патогенным

раздражителям особенно отчетливо выступает в так называемые переходные периоды — периоды более бурного роста.

Как известно, развитие ребенка и подростка идет неравномерно, су­ществуют периоды более бурного и более замедленного роста. В перио­ды более бурного развития ребенка наблюдается более быстрое созре­вание отдельных функциональных систем. Важно учесть, что отдельные функциональные системы развиваются далеко не одинаково, но разви­тие одних систем всегда влияет на состояние других. В этой сложной вза­имосвязи различных функциональных систем решающим звеном являет­ся уровень развития нервной системы. Поэтому, говоря об этапах уско­ренного развития и замедленного роста, мы имеем в виду главным образом рост и развитие центральной нервной системы ребенка, хотя немалое зна­чение имеют также правильность и закономерность развития других си­стем, и прежде всего эндокринной.

Развитие функций эндокринного аппарата проходит с определен­ной последовательностью: некоторые железы, например щитовидная и надпочечники, функционируют с самого рождения ребенка и продол­жают функционировать и у взрослых, другие (зобная железа) — к 7 го­дам обычно атрофируются, третьи, например гипофиз и половые же­лезы, начинают более усиленно функционировать лишь в определенные периоды жизни (гипофиз — к 3 годам, половые железы — к пубертат­ному периоду).

Точная дифференциация периодов более бурного и более за­медленного роста не представляется возможной в связи с боль­шими индивидуальными различиями. Периоды более бурного раз­вития падают чаще всего на возраст от 2 до 4 лет, от 7 до 8 лет и от 12 до 15 лет. Эти периоды принято называть «критически­ми», так как в это время происходит не только более интенсив­ное созревание отдельных функциональных систем, но и более или менее глубокая перестройка во взаимосвязи различных фун­кций организма, прежде всего функций нервной системы и эн­докринного аппарата. В результате такой перестройки меняется реактивность организма, повышается восприимчивость к различ­ным вредностям, особенно эндотоксического характера.

Однако, как уже было указано, было бы неправильным рас­сматривать эти периоды только как биологическую перестройку и недоучитывать ведущую роль социального фактора; каждый новый этап развития ребенка связан с новыми социальными вза­имоотношениями, новыми интересами и потребностями.

Поэтому необходимо предостеречь от переоценки роли воз­растных сдвигов как этиологического фактора в клинике пси­хических заболеваний.

89

В начале лекции указывалось, что патологические реакции, наблюдаемые в переходные периоды развития, зависят не толь­ко от характера происходящей в организме перестройки, но и от преморбидных особенностей ребенка и подростка, условий их воспитания и окружающей социальной среды.

Дети и подростки, воспитывающиеся в неблагоприятных ус­ловиях, а также больные дети, обнаруживающие явления цереб­ральной и эндокринной недостаточности, значительно тяжелее переносят перестройку организма в переходном периоде. Пато­логические реакции пубертатного периода, проявляющиеся в повышенной раздражительности, недисциплинированности, гру­бости, неустойчивости настроения, наклонности к резонерству, навязчивом стремлении разрешить «мировые проблемы», наблю­даются далеко не у всех подростков. У здоровых подростков, правильно воспитанных, у которых достаточно развиты чувство коллективной жизни и правильные жизненные и трудовые ус­тановки, патологические реакции, уходы в себя, отреченности от окружающего встречаются редко. Они наблюдаются главным образом при наличии врожденной или приобретенной эндокрин­ной или церебральной недостаточности или при неблагоприят­ных условиях воспитания.

То же можно сказать о реакциях, наблюдающихся в тече­ние других переходных фаз развития ребенка. Ряд авторов ха­рактеризует период «трехлеток» как «период упрямства», дети становятся более самостоятельными, но менее послушными, кап­ризными, нередко у них нарушаются вегетативные функции (сон и аппетит) и теряются приобретенные навыки опрятности. Но и в этих случаях причина патологических реакций лежит не толь­ко в возрастных сдвигах, но и в неправильном воспитании ре­бенка, в условиях его жизни.

Таким образом, возрастной фактор ни в коей мере не мо­жет рассматриваться как причина психических заболеваний. Особенности возрастной реактивности ребенка и подростка на различных этапах их развития могут объяснить лишь большую или меньшую восприимчивость к различным патогенным аген­там. Следовательно, они могут служить только фактором, пред­располагающим к болезни.

II. РОЛЬ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ

В ФОРМИРОВАНИИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ

Значительно большее значение принадлежит возраст­ному фактору в формировании клинической картины болезни.

С. С. Корсаков писал: «Всякий возраст обусловливает осо­бую для каждого периода жизни неустойчивость и ранимость, вследствие чего, с одной стороны, болезненные явления вызы­ваются причинами, особенно сильно действующими именно в данном возрасте, а с другой — и’ картина болезни изменяется соответственно возрасту».

Данные детской клиники устанавливают, что клиническая картина одного и того же психического заболевания у ребенка и у взрослого различна; в то же время она имеет все черты, более или менее специфичные для данной нозологической фор­мы. Поэтому, несмотря на все возрастные различия клиничес­кой картины, основные признаки заболеваний (например, рев­матического или гриппозного энцефалита, сифилиса мозга или прогрессивного паралича) наблюдаются и у детей.

Естественно возникает вопрос: на чем зиждется сходство и различие клинической картины заболевания у больных разного возраста? Чтобы подойти к разрешению этого вопроса, считаем нужным напомнить основные положения эволюционно-биологи-ческой концепции о развитии болезни.

Если учесть, что в патогенезе болезни наряду с деструктив­ными явлениями, вызванными патологическим процессом в соб­ственном смысле слова, действуют и физиологические защит­ные механизмы, то станет понятно, что возрастная изменчивость клинической картины болезни определяется главным образом различной организацией физиологических мер защиты у ребен­ка и у взрослого.

При относительном несовершенстве функции коры, ее выс­ших отделов у ребенка большую роль, чем у взрослых, играет подкорковая форма нервной регуляции. Корковый контроль над деятельностью внутренних органов у детей менее устойчив. Так­же еще недостаточно устойчиво тормозящее и регулирующее влияние коры над деятельностью вегетативной и эндокринной систем. Функции последних чаще, чем у взрослых, принимают автономный характер. Это находит свое отражение в большой лабильности обмена веществ у детей, в неустойчивости вегета­тивных реакций, в относительно часто встречающемся наруше­нии терморегуляции (повышение температуры центрального про­исхождения) и др.

Наряду с перечисленными особенностями возрастной реактив­ности, которые можно было бы расценить как негативные, сущест­вует ряд других, позитивных, наличие которых объясняется вы­сокой пластичностью нервной системы в молодом организме.

91

Возрастными особенностями ребенка определяется не толь­ко характер реакции нервной системы на болезнетворное воз­действие, но и тип развития болезненных механизмов и форма компенсации нанесенного ущерба. Это находит свое отражение в изменчивости клинической картины одной и той же болезни на различных этапах развития ребенка. В картине болезни на­ряду с основными признаками наблюдается и ряд других синд­ромов, отображающих не столько особенности нозологической природы болезни, сколько особый тип реагирования нервной системы, характерный для данной возрастной фазы развития ребенка. Эти признаки можно назвать преимущественными син­дромами детского возраста.

Для того чтобы понять корни возникновения этих «преиму­щественных» возрастных синдромов, необходимо учесть преж­де всего физиологические особенности высшей нервной деятель­ности ребенка.

Первые исследования условных рефлексов у детей были проведены Н. И. Красногорским в детской больнице К. А. Раухфуса в 1907 г. Для изу­чения условных и безусловных рефлексов он использовал секреты слюн­ных желез, двигательные, пищевые и оборонительные реакции.

В 1917г. А.Г.Иванов-Смоленский стал изучать условные рефлек­сы у детей при помощи предложенной им речедвигательной методики. Ему удалось получить ценные факты о взаимоотношении второй и пер­вой сигнальных систем у детей в различные возрастные периоды и при различных состояниях.

Изучение высшей нервной деятельности у детей раннего возраста в последние годы ведется также Н. И. Касаткиным в Институте педиат­рии АМН СССР в лаборатории М. Н. Щелованова.

Данные об онтогенезе высшей нервной деятельности ребенка, по­лученные путем условно-рефлекторного метода, показали, что особен­ностями условных рефлексов у детей являются быстрота их образова­ния и высокая стабильность. У нормальных детей обычно достаточно от 2 до 10 раз сочетать действие какого-либо раздражителя с безуслов­ным двигательным рефлексом, чтобы этот ранее индифферентный раз­дражитель превратился в условный и начал вызывать двигательный акт. Новообразованный условный рефлекс существует у нормальных детей долгое время, однако в любой момент он может быть угашен и снова восстановлен.

А. Г. Иванов-Смоленский и его ученики изучали онтогенез корко­вой динамики человека, исследуя условно-рефлекторную деятельность у детей различного возраста, и показали, что образование простой условной связи у детей всех возрастных групп происходит довольно быстро и тем быстрее, чем меньше возраст.

Несколько уклоняется от этой закономерности лишь пубертатный возраст, когда отмечается значительное нарушение правильного взаи­модействия, раздражительного и тормозного процессов {Р. М.Пэн). Сопоставляя экспериментальные данные, полученные при изучении осо­бенностей различных форм кортикального торможения, А, Г. Иванов-Смоленский приходит к заключению, что при неуклонно прогрессиру­ющем развитии процессов активного торможения, по мере подъема по ступеням онтогенетической лестницы, яркость явлений пассивного тор­можения все более ослабевает.

Из приведенных литературных данных следует, что динами­ка нервных процессов в коре больших полушарий, процессы их иррадиации6 и концентрации у детей различны. Для периода ново-рожденности характерна слабая функциональная активность коры больших полушарий, пониженная возбудимость. В грудном возрас­те активность коры повышается, но наблюдается повышенная иррадиация как раздражительного, так и тормозного процессов.

В течение дальнейшего развития происходит постепенное совершенствование коры больших полушарий, повышение ее тор­мозящих, регулирующих и контролирующих функций и посте­пенно развивается процесс активного торможения. Однако еще и в дошкольном возрасте отмечается повышенная иррадиация нервных процессов. С началом школьного периода все большее значение приобретает нарастающая параллельно с возрастом роль второй сигнальной системы.

Данными об онтогенезе высшей нервной деятельности ре­бенка определяется и возрастная изменчивость клинической кар­тины, преобладание в ней тех или других синдромов.

Так, например, часто наблюдающиеся у детей младенческо­го и младшего возраста судорожные состояния объясняются по­вышенной иррадиацией раздражительного процесса, а также особенностями мозгового метаболизма. Повышенная судорожная готовность обусловливается особенностями обмена веществ в данном возрасте: лабильность кальциевого обмена, повышенное содержание воды в тканях мозга, а также наклонность к рас­стройствам питания и диатезам.

Судорожные состояния отмечаются у детей при инфекциях, интоксикациях, пищевых отравлениях и физических травмах. Иногда обычные физиологические раздражители как внешней, так и внутренней среды организма приобретают для ребенка

Иррадиация — способность нервного процесса распространяться из ме­ста своего возникновения на другие нервные элементы [примеч. ред.).

значение сверхсильных раздражителей и обусловливают возник­новение судорог (так, например, у детей младшего возраста су­дорожные припадки возникают при резком звуке).

Наряду с большими судорожными припадками в младшем возрасте часто встречаются также различные формы атипичных, рудиментарных эпилептиформных приступов и малые припад­ки. Последние особенно характерны для дошкольного возраста.

Повышенной иррадиацией тормозного процесса объясняет­ся также то, что у детей при пониженной возбудимости коры полушарий легко наступает сон. У детей младшего возраста при инфекциях и интоксикациях расстройства сознания (начиная от грубых форм полного выключения сознания и кончая легкими формами оглушенного сознания) наблюдаются сравнительно чаще, чем у взрослых.

Слабостью коркового контроля обусловливается и другая осо­бенность клинической картины психических заболеваний у де­тей— преобладание соматических и вегетативных расстройств, тогда как выраженные психопатологические синдромы у них встречаются относительно редко. У детей легко возникают раз­нообразные функциональные расстройства деятельности внут­ренних органов под влиянием различных психогенных факто­ров. В младшем возрасте чаще всего нарушаются функции же­лудочно-кишечного тракта (срыгивание, поносы, запоры, рвота), в старшем — чаще наблюдаются расстройства функций сердеч­но-сосудистой системы (приступы пароксизмальной тахикардии, привычные обмороки, головные боли, головокружения и др.).

Расстройства аппетита возникают у детей под влиянием незначительных причин и достигают иногда значительной сте­пени, вплоть до полной анорексии. Анорексия у детей может быть вызвана различными причинами: обеднением организма хлором, понижением содержания соляной кислоты в желудоч­ном соке, изменением обмена веществ при гельминтозах, пси­хогенными факторами.

Одной из частых причин длительной анорексии (по Н. И. Крас­ногорскому) является гипосекреция слюнных желез. Она может быть вызвана неправильным питанием ребенка (большое коли­чество сахара, конфет, шоколада).

Различные формы двигательных расстройств также относятся к числу «преимущественных» синдромов детского возраста, так как они наблюдаются у детей значительно чаще, чем у взрос­лых, при заболеваниях различной природы.

Наиболее характерными для детей являются проявления дви­гательного возбуждения, достигающие различной степени. Наи-

более тяжелые формы двигательного (хаотического) возбужде­ния наблюдаются при энцефалите, черепно-мозговых травмах и тяжело протекающих инфекциях; легкие — в форме своеобраз­ного двигательного беспокойства с обилием лишних движений — нередко отмечаются и у здоровых детей младшего возраста. Дви­гательное беспокойство может быть основным признаком асте­нического состояния ребенка, тогда как у взрослых больных1 при астении преобладают вялость и недостаток движений.

Для детей характерна также наклонность к повторению од­них и тех же движений: ритмическое покачивание во сне, двига­тельные автоматизмы в дневные часы. Насильственные движе­ния в форме тиков, тикоидные, хореические, хореоформные, мио-клонические движения у них наблюдаются чаще, чем у взрослых.

Некоторые из однотипных непроизвольных движений пред­ставляют собой незаметные переходы к навязчивым движениям. Они сопровождаются чувством несвободы, навязанности извне. Таковыми являются некоторые формы сложных тиков и так на­зываемые патологические привычки (привычка грызть ногти, со­сать пальцы, ковырять в носу). Выраженные формы навязчивых движений, носящие характер защитных ритуалов, также неред­ко наблюдаются у больных, начиная с дошкольного, чаще млад­шего школьного возраста (навязчивое мытье рук, ритуалы в еде, походке и др.).

Молодые в онтогенетическом отношении условные связи ре­бенка являются менее устойчивыми, более хрупкими. Этот факт находит свое отражение в клинике психических расстройств у детей: нарушения приобретенных двигательных навыков и навы­ков опрятности являются довольно частыми признаками различ­ных психических заболеваний (энурез, недержание кала и др.). Под влиянием инфекции, травмы мозга, психической травмы у ребенка, овладевшего уже навыками ходьбы, они снова теряют­ся на более или менее длительный срок. Особенно часто на­блюдается потеря навыков опрятности.

Ночной энурез у детей младшего возраста может возникнуть под влиянием самых разнообразных патогенных факторов.

В основе расстройства процесса произвольного опорожне­ния мочевого пузыря лежит нарушение сложных физиологичес­ких нервно-регуляторных функций. Это нарушение может иметь место в различных инстанциях нервной системы — в перифе­рических нервных аппаратах мочевого пузыря, в ядрах и про­водящих путях спинного мозга, ядрах межуточного мозга и в коре больших полушарий. В небольшой части случаев недержа­ние мочи является следствием поражения нижних отделов

перейти в каталог файлов