Что делают в больнице при сохранении беременности

«Боли и тонус матки» — главные страшилки

По мнению проф. В. Е. Радзинского1, 90 % женщин, получающих «сохраняющую» терапию в отечественных отделениях патологии беременности, лежат там совершенно напрасно.

При появлении малейших болей внизу живота напуганные женщины бегут к врачу или вызывают скорую. Однако эти боли чаще всего связаны не с угрожающим выкидышем, а со спаечным процессом в малом тазу, синдромом круглой связки или самым банальным запором. Ну а при выраженных болях лечащий врач обязан исключить спастический колит, острый аппендицит, заболевания почек и мочевыводящих путей (пиелонефрит, мочекаменную болезнь, цистит), некроз узла миомы, несостоятельность рубца на матке или преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты.

На ранних сроках беременности поводом для ненужной активности также очень часто становится ультразвуковое заключение «повышенный тонус задней стенки матки». Но матка — мышечный орган, тонус у нее может быть в норме. И по задней, и по передней, и по боковым стенкам. А подобный «ультразвуковой импрессионизм» приводит к назначению целого мешка лекарственных средств.

Читайте также:

Страхи во время беременности

Важно понимать, что истинным признаком угрожающего выкидыша на ранних сроках являются кровянистые выделения или ультразвуковые признаки отслойки хориона. Именно в этой ситуации применение сохраняющей терапии оправдано и необходимо. А вот полежать «на всякий случай» может быть не просто бессмысленно, но и опасно.

Во-первых, пациентка получает совершенно ненужную ей сохраняющую терапию в виде капельниц с гинепралом, а также курантил и папаверин, что почти вдвое повышает риск развития угрожающих жизни послеродовых кровотечений. Во-вторых, необычайно остро стоит проблема внутрибольничных инфекций, устойчивых ко всем известным на сегодняшний день антибиотиками. Вероятность инфицирования в хирургических, акушерских и гинекологических стационарах выше в десятки раз, чем дома или на амбулаторном приеме.

Значит, от «сохранения» лучше отказаться?

Действительно, например, в США и Евросоюзе угрозу выкидыша до 12 недель не лечат, и каждая пятая беременность при отсутствии медицинского вмешательства заканчивается спонтанным абортом. В соответствии с рекомендациями национальных обществ беременным рекомендуют не лекарства, а позитивное мышление, медитацию, релаксирующие практики и легкие седативные препараты растительного происхождения.

Такая позиция вызывающего невмешательства плохо укладывается в наш отечественный менталитет. Нам психологически очень сложно опустить руки и ничего не делать. Дело в том, что для нас каждая человеческая жизнь, даже только-только зарождающаяся, священна и бесценна. Так нас учили, так учим мы. Даже понимая, что спорадический выкидыш с вероятностью в 16 % случается в жизни каждой каждой женщины. Даже понимая, что мать-природа, скорее всего, избавляется от неудавшегося генетического материала. Выраженные хромосомные аномалии эмбриона становятся причиной 82 % самопроизвольных абортов в срок до 8 недель и 72 % — до 12 недель2.

С другой стороны, врачи женских консультаций стремятся госпитализировать беременную «на сохранение» по малейшему поводу, потому что именно врач женской консультации всегда остается виноватым, недоглядевшим и ответственным за неблагоприятный исход, даже если никто в мире не может лечить истинную угрозу выкидыша с гарантированной эффективностью.

Впрочем, методики, которые мы применяем для «сохранения» беременности на ранних сроках, хотя и не имеют доказательной эффективности, однако в большинстве случаев «помогают».

Польза и вред «сохраняющей терапии»

Давайте посмотрим, что «грозит» беременной на сохранении и как это может повлиять на ее здоровье.

• Постельный режим — оторваться от рабочих проблем на пару недель — несомненное благо для беременной в первом триместре, однако значительное снижение физической активности приведет к ослаблению моторики ЖКТ и усугубит и без того существующую склонность к запорам.
• Препараты магния с витамином В6 — конечно, эти препараты ничего не «сохраняют», но могут обеспечить легкий седативный эффект и снизить тревожность.
• Папаверин в свечах — для нас было настоящим откровением узнать, что действующее вещество не покидает свечной основы и не обладает никаким спазмолитическим эффектом, однако применение свечей с папаверином обладает явным послабляющим действием и способствует разрешению запоров. Как только у беременной нормализуется работа кишечника, исчезает «непонятный тонус».
• Дротаверин — популярнейшее назначение. На больших сроках спазмолитики могут оказывать прямо противоположный эффект — способствовать скорейшему раскрытию шейки матки, есть доказательные данные о том, что применение спазмолитиков во время беременности повышает риск развития послеродовых кровотечений. Однако при выраженных болях совершенно оправдано внутривенное или внутримышечное назначение препарата.
• До 16 недель беременности не применяются β-адреномиметики (гинипрал, ипрадол, партусистен, беротек). Эти лекарства используют для остановки начинающейся родовой деятельности на более серьезных сроках, но поддерживающая терапия в таблетках для профилактики преждевременных родов неэффективна и дает ряд побочных эффектов3.
• Применение глюкокортикоидов (дексаметазон, метипред) для «сохранения» беременности при гиперандрогении может быть не просто бесполезным, но и потенциально вредным. Согласно положениям конференции в Барселоне (2007), глюкокортикоиды следует назначать только беременным с подтвержденным диагнозом ВГКН (врожденная гиперплазия коры надпочечников) для предотвращения вирилизации плода женского пола, чтобы в родзале акушерки не назвали девочку мальчиком.
• Лимфоцитотерапия — эффективность не доказана, однако это модное и дорогое направление угрожает пациентке исключительно финансовыми потерями.

Когда все-таки лучше лечь в больницу

Надо понимать, что никакие наши усилия, никакие лекарства не могут заставить развиваться нежизнеспособный эмбрион. Обреченная беременность все равно прервется, чем ни лечи. Однако применение препаратов прогестерона может подкорректировать неблагоприятную среду, если материнский организм не может предложить оптимальных условий, в том числе собственную прогестероновую поддержку.

Если в первом триместре появляются симптомы угрожающего выкидыша у молодой и здоровой женщины без абортной истории и гинекологических заболеваний, это с высокой степенью вероятности связано с «генетическим сбросом» дефектного эмбриона. Лучшей стратегий в этой ситуации будет наблюдательная тактика с обязательным подробным консультированием пациентки.

А вот если в прошлом уже были выкидыши, преждевременные роды, внематочные беременности, аборты, воспалительные заболевания или сахарный диабет, патология щитовидной железы, гиперпролактинемия, СПКЯ и т. д., то прогестиновая поддержка достоверно повысит шансы на успешное завершение гестации — рождение здорового ребенка4.

Оксана Богдашевская

Фото thinkstockphotos.com

1. Предупреждение репродуктивных потерь: стратегия и тактика. Избранные материалы образовательного семинара «Инновации в акушерстве и гинекологии с позиций доказательной медицины». Информационный бюллетень / под ред. В. Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2014. — 24 с.

2. Гестагены у женщин разного возраста. Доказательные данные и клинический опыт. Научные материалы Общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: сибирские чтения». — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2012. — 24 с.

3. Письмо Минздрава России от 17 декабря 2013 г. № 15-4/10/2-9480 с приложением клинических рекомендаций МЗ РФ (протокол лечения) «Преждевременные роды» от 5 декабря 2013 г.

Carp H. A systematic review of dydrogesterone forthe treatment of recurrent miscarriage // Gynecol.Endocrinol. 2015. Vol. 13. P. 1–9. [PMID: 25765519]

Как часто от беременных женщин можно услышать, что они лежали, лежат или скоро лягут на сохранение. И вокруг всегда море споров: стоит ли ложиться, что в этом плохого, что хорошего.

Кто-то усиленно отговаривает женщину: мол, гнетущая атмосфера, сопровождаемая пустяковыми процедурами, которые легко можно повторить дома. Другие отвечают, что просто так в больницу никто загонять не будет, и раз отправляют, надо ложиться.

А что на самом деле? На самом деле, многое зависит от ситуации, но, в любом случае, отказываясь от госпитализации, вы рискуете не собой и не своим настроением, а жизнью и здоровьем своего ребенка. И какими бы простыми и незначительными не казались процедуры, их значение огромно.

Чтобы понять, что и зачем делают врачи при сохранении беременности, необходимо подробно разобрать вопрос: в каких случаях требуется сохранение, и что для этого необходимо.

Причины возможных осложнений

Как бы женщине в ожидании чуда не хотелось обойтись без неприятных неожиданностей, сложности могут возникнуть на любом сроке. Сохранение беременности может потребоваться в целом ряде случаев.

На ранних сроках самым частым поводом для госпитализации, увы, является угроза выкидыша. С этим явлением сталкивается едва ли не каждая третья беременная. И это только статистика по выявленным беременностям. А сколько их безболезненно и бессимптомно прерывается на 4-5 неделе, еще до того, как мама узнает о существовании эмбриона?

Почему же на ранних сроках так часто происходят выкидыши? Около 70% процентов из них приходится на так называемый «естественный отбор». То есть, тело женщины отторгает нежизнеспособный эмбрион. Такое происходит в случае генетических нарушений, врожденных патологий плода, неправильного развития тех или иных органов.

Сохранить такую беременность невозможно, да и особого смысла в этом нет, так как сам по себе плод нежизнеспособен. Подробнее об угрозе выкидыша →

Второй по распространенности причиной выкидыша являются гормональные нарушения. В организме женщины в период беременности резко увеличивается уровень гормона прогестерона. Именно он в большей степени отвечает за сохранение беременности. Если его количество в крови женщины будет недостаточным, первым на это откликнется эндометрий матки. Он начинает истончаться, и отторгает плод.

Довольно редко, но все же встречается такое явление, как резус-конфликт. Это один из иммунологических факторов крови. Фактически, + и – в данном случае обозначают наличие или отсутствие в оболочке кровяных телец определенного белка.

Известно, что наличие резус-положительного плода у резус-отрицательной матери может привести к развитию резус-конфликта. Это означает, что отрицательная кровь матери воспринимает положительную кровь ребенка и, соответственно, его самого, как инородное тело. Подробнее о резус-конфликте мамы и малыша →

Эти осложнения, как правило, подстерегают женщина в первые 12 недель беременности. И все, кроме первого, вполне поддаются лечению. Однако и после 12 недель расслабляться рано. На поздних сроках также вполне возможны выкидыши или преждевременные роды. Чаще всего причиной того и другого становится истмико-церквиальная недостаточность, или ИЦН.

Проще говоря, речь идет о неспособности шейки матки выдержать давление плода и околоплодных вод, в результате чего шейка начинает раскрываться. Природа этого явления может быть как гормональной, так и травматической. В любом случае потребуется сохранение беременности. Подробнее о ИЦН при беременности →

Могут сыграть свою роль хронические или инфекционные заболевания матери. Даже простая простуда опасна для плода, что уж говорить об ангине или сифилисе? Кроме того, в период беременности увеличивается нагрузка на все органы, и если один или несколько из них и без того не здоровы, организм может решить, что нагрузка стала чрезмерной и начать спасать мать, отторгая ребенка.

Осложнения, связанные со здоровьем матери, могут подстерегать её на любом сроке. И всегда жизнь и здоровье, как матери, так и ребенка, будут зависеть от того, насколько своевременной будет помощь врачей.

Нельзя не упомянуть и еще одну причину, по которой беременная женщина обязательно окажется на сохранении: многоплодная беременность. В случае, если женщина вынашивает 2 и более детей, госпитализация её ждет минимум 3 раза:

• на ранних сроках — для того чтобы убедиться, что все эмбрионы живы и нормально развиваются;
• после 20 недель — для дополнительного обследования;
• за месяц до предполагаемых родов. В этом случае женщина уже до конца останется в роддоме, так как многоплодную беременность мало кому удается доносить до положенного срока.

Не пора ли нам к врачу?

Как уже говорилась, вне зависимости от ситуации всегда очень важно, насколько быстро женщине начнут оказывать помощь. Поэтому необходимо, чтобы беременные твердо знали, в каком случае необходимо немедленно звонить в скорую.

Вообще, любые негативные ощущения, любое беспокойство для беременной женщины — уже повод обратиться в консультацию. Однако в некоторых случаях врачебная помощь необходима не просто срочно, а немедленно. Так, звонить в скорую необходимо, если имеют место боль внизу живота или пояснице, схваткообразные боли, кровянистые выделения из влагалища.

Выделения могут иметь разный цвет и разную интенсивность, а также вполне могут не сопровождаться болью. В любом случае необходимо позвонить в скорую и бросить все свои дела. Очень важно в ожидании скорой как можно меньше двигаться. В идеале лечь и спокойно ждать. «Спокойно» тут ключевое слово. Страх, паника, нервозность ничем не помогут в данной ситуации, а вот навредить могут.

Сохранять или нет?

Казалось бы, такой простой вопрос: есть беременность, есть проблемы, о чём тут думать? На самом деле, однозначного ответа современная медицина дать не может.

Так в цивилизованной и просвещенной Европе вообще не принято вмешиваться в течение беременности до 12 недель. Считается, что на этом сроке целиком и полностью властвует мать-природа, и если происходит выкидыш, значит так и должно быть.

В нашей стране решение о сохранении беременности на ранних сроках принимается индивидуально. Так, если женщина в принципе здорова, и это её первая беременность, сохранять её, скорее всего, не будут. Ход рассуждений прост: скорее всего, угроза выкидыша вызвана отклонениями развития плода, и лучше в этом случае зачать и выносить нового, здорового ребенка.

Если же раньше у женщины были выкидыши, состояние её здоровья вызывает сомнения или до этого она лечилась от бесплодия, если ребенок желанный и выстраданный, то такую беременность обязательно постараются сохранить.

Впрочем, этот же вопрос задают себе и женщины. Хотя там акценты несколько другие. Стоит ли ложиться в больницу? Не будет ли от этого хуже? Нельзя ли как-нибудь дома проделать то же самое? Причин таких сомнений может быть множество: от банального недоверия нашим стационарам, до наличия старшего ребенка, которого не с кем оставить.

В конце концов, решать всегда женщине. Но важно помнить, что стационар – это постоянное наблюдение врача, осмотры и анализы. Специалисты отслеживают малейшие изменения и готовы в любой момент изменить лечение. В домашних условиях столь тщательное наблюдение организовать невозможно.

Кроме того, женщина на больничном дома – это, как правило, волчок, находящийся в вечном движении: погладить, постирать, помыть пол, протереть пыль, приготовить ужин… А ведь важную роль в сохранении беременности играет соблюдение постельного режима. В стационаре уследить за деятельными особами куда проще.

Не стоит забывать и о том, что в каждом конкретном случае осложнения могут быть разной силы. На это тоже стоит ориентироваться, принимая решение соглашаться или отказываться от госпитализации.

Сохранение беременности на ранних сроках

Прежде всего, важно понять, что универсальных методик в данном случае нет и быть не может. Сохранить беременность на ранних сроках – это значит выявить и устранить причину. Тем не менее, кое-какие общие моменты выделить можно.

Прежде всего, как это уже говорилось выше, необходимо строго соблюдать постельный режим. Когда женщина лежит, все её мышцы, включая матку, расслабляются. Это снижает тонус матки, который при угрозе выкидыша губителен. Кроме того, в этот период вредны любые нагрузки.

Кстати, о тонусе матки. Снимают его не только лежачим положением, но и лекарственными средствами. В частности, используются такие спазмолитики, как но-шпа, папаверин и магнезия. В зависимости от степени угрозы, могут быть назначены таблетки или уколы для сохранения беременности.

Но это еще не все препараты для сохранения беременности. В случае гормональной недостаточности, женщине обязательно назначат препарат, содержащий искусственно синтезированный прогестерон. Как правило, это один из двух препаратов: утрожестан и дюфастан. Важно помнить, что гормональные препараты можно принимать только в строгом соответствии с инструкцией врача, и ни в коем случае нельзя назначать их себе самостоятельно. В период беременности с препаратами вообще нужно быть осторожной, а уж просто начать пить гормоны недопустимо.

Сохранение беременности на поздних сроках

Сохранение беременности на поздних сроках мало чем отличается от того, что описано выше. Тем не менее, кое-какие отличия всё же имеются. Во-первых, на поздних сроках редко используют препарат гинипрал. Его назначение – снизить тонус матки. Однако он оказывает более сильное воздействие, чем та же но-шпа.

Во-вторых, на поздних сроках «подает голос» новая проблема – ИЦН. И тут медикаментозного лечения уже мало. Может потребоваться наложить швы или поставить кольцо для сохранения беременности. И то и другое должно помочь шейке матки остаться в закрытом состоянии.

Кроме того, в некоторых случаях на поздних сроках куда целесообразнее не сохранять беременность, а позволить малышу родиться на свет раньше срока. Сегодня медицина позволяет выхаживать детей, рожденных после 28 недели и имеющих вес более 600 г.

Впрочем, преждевременные роды – это все-таки крайний случай, когда продолжение вынашивания угрожает жизни матери или плода. В большинстве своем, чем дольше удается сохранять беременность, тем лучше для ребенка. Строго говоря, даже доношенный ребенок рождается на свет не до конца сформированным. Долгие месяцы и годы после этого его организм продолжает развиваться, приспосабливаться. Если же ребенок рождается раньше срока, процесс приспособления протекает куда тяжелее.

Как долго женщине придется лежать на сохранении во время беременности? Заранее этого никто сказать не может. Выписывают беременную домой, как правило, после исчезновения всех опасных симптомов. То есть, если у вас уже ничего не болит, а кровяные выделения исчезли, вы вполне можете отправляться домой. Но помните, что все оставшееся время вам необходимо сохранять осторожность, избегать нагрузок, не жить половой жизнью и так далее.

Как не попасть в больницу

Вполне логичный вопрос: можно ли что-то сделать, чтобы не попасть в стационар на сохранение? В большинстве случаев, конечно, можно. Но заботиться об этом придется еще на стадии подготовки к зачатию.

Если своевременно сдать все анализы, выявить и пролечить инфекционные заболевания, выяснить, в каком состоянии находится организм женщины и определить факторы риска, то в дальнейшем вполне можно избежать многих осложнений. Кроме того, правильное питание и отказ от вредных привычек в течение нескольких месяцев до зачатия и всю беременность значительно повышают жизнеспособность плода.

Необходимо следить за тем, чтобы в организм женщины попадали все необходимые витамины и микроэлементы. Особенно актуально это осенью и зимой. Летом проще составить полноценный рацион, не употребляя синтетические витамины. В холодное время придется консультироваться с врачом и подбирать витаминный комплекс.

Не последнюю роль в профилактике любых осложнений играет психологическое состояние матери. Лишние стрессы, нервотрепка, ссоры и скандалы вряд ли пойдут на пользу малышу. Как это ни печально, стрессовые ситуации также могут спровоцировать выкидыш.

К сожалению, современный ритм жизни, экология и не самый ответственный подход к планированию семьи приводят к тому, что через стационар и сохранение беременности сейчас проходит едва ли не половина женщин. К счастью, в подавляющем большинстве случаев беременность все-таки удается сохранить.

Современная медицина позволяет выносить и родить здорового малыша даже женщинам с привычной невынашиваемостью. То есть тем, кто раз за разом сталкивается с выкидышами и преждевременным прерыванием беременности. Высокий уровень развития диагностики и диагностического оборудования позволяет выявить проблему и найти эффективное решение практически в каждом конкретном случае.

Конечно же, женщинам с трудной беременностью очень важно попасть к хорошему врачу. Но это ведь тоже вопрос ответственного отношения к рождению малыша. В случае запланированной беременности у будущей мамы есть время не только на подготовку своего организма к зачатию, но и на поиск опытного и квалифицированного врача.

Мнение эксперта

Советуем почитать: Кому противопоказан фитнес во время беременности?