Выписка из карты развития ребенка образец

Медицинская карта ребенка для поликлиники  – это основной документ детского амбулаторного лечебного учреждения, а также детских садов, яслей и домов ребенка.

В форме 112/у отражены основные сведения о состоянии здоровья, развитии ребенка и его медобслуживании с младенчества до 14 лет или до завершения обучения в школе.

В статье расскажем о том, что такое амбулаторная карта формы 112/ у, как она заполняется, кто отвечает за ее ведение и как происходит ее хранение и передача в другую организацию.

↯
Больше статей в журнале

«Правовые вопросы в здравоохранении»

Активировать доступ

Кем утверждена

Амбулаторная карта формы 112/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030. Этот нормативно-правовой акт давно утратил силу, однако документ, подобный ему, до сих пор не принят, поэтому больницы, поликлиники и другие организации опираются на приказ, принятый в СССР почти 40 лет назад.

Полную форму документа предоставляем ниже в документе для скачивания.

Сегодня история развития ребенка является основным медицинским документом поликлиники, детского сада, яслей или детского дома.

О том, как оформить ИДС на ребенка, в том числе в случае, когда родители несовершеннолетние,, рассказали эксперты Системы Главный врач.

Памятка по заполнению первички и главные ошибки медработников

О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в Системе Главный врач.

Дефекты оформления первичной медицинской документации

Открыть документ сейчас

Когда заполняется

Амбулаторная карта ребенка (форма 112/у) при постановке ребенка на амбулаторно-поликлинический учет и хранится в регистратуре лечебного учреждения.

Если ребенок снимается с учета и выбывает, на обложке документа обязательно делается отметка о выбытии с указанием места, в которое он переезжает.

Для того, чтобы обеспечить преемственность в наблюдении за ребенком, его медицинские документы передаются по запросу из поликлиники по новому месту жительства.

Как заполняется

Сведения о составе семьи и другая информация из паспортной части формы 112/у заполняется работником регистратуры поликлиники при постановке не учет на основании медицинского свидетельства о рождении, выданного в роддоме или родильном отделении больницы, обменной карты роддома, а также со слов родителей.

Даже если у родителей отсутствует медицинское свидетельство о рождении или прописки – это не является основанием для отказа в постановке на амбулаторно-поликлинический учет.

В амбулаторную карту ф. 112 вносятся следующие данные:

1. Состав семьи.
2. Фамилия и инициалы родителей, их возраст.
3. Место работы отца и матери.
4. Сведения о жилищно-бытовых условиях и материальной обеспеченности семьи.
5. Информация о течении беременности и родов, возникших осложнениях.
6. Состояние здоровья ребенка на момент постановки на учет, наличие отклонений от нормы.
7. Биометрические параметры ребёнка на момент осмотра (вес, длина тела, окружность головы и грудной клетки).
8. Характер вскармливания (грудное, искусственное – в последнем случае указываются причины отказа от естественного вскармливания).
9. Дополнительные отметки. 

При посещении ребенком врача-педиатра в первый год жизни и в дальнейшем в амбулаторную карту заносится информация о состоянии здоровья пациента, жалобах родителей, перенесенных заболеваниях, назначенном лечении, проведенных профилактических мероприятиях.

Узнайте, как ТФОМС проверяет ведение медицинской документации, в Системе Главный врач.

В процессе динамического наблюдения здесь фиксируются сведения о физическом, психическом и эмоциональном развитии ребенка, рекомендации по уходу, введению прикорма, дальнейшему питанию, режиму дня, а также результаты осмотров узких специалистов.   

В соответствующих графах делаются пометки о проставленных прививках с указанием даты. Если ребенок не вакцинирован по возрасту или привит не полностью, в карте должны быть указаны причины отсутствия прививок – медотвод, отказ родителей, иное. 

Кем заполняется

В детских садах, яслях и домах ребенка паспортную часть амбулаторной карты 112/у заполняет медсестра. Она же записывает данные в раздел «Сведения о семье» в части наличия хронических семейных патологий на первом патронаже или первом визите ребенка с родителями на прием к врачу-педиатру.

Последний раздел медицинской истории ребенка необходим для регистрации текущих наблюдений патронажной сестры. Записи узких специалистов производятся в текущем порядке. Все записи врачей заверяются их личными подписями.

Новое по теме:

• Сроки хранения основных форм медицинских документов

• Как вести архив

• Где хранить медицинские документы

Как хранится и передается

Амбулаторные карты ф. 112 хранятся в регистратуре поликлиники по годам рождения и отдаются врачу в день визита ребенка в поликлинику или при посещении его на дому.  

Истории развития детей до 1 года хранятся, как правило, в кабинете участкового педиатра – это позволяет оперативно использовать их для обеспечения постоянного амбулаторного наблюдения и своевременного лечения и профилактики.

При выбытии ребенка с участка на титульном листе формы 112/у указывается:

• дата снятия с учета;
• причина выбытия;
• местность, в которую выбывает пациент (адрес).

Медицинская карта ребенка передается в поликлинику по новому месту его жительства по запросу. Если он не поступает, документ хранится в регистратуре в течение 3 лет, а затем передается в архивный отдел поликлиники.

Как только ребенку исполняется 15 лет или как только он окончит среднюю школу, его медицинская карта передается в лечебное учреждение для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка – это не только медицинский, но и юридический документ, в котором запрещено делать описки, помарки, подчистки, зачеркивания, а также дополнять текущие записи. Она используется при составлении годовой отчетной документации.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

  Форма 026/у-2000 — это медицинский документ, который оформляется всем детям при зачислении их в образовательные
учреждения или находящимся на воспитании в учреждениях дошкольного, начального общего, основного общего, среднего, общего образования.

  Медицинская карта ребенка 026/у, предназначена для полного и объективного наблюдения за фактическим состоянием здоровья детей. В
периоды дошкольного, а затем и школьного возраста, по фактическим результатам всех обязательных медицинских обследований в детском саду, перед поступлением в первый класс, а затем и в процессе
школьного обучения, в медицинской карте отображаются все лечебные и профилактические мероприятия.

 Медицинская карта ребенка (форма 026/у-2000) представляет собой книжку формата А5, которая состоит из 33-ех страниц и 11-ти
разделов, в некоторых из которых есть подпункты, соответствующие возрасту ребенка на тот момент, когда в отношении него проводились лечебно-профилактические мероприятия и медицинские осмотры. Записи
о проводимых в отношении ребенка лечебно-профилактических мероприятиях и медицинских осмотрах охватывают весь период от поступления ребенка в детсад и до окончания школы (до 17 лет
включительно).

Хотя, наряду с другими данными, обязательной составной частью медицинской карты ребенка является прививочный лист, очень часто прививочный лист оформляется отдельным документом – формой 063/у. Форма 063/у — это прививочная карта ребенка, на основании которой,
данные о прививках заносятся в медицинскую карту ребенка или наоборот.

  При поступлении ребенка в детский сад или детский дом, медицинский осмотр (диспансеризация), как правило, не проводится, и
медицинская карта 026/у заполняется на основании формы 112/у (история развития ребенка). Но если у ребенка есть не все прививки и он не попадает под общий график ревакцинаций, то может потребоваться
пройти дополнительные осмотры врачей, сдать некоторые анализы, провести необходимые противоэпидемические мероприятия (дополучить необходимые прививки).

  Медицинская карта ребенка (форма 026/у-2000) должна содержать сведения обо всех проведенных прививках (вакцинациях и
ревакцинациях) с указанием номеров, серий и дат прививок, данные анализов крови, анализов мочи и кала. В случае если ребенок переболел каким-либо инфекционными заболеваниями (корь, краснуха, ветряная
оспа (ветрянка), эпидемический паротит (свинка), скарлатина и др.), или он страдает какими-либо хроническими заболеваниями или психическими расстройствами, то сведения об этом, так же вносятся в
медкарту ребенка (форма 026/у-2000).

  Сегодня самым эффективным методом профилактики инфекционных заболеваний является вакцинация, и отрицать этот факт нелепо — факты
говорят сами за себя: по данным всемирной организации здравоохранения, благодаря вакцинации, в мире ликвидирована натуральная оспа, завершается ликвидация полиомиелита, резко сокращается случаи
возникновения многих других инфекционных заболеваний. Однако, несмотря на эти более чем убедительные факты, многие отказываются от прививок, более того — отказываются прививать своих детей, тем самым
подвергая их большому риску.

  Если у ребенка, в силу различных причин, отсутствуют данные о прививках, т.е. ребенок не вакцинировался, то оформить медицинскую
карту ребенка можно и без данных о прививках. Но, чтобы с такой медкартой ребенка зачислили в детский сад или приняли в школу, придется представить администрации воспитательно-образовательного
учреждения дополнительные заявления и письма. Согласно нормам действующего законодательства родители вправе отказаться от вакцинации детей.

  Подробнее см. Схема действий при отказе от
вакцинации.

  Медицинская карта по форме ф26 должна заполняется только медицинскими работниками, врачами или медсестрами поликлиники или
образовательного учреждения, где на данный момент находится ребенок. Данные о плановых профилактических осмотрах, в разделе № 6, записываются врачами общей практики, имеющими соответствующую лицензию
на осуществление такой медицинской деятельности. Для регистрации причин отсутствия ребенка на занятиях по болезни, медицинская форма 026/у, содержит отдельный раздел, и заполняется он на основании
справок о временной нетрудоспособности (форма 095/у). Медкарта ребенка для школы / детского сада является полной медицинской «биографией» фактического состояния здоровья ребенка в дошкольном и
школьном возрасте. Она имеет важное научное и практическое значение.

  При переводе ребенка из детсада в школу, а так же из школы в другую школу, или из школы в колледж, вместе с его личным делом
передается и медицинская карта развития ребенка. Если вы, по каким-либо причинам, не получили бесплатно медицинскую карту ребенка в поликлинике, в которой ребенок обслуживался с рождения, а ее нужно
срочно предъявить в образовательное учреждение, то оформить медицинскую карту 026/у можно в любом медицинском амбулаторном учреждении, имеющим лицензию на данный вид деятельности.

На всякий случай, необходимо купить медицинскую карту ребенка формы 026/у-2000 в газетном киоске и явиться с ребенком в любое
амбулаторно-поликлиническое учреждение для диспансеризации. При этом вашему ребенку придется сдать ряд анализов, пройти медицинские осмотры определенных врачей-специалистов и предоставить для выписки
форму 112/у (история развития ребенка) или прививочный лист.

  Медицинская карта ребенка должна содержать следующие данные анализов:

• клинический анализ крови
• анализ мочи (общий)
• анализ кала
• анализ на яйца глист
• анализ, соскоб на энтеробиоз

 Медицинская карта ребенка должна содержать диагнозы и заключения таких врачей, как:

• хирург
• офтальмолог
• отоларинголог
• дерматолог
• невролог
• логопед
• стоматолог
• психолог

  По результатам осмотра всех врачей, врач педиатр вписывает в медицинскую карту полный клинический диагноз. Если на то есть
необходимость, пишется рекомендация по дальнейшему оздоровлению, реабилитации и коррекции, обнаруженных нарушений здоровья в условиях образовательного учреждения.

  Готовая медицинская карта ребенка 026/у, с пакетом всех документов, подается при поступлении ребенка в детский сад, школу, лицей
или колледж, в канцелярию образовательного учреждения. В дальнейшем все записи о состоянии здоровья ребенка должны фиксироваться именно в этой карте медицинскими работниками образовательного
учреждения, где числится ребенок. Должна обеспечиваться хорошая сохранность медкарты 026/у и удобочитаемость.

  Хотя оформление медицинской карты ребенка формы 026/у-2000 может отнять достаточно много времени, делать это все равно придется,
так как медицинская карта ребенка — это обязательный к представлению документ в любые детские воспитательно-образовательные учреждения. Несколько ускорить процесс оформления медицинской карты
ребенка,   может обращение в коммерческий медицинский центр. Наш медицинский центр удобен для посещения, укомплектован полным штатом детских врачей-специалистов, что позволяет оформить
медицинскую карту ребенка формы 026/у-2000 в кратчайшие сроки.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

ПРИКАЗ

03.07.2000 г.                                                                      №
241

«Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений»

В целях совершенствования медицинской помощи детям и подросткам приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Медицинскую документацию Форма № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных
учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и
школ-интернатов», (далее — «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений») (приложение
1).

1.2. Инструкцию по заполнению Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений (приложение 2).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

2.1. Обеспечить введение медицинской документации Форма № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных
учреждений» с 1 сентября 2000 г.

3. Учетную ф. № 026/у, утвержденную приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в
учреждениях здравоохранения» на территории Российской Федерации с 1 сентября 2000 г. не применять.

4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Шарапову
О.В.

Министр

Ю.Л. Шевченко

  Прививочный
лист, прививочная карта, форма 063/у, сертификат о профилактических прививках, справка о прививках, прививочный паспорт ребенка.

  Карта профилактических прививок (форма № 063/у) – это медицинская
справка, которая содержит сведения обо всех проведенных прививках (вакцинациях и ревакцинациях) с указанием номеров, серий и дат прививок. Другое название формы 063/у – прививочный лист.

 Прививочная карта (прививочный лист) ведется во всех
лечебно-профилактических учреждениях, дошкольных учреждениях и школах, в которых осуществляются профилактические прививки детям. Если в образовательном учреждении ведется медицинская карта ребенка
(форма 026/у-2000), а данные о прививках ребенка необходимо представить в другие лечебные заведения, визовые отделы или прочие инстанции, то привичный лист формы 063/у заполняется
медицинскими работниками, врачами или медсестрами той поликлиники или образовательного учреждения, где числится ребенок, а затем выдается на руки родителям.

 Карта профилактических прививок (прививочный лист) заполняется на каждого новорожденного и на каждого вновь поступающего под наблюдение
поликлиники или ФАП. Прививочные карты формы 063/у хранятся в специальной картотеке поликлиники (ФАП). Прививочные карты в картотеке раскладываются по месяцам следующей прививки, что обеспечивает ежемесячный учет
детей, подлежащих активной иммунизации.

 Прививочные карты организованных детей и школьников при составлении плана прививок на месяц учитываются в плане прививок детского дошкольного
учреждения (или школы), которое они посещают. При наличии централизованной картотеки медицинские сестры учебно-воспитательных учреждений получают ежемесячные списки детей, подлежащих вакцинации, а в
конце месяца отчитываются о работе; данные записываются в карту профилактических прививок или в медицинскую карту ребенка формы 026/у-2000 (в 5 раздел «Имуннопрофилактические мероприятия»). При отсутствии централизованной прививочной картотеки прививки планируются самостоятельно
медицинскими работниками поликлиники, дошкольного учреждения или школы.

 В случае выезда ребенка из города (на отдых или лечение) на руки выдается справка о проведенных прививках, которая может быть представлена формой 063/у, заполненная на основании формы 026/у-2000 или формы 063/у.

 Карта профилактических прививок (форма 063/у) остается в
лечебно-профилактическом учреждении или на фельдшерско-акушерском пункте, где хранится в течение 5 лет в архиве учреждения.

  Справка медицинская на учёбу. Форма № 086/У

  Медицинская справка 086/У — это медицинский документ, который необходим для представления при оформлении на
работу, при поступлении в высшие учебные заведения, техникумы, колледжи. Справка 086/У является документально заверенным заключением медицинской врачебной комиссии о пригодности или не
пригодности обследуемого по состоянию здоровья учиться или работать по выбранной специальности.

Надлежащим образом составленная медицинская справка формы 086/у должна содержать следующий данные о обследуемом: список всех хронических заболеваниях если они
имеют место быть, а так же информацию о заболеваниях, которыми обследуемый болел в детстве и юности или в более взрослом возрасте. Помимо этого, в справке составленной по форме 086/у обязательно
должны присутствовать следующие данные:

• полное название медицинского учреждения
• ФИО, должность, подпись и печать каждого врача, врачебной комиссии, проводившего медицинский осмотр
• сведения о обследуемом человеке: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства
• цель получения справки, место ее предъявления

Медицинскую справку по форме 086/у, можно получить в любом специализированном лечебном учреждении, обычно в поликлиники по месту жительства. При прохождении врачебно-консультативной комиссии,
обследуемого должны осмотреть следующие врачи:

• терапевт
• окулист
• хирург
• отоларинголог
• невропатолог
• эндокринолог

Помимо прохождения этих врачей, необходимо сделать снимок флюорографии и сдать другие общие анализы, необходимые для составления справки по форме 086/У . После
сдачи анализов и прохождения всех врачей, справка 086/У должна быть заверена печатью медицинского учреждения.

По результатам врачебно-консультативной комиссии, обследуемому может быть выдана медсправка как разрешающая данный вид деятельности либо справка 086 с некоторыми ограничениями, т.е. в случаи если
выявленные заболевания не мешают его профессиональной деятельности, то справку 086/У он получит, но с рекомендованными врачебными ограничениями.

Необходимо помнить! Медицинская справка формы 086/У действительна 6 месяцев от даты её выдачи, по истечению этого срока медицинский осмотр необходимо будет проходить снова.