Особенность психического развития недоношенного ребенка
М.Э. Бернадская «Институт коррекционной педагогики Российской академии образования», Москва
В последние годы в связи со значительными успехами в неонатологии ( в частности в таких ее областях, как реанимация новорожденных, усовершенствование и развитие новых методов выхаживания и т.п.) повысилась выживаемость недоношенных младенцев как с критически низкой массой тела при рождении, с одной стороны, так и с перинатальными поражениями, с другой.
Недоношенные дети составляют группу высокого риска возникновения у них в дальнейшем нарушений соматического, неврологического характера, что составляет базу для возникновения различного рода отклонений в психическом развитии. Данные, накопленные зарубежной статистикой, свидетельствуют о том, что среди недоношенных младенцев:
- в 16 % случаев был диагносцирован ДЦП; процент данного заболевания оказался достаточно стабильным и был принят в качестве показателя распространенности ДЦП у выживших недоношенных младенцев;
- в 20 % случаев была диагносцирована умственная отсталость; в 21% случаев уровень интеллектуального развития был ниже нормы (в США эту категорию детей называют «лица с пограничными интеллектуальными способностями»); в 10% случаев наблюдалась слепота или глухота;
- в 1/3 случаев встречалось сочетание инвалидизирующих нарушений (например, ДЦП и умственной отсталости);
- в 50 % случаев в возрасте 6-8 лет интеллектуальное развитие детей соответствовало норме (по данным Т. Монтгомери, 1996).
Отечественные и зарубежные авторы отмечают, что на раннее психическое развитие недоношенных младенцев значительное влияние оказывают следующие биологические факторы: гистационный возраст, морфофункциональная незрелость, масса тела при рождении, неврологические нарушения (Е.П. Бомбардирова, 1979; V. Krall et al., 1980; S. Grigoroiu, 1981; S. Goldberg et al., 1986; J. Watt, 1986; D. Sobotkova et al., 1994; А.Э. Лицев, 1995; Ю.А. Разенкова, 1997).
Целью настоящей работы было изучение особенностей раннего психического развития недоношенных младенцев, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение ЦНС.
Для этого использовались Шкалы интеллектуального и моторного развития детей раннего возраста теста Н.Бэйли (1993). Этот тест был выбран на основании того, что, во-первых, он хорошо стандартизован и, во-вторых, он позволяет сравнивать полученное ребенком значение стандартных баллов как с его же собственными, но полученными в другом возрасте, так и со значениями, полученными группой сверстников.
Испытуемыми были 24 недоношенных младенца с критической массой тела от 900 до 1500 гр. Гистационный возраст этих младенцев варьировал в пределах от 25 до 36 недель (средний гистационный возраст = 29,7 недель). Хронологический возраст этих детей колебался в пределах от 2 месяцев 13 дней до 13 месяцев 6 дней (средний хронологический возраст = 20 недель). Мальчики составили 42% (n = 10), девочки — 58% (n = 14). Все дети имели в анамнезе диагноз перинатальной энцефалопатии разной степени тяжести.
После выписки из больницы за детьми осуществлялось катамнестическое наблюдение. Обследование детей проводилось на амбулаторном приеме совместно с врачами неонатологом и невропатологом.
Результаты
Результаты выполнения детьми теста сравнивались с нормативными значениями, соответствующими их хронологическому возрасту, с одной стороны, и скорректированному возрасту, с другой. Скорректированный возраст представляет собой разницу между хронологическим возрастом ребенка и сроком (количество недель), на который ребенок недоношен. Например, хронологический возраст ребенка на момент обследования составляет 5 мес. 6 дн., гистационный возраст ребенка составляет 27 нед. Срок недоношенности равен 40 нед. (средняя продолжительность беременности) минус 27 нед. = 13 нед. (3 мес. 1нед.). Скорректированный возраст будет равен в данном случае 5 мес. 6 дн. — 3 мес. 7 дн. = 1 мес. 29дн. В целом по группе средние значения индекса интеллектуального развития (М = 59,6) и индекса моторного развития (М = 61,7), подсчитанные для хронологического возраста детей были ниже среднего значения нормы приблизительно на 2 23 стандартного отклонения (SD = 15). Эти значения соответствуют показателям значительной задержки развития.
Подсчитанные для скорректированного возраста детей среднее значение индекса интеллектуального развития (М = 89) ниже среднего значения для нормы приблизительно на 23 стандартного отклонения; а среднее значение индекса моторного развития (М = 93) ниже среднего значения для нормы на 13 стандартного отклонения. Оба эти значения находятся в границах нормы. (см. Гистограмму 1).
Гистограмма 1. Среднее значение интеллектуального и моторного развития по группе в целом
Анализ индивидуальных данных, полученных для хронологического возраста показывает, что интеллектуальное развитие только 8.9% детей соответствует норме, основная часть детей — 80% попадает в группу значительной задержки и 11% детей — в группу средней задержки. Аналогичное распределение детей по группам развития наблюдается и в моторном развитии: 10.2% — соответствует норме, 82% — значительной задержке и 7.8% — средней задержке. То есть, мы видим, что основная масса детей попадает в группу значительной задержки.
Противоположная картина наблюдается для данных, полученных для скорректированного возраста, однако и там, несмотря на то, что средние по группе в целом значения индексов интеллектуального и моторного развития, попадают в границы нормы, детальный анализ индивидуальных данных показывает, что интеллектуальное развитие 68.9% детей соответствует норме, 17.8% детей попадают в группу средней задержки, 2.2% — в группу значительной задержки, а 11.1% — в группу опережающего развития. Моторное развитие соответствует норме у 82% детей; в группу средней задержки попадает 7.7% детей, в группу значительной задержки — 2.6%, а 7.7% — в группу опережающего развития.
Лонгитюдное исследование показало, что с возрастом происходит изменение процентного соотношения детей по группам развития. Так, например, результаты, полученные для скорректированного возраста, показывают, что интеллектуальное развитие детей на первом обследовании соответствует возрасту у 47.8%, отстает у 39.1%, опережает — у 13.1%; на втором обследовании: соответствует — у 46.2% и отстает — у 53%; на третьем обследовании: соответствует — у 12.5%, отстает — у 37.5% и опережает — у 50% детей.
Таким образом, мы видим, что интеллектуальное развитие недоношенных младенцев на первом году жизни носит неравномерный характер. Один и тот же ребенок в разные возрастные периоды может попадать в разные группы развития. Сходные данные получены и относительно моторного развития. Так на первом обследовании в группу нормы для скорректированного возраста попадает 40% детей, отстает от своего возраста — 25%, опережает — 25%. На втором обследовании — уже 70% детей соответствует возрасту, 10% — отстает и 20% опережает свой скорректированный возраст. На третьем обследовании — 37.5% соответствует возрасту, 37.5% — отстает и 25% — опережает свой скорректированный возраст. Неравномерность как интеллектуального, так и моторного развития исследуемой категории детей хорошо видна на Гистограмме 2.
Гистограмма 2. Средние значения интеллектуального и моторного развития детей по группе в целом
Наиболее выраженное снижение уровня интеллектуального и моторного развития детей наблюдается в возрасте 3-4 мес. и 6-7 мес., что согласуется с данными, полученными в исследовании Ю.А.Разенковой, в котором автор на основании замедления темпа НПР детей выделяет данные возрастные периоды в качестве критических для детей групп повышенного риска. Анализ индивидуальных данных показывает, что другой характерной особенностью психического развития данной группы детей является асинхрония моторного и интеллектуального развития, которая наблюдается у 65% детей.
Проведенный анализ влияния тяжести перинатальной энцефалопатии (ПЭП) на интеллектуальное и моторное развитие недоношенных детей первого года жизни не выявил значимых различий между детьми с легкой, средней и тяжелой степенью выраженности ПЭП (индексы моторного развития составляют 100.75; 97.7; 96,18 , а индексы интеллектуального развития — 95.1; 96,3; 88,9 соответственно). Все эти значения находятся в границах нормы для скорректированного возраста детей (см. Гистограмму 3).
Гистограмма 3. Влияние тяжести ПЭП на интеллектуальное и моторное развитие недоношенных детей первого года жизни
Выводы
- Таким образом, мы видим, что при оценке психического развития недоношенных детей необходимо учитывать степень их недоношенности. Показатели моторного и интеллектуального развития этих детей, как правило, отстают от таковых доношенных детей и от их хронологического возраста примерно на срок недоношенности.
- Благоприятным прогностическим признаком для интеллектуального и моторного развития недоношенных младенцев, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение ЦНС, может служить схождение значений, которые они получают для хронологического и скорректированного возраста.
- Характерными особенностями психического развития исследуемой категории недоношенных детей являются неравномерность и асинхрония интеллектуального и моторного развития на первом году жизни.
- Степень тяжести перинатальной энцефалопатии однозначно не определяет прогноз психического развития недоношенного ребенка на первом году жизни, хотя можно говорить о том, что в случае тяжелой степени ПЭП большее влияние будет оказано на интеллектуальное развитие ребенка.
Печать
Библиография
Будет напечатана текущая страница статьи
Распечатать фрагмент
Бернадская М.Э., Грачёва Л.В., Фролова М.И. Особенности раннего психического развития недоношенных детей, имеющих критически низкую массу тела при рождении и перинатальное поражение ЦНС // Альманах Института коррекционной педагогики. 2000. Альманах №2 URL: https://alldef.ru/ru/articles/almanah-2/osobennosti-rannego-psihicheskogo-razvitija-nedonoshennyh
(Дата обращения: 18.02.2020)
- Монтгомери, Т. Катамнестическое наблюдение за новорожденными высокого риска с оценкой их неврологического статуса // Педиатрия. – 1995. — № 1. — С. 73-76.
- Петрухин, А.С. Перинатальная патология // Педиатрия. – 1997. — № 5. – С. 36-41.
- Солобоева Ю.С., Чередниченко Л.М, Пермякова Г.Я. Актуальные проблемы перинатологии. — Екатеринбург, 1996. — С. 221-223.
- Шабалов, И.П. Неонатология. — Т.2. — М., 1997.
Источник
Физическое
развитие
Для недоношенных
детей характерны более высокие темпы
нарастания массы тела по. сравнению с
доношенными. Они удваивают массу тела
к 2-3,5 мес, утраивают — к 4-6 мес, а к году
их масса увеличивается в 4-7 раз. Прибавка
массы тела на 1-м месяце составляет у
здоровых детей III-IV степени недоношенности
300 г, I-IIстепени недоношенности — 400 г, в
последующие месяцы (со 2-го по 10-й)
ежемесячно дети прибавляют 600 и 700 г
соответственно и за 11-12-е месяцы жизни
— ежемесячно 400-500 г.
Темпы увеличения
роста у недоношенных детей более высокие
в первые месяцы жизни, когда они ежемесячно
прибавляют в росте 3,5-5 см. В последующие
месяцы ежемесячное увеличение роста у
недоношенных детей приближается к
таковому у доношенных. За первый год
жизни увеличение длины тела у
недоношенных детей составляет 26-30 см.
Окружность головы
при рождении у недоношенных в среднем
больше окружности груди на 3-4 см. К 3-5
мес размеры окружностей головы и груди
сравниваются, в дальнейшем окружность
груди превышает окружность головы.
Для быстрой
ориентации в вопросах физического
развития недоношенного ребенка можно
воспользоваться следующим правилом:
если ребенок недоношен на 1 мес его
масса и рост приближаются к таковым
доношенных сверстников в 1-1,5 года, если
недоношен на 2 мес — к 2-2,5 годам, если на
3 мес — к 3-4 годам.
В дальнейшем период
«первого вытягивания» и «второго
вытягивания» у недоношенных детей
наступает на 1-2 года позднее, чем у
доношенных. Поэтому у недоношенных
детей в возрасте 5-6 лет и 11-14 лет имеется
отставание в росте и особенно в массе
по сравнению с доношенными детьми.
Следует подчеркнуть,
что на физическое развитие недоношенных
детей оказывают отрицательное влияние
неблагоприятные условия внутриутробного
существования, родов и заболевания в
постнатальном периоде. Несмотря на то,
что недоношенный ребенок, особенно на
первом году, по массе и росту отстает
от доношенного, диагноз «гипотрофия»
ему может быть поставлен лишь в том
случае, если его физическое развитие
задерживается по сравнению с таковым
у здорового недоношенного ребенка
аналогичной степени недоношенности.
Нервно-психическое
развитие
Психомоторное
развитие недоношенных детей идет с
некоторым отставанием по сравнению
с доношенными детьми. У них на 1,5-2 мес
позже появляются зрительное и слуховое
сосредоточение, движения удерживания
головы в горизонтальном и вертикальном
положении, гуление, улыбка в ответ на
эмоциональное общение, узнавание
окружающих, смех, поворачивание со спины
на живот и обратно, целенаправленные
движения рук, опорная реакция ног,
сидение, стояние, ходьба. Они позже
начинают говорить (на 1-4 мес).
Установлено, что
неблагоприятные условия внутриутробного
существования, длительная гипоксия
плода, несвоевременная коррекция
метаболических и гемодинамических
нарушений после рождения, длительные
гипогликемические состояния,
постгипоксическая или посттравматическая
энцефалопатия отрицательно сказываются
на психомоторном развитии недоношенною
ребенка. У таких детей нередко
наблюдаются психоневрологические
нарушения в виде невропатических и
психопатических черт личности. Они
эмоциональны, нередко суетливы, возбудимы,
обидчивы. Им присущи чувство неуверенности,
слабость безусловнорефлекторных,
особенно самозащитных и оборонительных,
реакций, общая моторная неловкость.
Нередко наблюдается церебральная
спастическая параплегия, возможны
гемипарезы, олигофрения. Чаще это
легкая степень дебильности, что
проявляется в длительной неспособности
обучиться чтению, письму, счету.
Следует отметить,
что большинство недоношенных детей
развиваются вполне нормально и становятся
полноценными членами общества. Известно,
например, что Дарвин, Ньютон, Вольтер,
Гюго родились недоношенными.
Источник
Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных появляются в более поздние сроки, чем у доношенных. Недоношенные позже начинают сосредотачиваться на зрительные и слуховые раздражители, позже удерживают голову, позже начинают гулить, улыбаться, узнавать окружающие лица, смеяться, переворачиваться, сидеть, стоять, ходить, целенаправленно двигать руками, говорить. Отставание в психомоторном развитии зависит от степени недоношенности: при II степени — на 1-1,5 мес, при III—IV степени — на 3-4 мес К концу первого года жизни большинство детей с I степенью недоношенности догоняют своих сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоко недоношенные У длительно болеющих детей при отсутствии необходимого ухода отставание в нервно-психическом развитии более выражено (табл. 3-3 и 3-4)
НАБЛЮДЕНИЕ ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ НА УЧАСТКЕ
Первое посещение недоношенного участковым педиатром (совместно с заведующим отделением) проводят в первый день поступления на ребенка участок, а повторный осмотр — на следующий день. На первом месяце педиатр посещает ребенка 1-2 раза в неделю, в возрасте от 1 до 6 мес — 1 раз в 2 нед, а в возрасте 6-12 мес — 1раз в месяц (по показаниям чаще). В первые 3-4 мес жизни, а также в период повышенной заболеваемости ОРВИ, врач осматривает ребенка только на дому.
В связи с более частым поражением ЦНС, опорно-двигательного аппарата, нарушениями зрения и слуха, недоношенные должны уже на первом месяце жизни осматриваться специалистами (невропатологом, хирургом, ортопедом, окулистом) в поликлинике и повторно (по их рекомендации) — на дому. При массе тела при рождении менее 1500 г, при патологическом течении беременности и родов повторный осмотр этими специалистами показан во 2-м полугодии и в возрасте 1 года. Дети с выявленной патологией должны наблюдаться у соответствующих специалистов до возможной реабилитации.
Недоношенные, перенесшие тяжелую форму гемолитической болезни, нуждаются на протяжении первых 3 месяцев в регулярном и более частом наблюдении невропатолога и отоларинголога В реабилитации принимают участие врачи-физиотерапевты, специалисты ЛФК.
Таблица 3-3. Основные показатели нервно-психического развития недоношенных в первые 6 мес
Возраст (Мес) недоношенные дети | Показатель | Возраст (мес) недоношенных детей, родившихся с массой тела (г) | |||
до 1S0O | 1501-1700 | 1701-2000 | 2001-2500 | ||
1 | Фиксирует взпят | 2-3 | 2-2,5 | 1-2 | 1-1,5 |
Первая ушбка | 2-4 | 2-3 | 2-2,5 | 1-2 | |
Попытка удержать голову, лежа на животе | 3-4 | 2,5-3 | 2-2,5 | 1-2 | |
2 | С тежение и прислу шивание | 4-5 | 3,5-4 | 5-3 | 2-2,5 |
Быстро отвечает у тыбкой | 4-6 | 3,5-4,5 | 3-4 | 2-3 | |
3 | Сосредоточение зрительное и стуховое | 5-6 | 5-5,5 | 4-4,5 | 3-4 |
Комплекс «оживление» | 5,5-6 | 5,5-6 | 4-4,5 | 3-4 | |
С тучайно наталкивается рукой на игрушку висянгую над грудью | 5-6 | 5 | 4 | 3-4 | |
Хорошо удерживав голову и сосредоточивай взгляд на взрослом, находясь на руках в вертикальном почожении | 6-6,5 | 5 | 4 | 3-4 | |
Есть упор ног | 5-6 | 5 | 4 | 3-4 | |
Начало гутения | 4-5 | 4^1,5 | 3-4 | 3 3,5 | |
4 | Находит невидимый источник звука | 6 | 6 | 5-5,5 | 4,5 |
I ромко смеется | 6 | 5-5,5 | S | 4,5 | |
Захватывает подвешенную игрушку | 6 | 6 | 6 | 4,5 | |
Гуэение | 6 | 6 | 5,5 | 4,5 | |
5 | Различает тон, обращенный к нему речи, оттичает чужих от близких | 6^ 7 | 6 | 6 | 5,5 |
Четко берет игрушку из рук взрос того | 6,5-7 | 6,5 | 6 | 5,5 | |
Переворачивается на живо) устойчиво стоит приподдержке | 7,5 | 7 | 65 | 6 | |
Подолгу гутиг | 7,5 | 7 | 6 | 5,5 | |
6 | Свободно берет игрушку из разных положений | 7,5-8 | 75 8 | 7 | 6-7 |
Переворачивается с живота на спину, подпотзает | 8-8,5 | 7,5-8 | 6,5-7 | 6-6,5 | |
Начало тенета | 8 | 7,5 | 7 | 6-7 | |
Fct с южки, снимает пищу губами | 7,5 | 7 | 6,5 | 6 |
Таблица 3-4. Основные показатели нервно-психического развития недоношенных в возрасте 6-12 мес (по методическим рекомендациям МЗ СССР, 1979)
Возраст (мес) недоношенные дети | Показатели | Возраст (мес) недоношенных детей, родившихся с массой тела (г) | |||
до 1500 | 1501 1700 | 1701-2000 | 2001-2500 | ||
7 | Хорошо потзаег | 10-11 | 10 | 9 | 8,5 |
Подолгу лепечет | 9,5 10 | 8,5-9 | 8-8,5 | 8 | |
На вопрос «Где9» находит предмет расположенный в одном и том же месте | 9 | 9 | 8 | 75 | |
8 | Долго занимается игрушками | 10 | 11 | 9 | 85 |
Сам садится и тожится встает держась за барьер перест)пает | 10-12 | 11 12 | 9-10 | 9 | |
Громко повторно переносит слоги | 10-12 | 12 | 10 | 9,5-10 | |
Выполняет «тадушки» «дай ручку», «до свидания» | 10-11 | 11,5 | 9-10 | 8-9 | |
Сам ее] хлеб, пьет из чашки, которую держит взрослый | 9,5 10 | 9,5 | 9 | 8 | |
9 | Действует с предметами по разному катает вынимает | 11,5 | 11 | 10,5 | 8-9,5 |
Ходит, слегка придерживаясь | 12,5-13 | 11-12 | 10-11 | 9-10 | |
Повторяет различные слоги за взрослыми | 12-12,5 | 12 | И | 10 | |
Знает свое имя на вопрос «Vie>» находит предмет в разных местах | 12 | 11,5 | 10-11 | 9 10 | |
Появзяется навык опрятности | 9,5-10 | 9,5 | 9 | 9 | |
10 | Открывает, вкладывает итрушку | 125 | 12 | 11,5 | 11 |
Взезает на невысокую поверхность и стезает с нее | 13-14 | 12-13 | 11-12 | 10-11 | |
По просьбе «дай» подает знакомые предметы | 13-14 | 12-13 | 11,5-12 | 10-11 | |
11 | Накладывает кубики, снимает котъцо с пирамиды с большим отверстием | 13,5 | 12 5 | 12 | И |
Сачосюяте ]ьно стоит | 12-13 | 11,5-12 | И 11,5 | 11,5 | |
Употребтает первые слова обозначения ав-ав, кис кис | 14-14,5 | 13 | 11-12 | 11-12 | |
12 | Самостоятетьно хотит | 14-15 | 13-14 | 12-13 | 12-13 |
Запас слов окою 10 | 15 16 | 14-15 | 12 13 | 12-13 | |
По просьбе выпотняет действие покачай лялю, где глазки и прочее | 13 14 | 12-13 | 12-13 | 12-13 |
Источник