Оценка физического развития недоношенного ребенка по центильным таблицам
Оценка физического развития недоношенного ребенка
Физическое развитие (ФР) — совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процесс его роста и созревания. Эксперты ВОЗ определяют показатели ФР как один из основополагающих критериев в комплексной оценке состояния здоровья ребенка. Многочисленные современные исследования показывают, что долговременное когнитивное развитие ребенка находится в прямой зависимости от темпов роста в раннем неонатальном периоде и после выписки из перинатального центра.
Параметры ФР представляют различную клинико-диагностическую ценность.
Длина тела характеризует процессы роста детского организма, масса свидетельствует о развитии костно-мышечного аппарата, подкожно-жировой клетчатки, внутренних органов.
Увеличение окружности головы в первые месяцы жизни, отражающее активный рост головного мозга, имеет важное прогностическое значение для дальнейшего умственного развития дошкольного и подросткового возраста. Если ребенок не растет скелетно, не прибавляет в массе соответственно заложенной генетической программе развития, то в этот период нет прибавки и массы головного мозга, как и любого другого органа. Задержка в развитии может оказаться в дальнейшем нереабилитируемой по интеллекту.
ФР недоношенных детей необходимо оценивать только по скорригированному возрасту, что особенно важно для детей, рожденных с массой тела менее 1500 грамм.
Для детей, рожденных в 32-33 недели или позже, коррекция гестационного возраста может завершаться в возрасте 1 года. Корригированный возраст у недоношенных детей должен рассчитываться в первые два года жизни.
Для оценки ФР недоношенных детей целесообразно использовать диаграммы, позволяющие оценивать основные антропометрические параметры (массу, длину тела, окружность головы). Для недоношенных новорожденных до 50 недели постконцептуального возраста целесообразно пользоваться диаграммой Фентона (рис. 1 и 2). Антропометрические показатели считаются соответствующими гестационному возрасту, если они находятся на данной диаграмме между 10 и 90 перцентилем.
Рис. 1. Центильные кривые параметров развития девочек в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013).
Кривые Фентона включают в себя 3, 10, 50, 90 и 97-й перцентиль веса, роста, окружности головы, которые нанесены на сетку. В зоне от 10-го до 90-го перцентиля располагаются средние показатели ФР, свойственные 80% недоношенных детей. В зонах от 10-го до 3-го и от 90-го до 97-го перцентиля находятся величины, свидетельствующие об уровне развития ниже или выше среднего, свойственные только 7% условно здоровых недоношенных. Величины, находящиеся ниже 3-го и выше 97-го перцентиля, — это области очень низких и очень высоких показателей, которые встречаются у здоровых недоношенных не чаще, чем в 3% случаев.
В более старшем возрасте (после 50 недели постконцептуального возраста) рекомендуется переходит на дифференцированные диаграммы, позволяющие проводить оценку физического развития до достижения ребенком скорригированного возраста 36-38 месяцев.
У детей с ОНМТ и ЭНМТ прибавка массы тела происходит более интенсивно; их масса к 2-2,5 мес. удваивается, к 3-3,5 мес. утраивается, а к 1 году масса тела у этих детей увеличивается в 6-8 раз.
Рис. 2. Центильные кривые параметров развития мальчиков в зависимости от гестационного возраста (Fenton T.R., 2013)
За первый год жизни рост недоношенных детей увеличивается в среднем на 26-35 см и к году составляет 70-75 см. Наиболее интенсивно на первом году жизни увеличивается рост глубоконедоношенных детей (на 30-32 см).
До окончания коррекции возраста при формулировании заключения о ФР в индивидуальной истории развития недоношенного ребенка используют следующие выражения: «Физическое развитие соответствует сроку гестации» или «Физическое развитие не соответствует сроку гестации» с указанием превышения иди дефицита какого-либо параметра (массы, роста, окружностей головы и груди).
Нередко, дети с ЭНМТ плохо растут в раннем детстве, и часто эта проблема сохраняется в дальнейшем. К 5 годам дефицит массы могут иметь 30%, а роста – 50% детей, родившихся до 30 недели гестации. Периоды «вытягивания» в данной группе детей начинаются на 1-2 года позднее. У детей, родившихся с массой тела менее 800г., к 3 годам длина тела и окружность головы ниже 5-го перцентиля, а масса тела – около 10-го перцентиля. Наиболее часто нарушения роста (задержка темпов роста) выявляются у детей с кардиореспираторными проблемами, патологией ЦНС (нарушение глотания), анемией и другими хроническими заболеваниями.
Уменьшение размеров окружности головы (менее третьего перцентиля) часто ассоциируется с нарушением когнитивной функции в школьном возрасте (по сравнению с детьми, имевшими нормальный рост головы в первые два года жизни, дети с замедленным увеличением окружности головы имели индекс ментального развития значительно ниже).
Прирост окружности головы (ОГ) и груди (ОГр) у недоношенных по месяцам в первый год жизни:
Месяц жизни | Прирост окружности головы (см/мес.) | Прирост окружности груди (см/мес.) |
1 | 4 | 1,5 — 2 |
2 | 3 | 1,5 — 2 |
3 | 2,5 | 1,5 — 2 |
3-6 | 1,5 | 1,5 — 2 |
6-9 | 1 | 1,5 — 2 |
9-12 | 0,5 | 1,5 — 2 |
Начало прорезывания первых зубов у недоношенных детей:
- с массой тела при рождении 800-1200 г – в 8-12 месяцев;
- с массой тела при рождении 1000-1500 г – в 10-11 месяцев;
- с массой тела при рождении 1501-2000 г – в 7-9 месяцев;
- с массой тела при рождении 2001-2500 г – в 6-7 месяцев.
Необходимо подчеркнуть, что, учитывая даже самые пессимистические прогнозы некоторых исследований, при благоприятном медико-социальном окружении ребенка показатели ФР у недоношенных детей к 17 годам почти всегда достигают нормы.
С возрастом у преждевременно родившихся детей наблюдается уменьшение зависимости физических показателей от воздействия биологических факторов.
Шевчук Л.П, врач-неонатолог педиатрического отделения недоношенных детей РНПЦ «Мать и дитя»
https://www.7gy.ru/rebenok/normy/
Центильные таблицы физического развития мальчиков
Приведя своего сына на прием к педиатру, который взвесит его и измерит рост, обхват груди и головы, вы слышите оценку этим показателям: на четверку, или на другую цифру от одного до восьми. Что это за баллы? Это центильный коридор, в котором находятся по таблице показатели вашего мальчика. Центильные таблицы приведены ниже.
Дентальные таблицы для оценки физического развития ребенка представляют своеобразную «математическую фотографию» распределения большого количества детей по возрастающим показателям роста, массы, окружности груди и головы. Практическое использование этих таблиц исключительно просто и удобно, сочетается с хорошим логическим пониманием результатов оценки.
Колонки центильных таблиц показывают количественные границы признака у определенной доли (процента, центиля) детей данного возраста и пола. При этом за средние или строго нормальные величины принимают значения, свойственные половине здоровых детей данного пола и возраста, что соответствует интервалу 25-50-75 %. В наших таблицах этот интервал тонирован. Интервалы, которые находятся рядом со средними показателями, оцениваются как ниже и выше среднего (соответственно 10-25 % и 75-90 %). Эти показатели родителям также можно расценивать как нормальные. Если же показатель попадает в зону 3-10 или 90-97 %, следует насторожиться и указать на это врачу. Это — зона внимания, требующая дополнительных консультаций и обследования. Если же показатель ребенка выходит за значения 3 или 97 %, весьма вероятно, что у ребенка есть какая-то патология, отразившаяся на показателях его физического развития.
Понять, что такое дентальная шкала, например роста, можно на следующем примере. Представьте себе 100 ребятишек одного возраста и пола, выстроившихся в шеренгу по росту от самого маленького до самого высокого. Рост первых трех детей оценивается как очень низкий, от 3-го до 10-го — низкий, 10-25-го — ниже среднего, 25-75-го — средний, 75-90-го — выше среднего, 90-97 — высокий и последних трех ребят — очень высокий.
Показатель роста, массы и т. д. конкретного ребенка может быть помещен в свой «коридор» центильной шкалы соответствующей таблицы. В зависимости от того, в какие «коридоры» попали антропометрические данные ребенка, формулируется оценочное суждение и принимается соответствующее тактическое врачебное решение.
По такому же принципу производится оценка соответствия массы тела длине-росту ребенка, при этом распределение строится с использованием показателей веса детей с одинаковым ростом.
Пример оценки физического развития новорожденного мальчика
Рост-длина — 50 см, соответствует «средним» показателям. Масса — 3800 г, соответствует оценке «выше среднего». Окружность груди — 37 см, соответствует оценке «широкая». Окружность головы — 36см, соответствует «средним» величинам. Соответствие массы длине тела ребенка — умеренный избыток массы относительно длины, «выше среднего».
Центильные таблицы физического развития девочки
Приведя свою малышку на прием к педиатру, который взвесит ее и измерит рост, обхват груди и головы, вы слышите оценку этим показателям: на четверку, или на другую цифру от одного до восьми. Что это за баллы? Это центильный коридор, в котором находятся по таблице показатели вашей девочки.
По таблицам вы можете узнать, соответствует ли норме рост и вес вашего ребенка в данном возрасте (от рождения до 17 лет). Центильные таблицы приведены ниже.
Дентальные таблицы для оценки физического развития ребенка представляют своеобразную «математическую фотографию» распределения большого количества детей по возрастающим показателям роста, массы, окружности груди и головы. Практическое использование этих таблиц исключительно просто и удобно, сочетается с хорошим логическим пониманием результатов оценки.
Колонки центильных таблиц показывают количественные границы признака у определенной доли (процента, центиля) детей данного возраста и пола. При этом за средние или строго нормальные величины принимают значения, свойственные половине здоровых детей данного пола и возраста, что соответствует интервалу 25-50-75 %. В наших таблицах этот интервал тонирован. Интервалы, которые находятся рядом со средними показателями, оцениваются как ниже и выше среднего (соответственно 10-25 % и 75-90 %). Эти показатели родителям также можно расценивать как нормальные. Если же показатель попадает в зону 3-10 или 90-97 %, следует насторожиться и указать на это врачу. Это — зона внимания, требующая дополнительных консультаций и обследования. Если же показатель ребенка выходит за значения 3 или 97 %, весьма вероятно, что у ребенка есть какая-то патология, отразившаяся на показателях его физического развития.
распределение детей по окружности головы
Понять, что такое дентальная шкала, например роста, можно на следующем примере. Представьте себе 100 ребятишек одного возраста и пола, выстроившихся в шеренгу по росту от самого маленького до самого высокого. Рост первых трех детей оценивается как очень низкий, от 3-го до 10-го — низкий, 10-25-го — ниже среднего, 25-75-го — средний, 75-90-го — выше среднего, 90-97 — высокий и последних трех ребят — очень высокий.
Показатель роста, массы и т. д. конкретного ребенка может быть помещен в свой «коридор» центильной шкалы соответствующей таблицы. В зависимости от того, в какие «коридоры» попали антропометрические данные ребенка, формулируется оценочное суждение и принимается соответствующее тактическое врачебное решение.
По такому же принципу производится оценка соответствия массы тела длине-росту ребенка, при этом распределение строится с использованием показателей веса детей с одинаковым ростом.
Недоношенным
называют ребенка, родившегося до
окончания полных 37 нед (260 дней)
беременности. В зависимости от массы
тела при рождении всех детей делят на
детей с низкой (менее 2500 г), с очень низкой
(менее 1500 г) и экстремально низкой массой
тела (менее 1000 г).
Для оценки
физического развития недоношенного
новорожденного используют оценочные
таблицы сигмального (табл. 7) и перцентильного
типа (рис.2). В настоящее время отдается
предпочтение перцентильным таблицам.
При построении
этих таблиц по вертикали откладываются
показатели массы тела, длины, окружности
головы, груди ребенка, по горизонтали
– его гестационный возраст. Если точка
пересечения этих линий располагается
между кривыми Р 25 – Р 50 – Р 75, то показатель
соответствует средней норме для данного
гестационного возраста, если от Р 10 до
Р 25 и от Р 75 и Р 90, то показатель ниже и
выше средней нормы. Величины ниже Р 10 и
выше Р 90 рассматриваются как низкие и
высокие.
Таблица
7
Основные параметры физического развития при рождении в зависимости от гестационного возраста (м±σ) (Дементьева г.М., Короткая е.В., 1981)
Срок | Масса | Длина | Окружность | Окружность | Массо-ростовой |
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 | 1124±183 1381±172 1531±177 1696±212 1827±267 2018±241 2235±263 2324±206 2572±235 2771±418 3145±441 3403±415 3546±457 | 35,9±1,8 37,9±2,0 38,9±1,7 40,4±1,6 41,3±1,9 42,7±1,8 43,6±1,7 44,4±1,5 45,3±1,7 47,6±2,3 49,6±2,0 50,8±1,6 51,7±2,1 | 26,6±1,9 28,0±1,5 28,9±1,2 29,5±1,5 30,2±1,6 30,6±1,2 31,3±1,3 31,9±1,3 32,3±1,4 33,7±1,5 34,7±1,2 35,5±0,9 35,7±1,3 | 23,9±1,9 25,7±1,7 26,4±1,4 26,7±1,6 27,9±1,9 28,4±1,7 28,9±1,7 29,6±1,6 30,1±1,9 31,7±1,7 33,1±1,6 34,3±1,2 35,0±1,7 | 31,2±3,9 36,3±3,3 39,4±3,7 41,9±4,3 44,1±5,3 46,4±4,6 49,9±4,9 51,7±4,6 53,6±4,9 57,9±6,6 63,6±6,9 66,9±6,6 68,8±7,5 |
Гестационный
возраст, нед
Гестационный
возраст, нед
Гестационный
возраст, нед
Гестационный
возраст, нед
Рис. 2. Оценочная
(перцентильная) таблица физического
развития
новорожденных с
учетом гестационного возраста (Дементьева
Г.М., 2000)
Оценка постнатального
физического развития недоношенного
ребенка также проводится по таблицам.
При это рассчитывается постконцептуальный
возраст ребенка, который определяется
путем суммирования срока гестации и
возраста после рождения, и оцениваются
параметры развития в соответствии с
постконцептуальным гестационным
возрастом ребенка. Например, 8 – недельный
ребенок (2 мес.), родившийся на 27 – неделе
гестации, трактуется как ребенок с
постконцептуальным возрастом 35 нед., и
его параметры физического развития
сравниваются с показателями данного
гестационного возраста.
По соотношению
массы тела и гестационного возраста
все новорожденные делятся на 3 группы:
большие
к сроку беременности (выше 90-го перцентиля)соответствующие
сроку беременности;малые
к сроку беременности (ниже 10-го
перцентиля).
Для обозначения
3 группы детей используется термин
«задержка внутриутробного развития»
(ЗВУР). Выделяют 3 варианта ЗВУР:
гипопластический (пропорциально
маленький ребенок), гипотрофический
(или пренатальная, внутриутробная
гипотрофия) и диспластический (отчетливые
диспропорции и проявление наследственной
патологии, либо множественные стигмы
дизэмбриогенеза, тяжелые неврологические
и обменные нарушения). При диагностике
внутриутробной гипотрофии определяют
степень её тяжести (табл. 8).
Таблица 8
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
18.03.201613.49 Mб2225запруднов григорьев детские болезни.pdf
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Физическое состояние недоношенных новорожденных зависит от гестационного возраста.
Классификация степени недоношенности
| Критерии классификации | Степень недоношенности | |||
| I | II | III | IV | |
| Гестационный возраст (недели) | 37-35 | 34-32 | 31-29 | Менее 29 |
| Масса тела (г) | 2500-2001 | 2000-1501 | 1500-1001 | Менее 1000 |
Нормативные данные физического состояния недоношенных новорожденных
в зависимости от гестационного возраста (Г.М.Дементьева, Е.В.Короткая, 1980 г.)
| Гестационный возраст (нед.) | Масса тела (г) | Длина тела (см) | Окружность головы (см) | Окружность грудной клетки (см) | МРК |
| 28 | 1124±183 | 35,9±1,8 | 26,6±1,9 | 23,9±1,9 | 31,2±3,9 |
| 29 | 1381±172 | 37,9±2,0 | 28,0±1,5 | 25,7±1,7 | 36,3±3,3 |
| 30 | 1531±177 | 38,9±1,7 | 28,9±1,2 | 26,4±1,4 | 39,4±3,7 |
| 31 | 1695±221 | 40,4±1,6 | 29,5±1,5 | 26,7±1,6 | 41,9±4,3 |
| 32 | 1827±267 | 41,3±1,9 | 30,2±1,6 | 27,9±1,9 | 44,1±5,3 |
| 33 | 2018±241 | 42,7±1,8 | 30,6±1,2 | 28,1 ± 1,7 | 46,4±4,6 |
| 34 | 2235±263 | 43,6±1,7 | 31,3±1,3 | 28,9±1,7 | 49,9±4,9 |
| 35 | 2324±206 | 44,4±1,5 | 31,9±1,3 | 29,6±1,6 29,6±1,6 | 51,7±4,6 |
| 36 | 2572±235 | 45,3±1,7 | 32,3±1,4 | 30,1±1,9 | 53,6±4,9 |
| 37 | 2771±418 | 47,6±2,3 | 33,7±1,5 | 31,7±1,7 | 57,9±6,6 |
| 38 | 3145±441 | 49,6±2,3 | 34,7±1,2 | 33,1±1,6 | 63,6±6,9 |
| 39 | 3403±415 | 50,8±1,6 | 35,5±0,9 | 34,3±1,2 | 66,9±6,6 |
| 40 | 3546±457 | 51,5±2,1 | 35,7±1,3 | 35,0±1,7 | 68,8±7,5 |
При развернутой оценке антропометрических данных может применяться
следующая схема (варианты заключений):
| Варианты заключений | Длина тела | Масса тела |
| Нормальное физическое развитие | 10-97 центиль | 10-90 центиль |
| Отклонения в физическом развитии: Повышенная масса тела при нормальном значении длины Высокая масса тела при нормальном значении длины Сниженная масса тела при нормальном значении длины Низкая масса тела при нормальном значении длины Снижение длины тела при нормальном значении массы Снижение длины тела при повышенной или высокой массе Снижение длины тела при пониженной или низкой массе Высокая длина тела Низкая длина тела | 10-97 центиль до 3 центиля | 90-97 центиль |
Примеры оценки физического развития по центильным таблицам:
| Мальчик, 5 лет. Рост 100 см – от 3 до 10 центиля, масса 24 кг – выше 97 центиля, окр.гр.кл.61 см – от 90 до 97 центиля Заключение: Отклонение в физическом развитии: сниженная длина тела при высокой массе тела | Девочка, 3 года. Рост 103 см – выше 97 центиля, масса тела 17 кг – от 90 до 97 центиля, окр.гр.кл. 57 см – от 90 до 97 центиля. Заключение: Отклонение в физическом развитии: высокая длина тела. | Мальчик, 7 лет. Рост 114 см – от 10 до 25 центиля, масса тела 18 кг – ниже 3 центиля, окр.гр.кл. 56 см – от 3 до 10 центиля. Заключение: Отклонение в физическом развитии: низкая масса тела при нормальных значениях длины. |
Вариабельность физического развития
1. Паратрофия — избыток массы у детей до 1 года более чем на 10% по сравнению с
нормативными предельно допустимыми показателями для данного роста (то есть показатель массы ребенка выходит за пределы 97 перцентиля по центильным таблицам распределения массы по отношению к длине тела):
1 степени — 10 — 20 %,
2 степени – 21- 30 %,
3 степени – 31% и более.
Ожирение — избыток массы у детей старше года по сравнению с
должной для данного роста:
1 степени — 10-24 %,
2 степени – 25-49 %,
3 степени – 50-99 %,
4 степени – 100% и более.
2. Гипотрофии – уменьшение фактической массы тела по сравнению с должной (предельно допустимой
для данного роста).Пренатальная (врожденная) гипотрофия – МРК менее 60. У доношенного новорожденного определяют массо-ростовой коэффициент при рождении (МРК) — масса в граммах делится на рост новорожденного в сантиметрах. В норме МРК=60-80.
-
Степени пренатальной гипотрофии:
I степень — МРК=59-56,
II степень — МРК=55-50,
III степень – МРК=49 и менее.
Постнатальная — дефицит фактической массы по сравнению с должной у детей после 1 месяца:
I степень – дефицит массы тела 11-20%,
II степень – дефицит массы тела 21-30%,
III степень – дефицит массы тела 31% и более.
Дефицит массы тела у детей старше 2 лет называется истощением.
3. Гипостатура – пропорциональный дефицит роста и массы тела у детей первого года жизни по сравнению со средними нормативными показателями для соответствующего возраста, при этом фактическая масса соответствует росту ребенка. Для детей старше года такое состояние называется алиментарным субнанизмом (зона ниже 3 центиля, но не более чем на 3 сигмальных отклонения от средних величин)( этом сигмальное отклонение признака превышает 3 ию со средней нормой для возраста, пола.оложению в одном из центильных коридо.
4. Нанизм – нарушение физического развития, выражающееся задержкой роста по сравнению со средней нормой для возраста и пола более чем на 3 сигмальных отклонения.
5. Гигантизм – показатель роста превышает пределы средних для данного возраста и пола значений роста более чем на + 3 сигмальных отклонения.
6. Субгигантизм – показатель роста, превышающий средние возрастные параметры на величину от 2 до 3 сигмальных отклонения.
ОЦЕНКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ
Выраженность развития вторичных половых признаков у мальчиков
(А. В. Мазурин, И. М. Воронцов, 1985)
| Признаки | Степени развития | Оценка в баллах |
| Оволосение подмышечных впадин | ||
| Отсутствие волос | Ах-0 | 0,0 |
| Единичные волосы | Ах-1 | 1,0 |
| Редкие волосы на центральном участке впадины | Ах-2 | 2,0 |
| Густые прямые волосы по всей впадине | Ах-3 | 3,0 |
| Густые вьющиеся волосы по всей впадине | Ах-4 | 4,0 |
| Оволосение лобка | ||
| Отсутствие оволосения | Р-0 | 0,0 |
| Единичные волосы | Р-1 | 1,1 |
| Редкие волосы у основания полового члена | Р-2 | 2,2 |
| Густые прямые волосы неравномерно по всей поверхности лобка без четких границ | Р-3 | 3,3 |
| Густые вьющиеся волосы по всей поверхности лобка в виде треугольника | Р-4 | 4,4 |
| Густые вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер, к пупку | Р-5 | 5,5 |
| Рост щитовидного хряща гортани | ||
| Отсутствие признаков роста | L-0 | 0,0 |
| Начинающееся выпячивание щитовидного хряща | L-1 | 0,6 |
| Отчетливое выпячивание (кадык) | L-2 | 1,2 |
| Изменение тембра голоса | ||
| Детский голос | V-0 | 0,0 |
| Мутация (ломка) голоса | V-1 | 0,7 |
| Мужской тембр голоса | V-2 | 1,4 |
| Оволосение лица | ||
| Отсутствие оволосения | F-0 | 0,0 |
| Начинающееся оволосение над верхней губой | F-1 | 1,6 |
| Жесткие волосы над верхней губой, появление волос на подбородке | F-2 | 3,2 |
| Распространенное оволосение над верхней губой, на подбородке, начало роста бакенбардов | F-3 | 4,8 |
| Слияние зон роста волос над губой и в области подбородка, выраженный рост бакенбардов | F-4 | 6,4 |
| Слияние всех зон оволосения лица | F-5 | 8,0 |