Можно ли умереть при внематочной беременности
В норме беременность наступает, когда оплодотворённая яйцеклетка прикрепляется к стенке матки внутри её полости — но бывает, что она фиксируется в другом месте. Тогда беременность называется внематочной, или эктопической; она может локализоваться в фаллопиевой трубе (узкой трубке, отходящей от матки), в яичнике, в шейке матки или, например, в месте шрама, оставшегося после кесарева сечения. Вместе с врачом разбираемся, как часто это случается, чем грозит и можно ли снизить риск.
ольга лукинская
Считается, что 1-2 % из всех случаев беременности возникают «не там, где надо»; в подавляющем большинстве из этих случаев — более 90 % — оплодотворённая яйцеклетка прикрепляется внутри маточной трубы. Остальные 10 % приходятся на шейку матки, мышечный слой матки, брюшную полость, яичник или шрам от кесарева сечения — последнее вообще считается фактором риска, потому что в 1 из 500 случаев беременности у женщин, перенёсших хотя бы одно кесарево сечение, плодное яйцо прикрепляется в области рубца. Риск эктопической беременности несколько повышен при ЭКО: если в общей популяции это
1-2 %, то среди тех, кто использовал вспомогательные репродуктивные технологии, уже 2-5 %. С 1972 по 1992 год внематочную беременность стали диагностировать в шесть раз чаще — это связывают и с улучшением методов обследований, и с развитием технологий вроде ЭКО, и с распространением курения и инфекций, передающихся половым путём.
Фаллопиевы трубы устроены так, что их стенки могут сокращаться, продвигая яйцеклетку или эмбрион в направлении матки; внутри орган покрыт специальными ресничками, движения которых тоже этому способствуют. Но бывают состояния, при которых эти функции нарушаются — в первую очередь это воспаление, вызванное инфекцией, действием гормонов или иммунными процессами. Пожалуй, самые очевидные опасности — это инфекции вроде хламидиоза и курение, при котором токсические вещества повреждают реснички маточных труб. Другие известные факторы риска — операции или травмы органов таза, ЭКО и использование внутриматочных контрацептивов. Риск эктопической беременности в области шейки матки и в мышечном слое возникает, если проводились какие-то вмешательства — например, кюретаж (выскабливание) с целью аборта или операции по лечению эндометриоза.
Возраст повышает вероятность эктопической беременности — среди женщин старше тридцати пяти лет она возникает чаще; почему так происходит, пока неизвестно. Конечно, устранить некоторые факторы невозможно или не нужно — речь не о призыве рожать раньше, не пользоваться контрацептивами или отказаться от технологий ЭКО, а лишь о том, что эта информация помогает врачам обращать больше внимания на возможные риски и объяснять, когда необходимо срочно обратиться за помощью. По данным одного исследования, почти у половины женщин с эктопической беременностью известных факторов риска найдено не было — похоже, есть более сложные механизмы, которые могут влиять на вероятность внематочной беременности.
Внематочная беременность — по-настоящему опасное для жизни состояние, при котором нужна экстренная помощь. Ещё в 1977 году авторы одного из исследований заключили, что 75 % смертей, связанных с эктопической беременностью, можно было бы предотвратить, устранив задержки в диагностике и лечении. Чаще всего растущее плодное яйцо приводит к разрыву фаллопиевой трубы, а это, в свою очередь, грозит тяжёлым кровотечением, исход которого может быть летальным. Пару сотен лет назад внематочная беременность в 90 % случаев приводила к смерти, сейчас в некоторых странах этот показатель снизился до нуля. По данным Минздрава, в 2014 году смертность от внематочной беременности в России составила 1 %, в 2015-м — 3,6 % от всех женщин с этим состоянием.
В долгосрочной перспективе внематочная беременность грозит проблемами с вынашиванием следующей: иногда маточную трубу, в которой она развивалась, удаляют — и тогда остаётся надеяться на хорошую проходимость оставшейся. Врач поясняет, что если вторая труба также непроходима, может быть проведён сальпинголизис — разделение спаек, но и в этом случае риск внематочной беременности в будущем возрастает. Кроме того, при прерывании внематочной беременности в брюшную полость попадает много крови, которая стимулирует спаечный процесс — в будущем у пациентки могут быть нарушения в работе кишечника и боль в животе.
Как объясняет врач-гинеколог Евгения Назимова, диагностировать внематочную беременность без осложнений можно только на очень раннем сроке — она может развиваться до четырёх-пяти недель, никак себя не проявляя. Обычно женщины обращаются в связи с беременностью позже — а во многих странах первое УЗИ вообще планируется на срок около двенадцати недель. Чаще всего, если беременность возникла в маточной трубе, она прерывается в сроке 6-8 недель — к этому моменту плодное яйцо достигает такого размера, при котором оно либо выталкивается в брюшную полость, либо приводит к разрыву трубы. В большинстве случаев за одну-две недели до этого появляются ноющие боли в области таза, могут появиться кровянистые или коричневые выделения. В таком случае, если вовремя обратиться к врачу и правильно поставить диагноз, может быть проведено медикаментозное лечение (хотя оно не всегда эффективно и требует тщательного наблюдения).
Такое лечение проходила Юлия: после положительного теста на беременность она ждала планового визита к врачу, но на сроке в семь недель началось кровотечение. «Самые страшные моменты — когда мне ещё ничего не объяснили, а по лицам врачей было понятно, что что-то не так» — рассказывает она. Ей назначили лечение метотрексатом — это препарат, который должен остановить развитие плодного яйца, прежде чем произойдёт разрыв окружающих тканей. Метод эффективен, но не всегда — части женщин всё же требуется операция. Его применяют, когда общее состояние пациентки стабильное, то есть осложнения ещё не наступили, и тогда с помощью этого лекарства их часто удаётся предотвратить. Врачи объяснили Юлии, что в ближайшие четыре дня ей нельзя будет оставаться одной даже на полчаса: метотрексат действует не всегда и в любой момент может потребоваться операция. Ей пришлось регулярно делать анализы на гормон ХГЧ, уровень которого за месяц вернулся к «небеременному». В итоге маточную трубу удалось сохранить, но в ней может остаться шрам, поэтому риск повторной внематочной беременности повышен до 10 %.
Чаще всего эктопическая беременность диагностируется уже при её прерывании — возникает картина, которую врачи называют «острый живот»: резкая боль в животе, слабость, липкий холодный пот, снижение артериального давления, тошнота и так далее. В этом случае нужна немедленная медицинская помощь. Это хирургическое лечение, в идеале — эндоскопическое, когда инструменты вводятся через небольшой разрез или прокол. Цель — убрать воспалённые и разрушенные ткани и спасти женщину с минимальными последствиями для здоровья.
«Эмоционально было тяжело, в том числе из-за отсутствия знаний. Раньше внематочная беременность представлялась чем-то редким, далёким и абстрактно страшным — хотя статистически это случается не так редко и, вероятно, произошло и с кем-то из моих знакомых. После диагноза я постоянно читала форумы на эту тему, следила за тем, как у анонимных пользовательниц менялся уровень ХГЧ. Самое тяжёлое — я не могла чувствовать грусть от потери беременности, потому что всё заслонял страх за своё здоровье. А когда раз в неделю мне сообщали хорошие новости о том, что лекарство подействовало, я возвращалась домой в слезах, потому что на несколько часов страх уходил и можно было чувствовать просто боль от потери» — рассказывает Юлия.
ВОЗ отмечает, что потеря ребёнка во время беременности остаётся запретной темой, с которой связано осуждение или чувство стыда, а многим пережившим её женщинам не оказывают ни надлежащей помощи, ни должного уважения. В России поддержкой родителей, переживших потерю маленького ребёнка или прерывание беременности, в том числе на раннем сроке, занимается благотворительный фонд «Свет в руках». На английском языке информацию о внематочной беременности можно найти, например, на сайте британского фонда, занимающегося исключительно этим вопросом.
Там же есть рекомендации для тех, кто столкнулся с эктопической беременностью: важно помнить, что это не ваша вина и что вы ничего не могли сделать, чтобы изменить ситуацию. Вы можете испытывать страх, грусть, гнев — и важно дать себе время пережить эти чувства. Не нужно винить себя или врачей — в этой ситуации спасти беременность невозможно. В некоторых случаях после прерывания беременности развивается посттравматический стресс или депрессия, и тогда важно вовремя обратиться к специалисту за помощью. Стоит обсудить ситуацию с партнёром и другими членами семьи, дав понять, какая поддержка вам нужна больше всего — возможно, из лучших побуждений вас попытаются отвлекать или веселить, когда вы просто хотите, чтобы вас выслушали.
ФОТОГРАФИИ: Mari Dein — stock.adobe.com
В условиях дефицита народонаселения России, смерть женщины детородного возраста по субъективным причинам – это, как минимум, усугубление существующей проблемы.
Наш случай заключается в том, что 16 апреля 2008 года гражданка Т. 1987 г.р. обратилась к врачу-гинекологу гарнизонного госпиталя Б. с жалобами на задержку менструации. 17.04.2008 г. гинекологом Б. гражданке Т. Был сделан миниаборт. После аборта Т. неоднократно обращалась к Б. с жалобами на боли в животе. По этому поводу врачом Б. ей было назначено лечение. 17 мая 2008 года ночью Т. скончалась в центральной районной больнице. Последующим патологоанатомическим исследованием установлено, что причиной смерти Т. явилась правосторонняя трубная беременность, осложненная самопроизвольным абортом по типу разрыва маточной трубы. Возникшее кровотечение, привело к развитию геморрагического шока и летальному исходу внематочной беременности. Детальный анализ случая в ходе ряда комиссионных судебно-медицинских экспертиз позволил конкретизировать хронологию событий:
— При обращении гражданки Т. 16.04.2008 г. к врачу-гинекологу Б., врачом были правильно установлены факт и срок беременности Т.
— Мини-аборт путем вакуум-аспирации полости матки как способ прерывания беременности Т., также имел формальные показания в этот период. Согласно регламентирующим документам, проведение мини-аборта путем вакуум-аспирации полости матки возможно до 20 дней задержки менструации. Это обусловлено тем, что при этом срок беременности ориентировочно соответствует 4-5 неделям, что делает возможные осложнения маловероятными. В данном сроке беременности еще не происходит изменения величины матки, изменяется только ее форма (становится округлой), а также происходит размягчение области перешейка (симптом Горвица-Гегара). Таким образом, устанавливается только факт беременности. В этом сроке беременности отсутствует один из важнейших симптомов прогрессирующей трубной беременности — несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности, и, наоборот, отсутствует важнейший симптомпрогрессирующей беременности – соответствие роста величины матки сроку беременности.
В связи с этим перед проведением мини-аборта, проведения теста на беременность и бимануального осмотра на гинекологическом кресле, как это было сделано врачом Б. при обследовании Т., недостаточно. Эти исследования подтверждают только факт беременности, но не ее локализацию. По этой причине проведение УЗИ исследования перед мини абортом обязательно для подтверждения факта локализации плодного яйца в полости матки (приказ № 50 Министерства Здравоохранения РФ от 10.02.03 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»). Гинекологом Б. это положение приказа №50 МЗ РФ было нарушено, так как УЗИ перед мини-абортом не производилось. Техника проведения мини-аборта Т. в госпитале соответствовала требованиям к данной манипуляции (Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи. М., 2006). Согласно указанным регламентирующим документам, через 7-10 дней после мини-аборта производится повторный осмотр женщины, включающий ультразвуковое исследование органов малого таза (приказ № 50-2003 г. МЗ РФ). Гинекологом Б. было повторно нарушено положение приказа №50 МЗ РФ, так как после мини-аборта УЗИ органов малого таза Т. не производилось. Гистологическое исследование абортивного материала проводится по показаниям (приказ МЗ РФ № 50-2003 г.). В данном случае, из объяснений гинеколога Б. следует, что она видела раздробленные ворсины хориона, что свидетельствует о том, что аспират был скудным, а с учетом того, что при визуальном исследовании не представляется возможным отличить раздробленные ворсины хориона от элементов эндометрия, означает, что были показания для гистологического исследования аспирата (приказ № 50-2003 г. МЗ РФ). Таким образом, гинекологом Б. и на этом этапе медицинской помощи нарушены положения приказа № 50 МЗ РФ.
При осмотре через 10 дней, после миниаборта, пациентка предъявляла жалобы на боли в правом боку, что характерно для клиники трубной беременности, так как выскабливание полости матки является провоцирующим фактором для ее прерывания (разрыв трубы или трубный аборт). Больная указывала врачу (согласно материалам дела) на то, что не исчезли сомнительные и вероятные признаки беременности (в частности нагрубание молочных желез). Этот факт, без сомнения, также свидетельствует в пользу прогрессирования беременности. Больная отмечала стойкий болевой синдром, стихающий после акта дефекации. Согласно данным медицинской литературы и практики, для прогрессирующей трубной беременности характерны боли в области придатков матки с иррадиацией в задний проход. При осмотре на гинекологическом кресле у Т. были отмечены пастозность и болевой синдром в области правых придатков матки. 05.05.08 Т. обращается повторно к врачу Б. с жалобой на интенсивные боли в области правых придатков матки.
Грубым дефектом медицинской помощи в этом периоде явилось и то, что при известном факте беременности и отсутствии УЗИ органов малого таза, врач не провел стандартное исключение трубной (прогрессирующей) беременности, а именно, тест на беременность и УЗИ органов малого таза. (Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи. М., 2006).
Диагноз о воспалении придатков матки у Т. в постабортном периоде не обоснован так как:
- — нет данных о воспалительной реакции анализа крови и мазка;
- — нет эффекта от антибактериальной и противовоспалительной терапии, проводимой в период с 05.05.08 по 17.05.08;
- — возникновение болевого синдрома на фоне профилактической антибактериальной терапии после мини-аборта (трихопол, доксициклин);
- — не проводится УЗИ скрининг.
Осложненное течение послеабортного периода у Т., при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение более 7 дней, требовало направления больной на стационарное обследование и лечение. В стационаре отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение 48-72 часов при наличии образования в придатках матки явилось бы показанием к проведению диагностической лапароскопии, что является 100% методом диагностики прогрессирующей трубной беременности, и способствует не только сохранению жизни женщины, но и ее генеративной функции. Тактика врача Б. и в этом случае противоречила установленным МЗ РФ правилам.
При условии нахождения женщины вне лечебного учреждения, как это имело место с Т., в случае разрыва маточной трубы и массивного внутрибрюшного кровотечения ситуация переходит в ранг ургентной и исход ее зависит только от фактора времени, за которое больная попадет на операционный стол. Чем больше время, тем больше величина внутрибрюшного кровотечения, и тем вероятнее смертельный исход, что и имело место в случае с Т. Диагностика разрыва маточной трубы с массивным внутрибрюшным кровотечением не представляет трудностей и требует максимально быстрой транспортировки с проведением в ходе ее внутривенной инфузии кровезамещающих препаратов в стационар хирургического профиля, что дает шанс сохранить жизнь пациентке. Поступление пациентки в стационар в стадии неуправляемого шока приводит к закономерному летальному исходу. Вариант транспортировки Т. в лечебное учреждение и ее смерть подтверждают эту очевидную истину. Наиболее оптимальным способом профилактики материнской смертности от внематочной беременности является ее диагностика на стадии прогрессирующей трубной беременности и своевременное направление в стационар для проведения оперативного лечения. Золотым стандартом диагностики прогрессирующей трубной беременности является: анализ крови на ß – ХГЧ, при котором выявляется несоответствие количества этого гормона должному при данном сроке беременности; УЗИ – отсутствие в полости матки плодного яйца и обнаружение его вне полости матки. В оказании неотложной хирургической медицинской помощи гражданка Т. нуждалась со дня ее обращения – 16 апреля 2008 г. – к врачу-гинекологу , в связи с наличием у нее внематочной трубной беременности, единственным исходом которой мог быть ранний самопроизвольный разрыв патологического плодовместилища с возникновением опасного для жизни женщины внутреннего кровотечения.
Поскольку врачом-гинекологом не были выполнены требования приказа № 50 МЗ РФ от 10.02.2003 г. «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» и «Руководства по амбулаторно-поликлинической помощи» 2006 г., у Т. не была в ранние сроки диагностирована внематочная трубная беременность, а ее прогрессирование вне адекватной терапии и наблюдения больной в лечебном учреждении, привело к закономерному исходу в виде разрыва правой маточной трубы с острым внутрибрюшным кровотечением. Разрыв правой маточной трубы у Т. 17 мая 2008 г. с возникновением у нее угрожающего жизни состояния в результате острого массивного внутреннего кровотечения, обусловлен дефектом оказания медицинской помощи Т. с не диагностированием у нее внематочной трубной беременности. Геморрагический шок (III-IV) тяжелой степени, развившийся у Т. при не диагностированной внематочной беременности в результате разрыва маточной трубы, являлся опасным, угрожающим жизни состоянием, и, в соответствии с медицинскими критериями квалифицирующих признаков, относится к тяжкому вреду здоровью.
Таким образом, причинная связь между дефектом медицинской помощи, состоящим в не диагностировании у женщины в ранние сроки внематочной трубной беременности, развившимся у больной при разрыве маточной трубы угрожающим жизни состоянием и последующей смертью больной с клинической картиной шока тяжелой (III-IV) степени, носит однозначный, прямой характер.
Настоящий вывод экспертной комиссии явился для следствия основанием для привлечения врача-гинеколога Б. к юридической ответственности.
