Медицинская выписка о развитии ребенка это

Медицинская карта ребенка для поликлиники  – это основной документ детского амбулаторного лечебного учреждения, а также детских садов, яслей и домов ребенка.

В форме 112/у отражены основные сведения о состоянии здоровья, развитии ребенка и его медобслуживании с младенчества до 14 лет или до завершения обучения в школе.

В статье расскажем о том, что такое амбулаторная карта формы 112/ у, как она заполняется, кто отвечает за ее ведение и как происходит ее хранение и передача в другую организацию.

↯
Больше статей в журнале

«Правовые вопросы в здравоохранении»

Активировать доступ

Кем утверждена

Амбулаторная карта формы 112/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.80 N 1030. Этот нормативно-правовой акт давно утратил силу, однако документ, подобный ему, до сих пор не принят, поэтому больницы, поликлиники и другие организации опираются на приказ, принятый в СССР почти 40 лет назад.

Полную форму документа предоставляем ниже в документе для скачивания.

Сегодня история развития ребенка является основным медицинским документом поликлиники, детского сада, яслей или детского дома.

О том, как оформить ИДС на ребенка, в том числе в случае, когда родители несовершеннолетние,, рассказали эксперты Системы Главный врач.

Памятка по заполнению первички и главные ошибки медработников

О том, как правильно оформлять различные формы медицинской документации, подробно рассказано в Системе Главный врач.

Дефекты оформления первичной медицинской документации

Открыть документ сейчас

Когда заполняется

Амбулаторная карта ребенка (форма 112/у) при постановке ребенка на амбулаторно-поликлинический учет и хранится в регистратуре лечебного учреждения.

Если ребенок снимается с учета и выбывает, на обложке документа обязательно делается отметка о выбытии с указанием места, в которое он переезжает.

Для того, чтобы обеспечить преемственность в наблюдении за ребенком, его медицинские документы передаются по запросу из поликлиники по новому месту жительства.

Как заполняется

Сведения о составе семьи и другая информация из паспортной части формы 112/у заполняется работником регистратуры поликлиники при постановке не учет на основании медицинского свидетельства о рождении, выданного в роддоме или родильном отделении больницы, обменной карты роддома, а также со слов родителей.

Даже если у родителей отсутствует медицинское свидетельство о рождении или прописки – это не является основанием для отказа в постановке на амбулаторно-поликлинический учет.

В амбулаторную карту ф. 112 вносятся следующие данные:

1. Состав семьи.
2. Фамилия и инициалы родителей, их возраст.
3. Место работы отца и матери.
4. Сведения о жилищно-бытовых условиях и материальной обеспеченности семьи.
5. Информация о течении беременности и родов, возникших осложнениях.
6. Состояние здоровья ребенка на момент постановки на учет, наличие отклонений от нормы.
7. Биометрические параметры ребёнка на момент осмотра (вес, длина тела, окружность головы и грудной клетки).
8. Характер вскармливания (грудное, искусственное – в последнем случае указываются причины отказа от естественного вскармливания).
9. Дополнительные отметки. 

При посещении ребенком врача-педиатра в первый год жизни и в дальнейшем в амбулаторную карту заносится информация о состоянии здоровья пациента, жалобах родителей, перенесенных заболеваниях, назначенном лечении, проведенных профилактических мероприятиях.

Узнайте, как ТФОМС проверяет ведение медицинской документации, в Системе Главный врач.

В процессе динамического наблюдения здесь фиксируются сведения о физическом, психическом и эмоциональном развитии ребенка, рекомендации по уходу, введению прикорма, дальнейшему питанию, режиму дня, а также результаты осмотров узких специалистов.   

В соответствующих графах делаются пометки о проставленных прививках с указанием даты. Если ребенок не вакцинирован по возрасту или привит не полностью, в карте должны быть указаны причины отсутствия прививок – медотвод, отказ родителей, иное. 

Кем заполняется

В детских садах, яслях и домах ребенка паспортную часть амбулаторной карты 112/у заполняет медсестра. Она же записывает данные в раздел «Сведения о семье» в части наличия хронических семейных патологий на первом патронаже или первом визите ребенка с родителями на прием к врачу-педиатру.

Последний раздел медицинской истории ребенка необходим для регистрации текущих наблюдений патронажной сестры. Записи узких специалистов производятся в текущем порядке. Все записи врачей заверяются их личными подписями.

Новое по теме:

• Сроки хранения основных форм медицинских документов

• Как вести архив

• Где хранить медицинские документы

Как хранится и передается

Амбулаторные карты ф. 112 хранятся в регистратуре поликлиники по годам рождения и отдаются врачу в день визита ребенка в поликлинику или при посещении его на дому.  

Истории развития детей до 1 года хранятся, как правило, в кабинете участкового педиатра – это позволяет оперативно использовать их для обеспечения постоянного амбулаторного наблюдения и своевременного лечения и профилактики.

При выбытии ребенка с участка на титульном листе формы 112/у указывается:

• дата снятия с учета;
• причина выбытия;
• местность, в которую выбывает пациент (адрес).

Медицинская карта ребенка передается в поликлинику по новому месту его жительства по запросу. Если он не поступает, документ хранится в регистратуре в течение 3 лет, а затем передается в архивный отдел поликлиники.

Как только ребенку исполняется 15 лет или как только он окончит среднюю школу, его медицинская карта передается в лечебное учреждение для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка – это не только медицинский, но и юридический документ, в котором запрещено делать описки, помарки, подчистки, зачеркивания, а также дополнять текущие записи. Она используется при составлении годовой отчетной документации.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Приложение N 2
к положению о порядке работы
территориальной психолого-медико-педагогической
комиссии города Лангепаса

Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации)

Штамп медицинской организации

Выписка из истории развития ребенка N_____ от «____»___________20_____г.

Наименование медицинской организации_______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

ФИО ребенка, дата рождения_________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес регистрации по месту жительства________________________________________________

Наименование образовательной организации, где обучается/воспитывается ребенок__________

____________________________________________________________________ ______________

ФИО родителя (законного представителя)______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Краткие анамнестические сведения

Наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов):__

____________________________________________________________________ ______________

Беременность и роды (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция и др.):_______

____________________________________________________________________ ______________

вес, рост при рождении: __________________________оценка по шкале Апгар: _____________,

диагноз при выписке из роддома: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических

симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний):_______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Раннее психомоторное развитие (сроки появления показателей):

голову держит с______ , сидит с______, ползает с______, стоит с_______, ходит с____________

Раннее речевое развитие:

гуление_____, лепет_____, первые слова_____, простая фраза, ____, развернутая фраза______

Информация о перенесенных заболеваниях (тяжёлые соматические, инфекции, травмы, судороги

при высокой температуре, оперативные вмешательства):

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Результаты медицинского обследования, выводы:*

Оториноларинголог __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Выводы______________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Офтальмолог_________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ________________

Выводы______________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Ортопед_____________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Выводы______________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Невролог____________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Выводы______________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Педиатр_____________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Выводы______________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Психиатрпосле обследования врачами, с амбулаторной картой, представлениями

педагога-психолога, учителя-логопеда, учителя-дефектолога, воспитателя, классного

руководителя)_______________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

Заключение _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________

*Осмотры оториноларинголога, офтальмолога, ортопеда действительны в течение 12 месяцев, невролога, педиатра, психиатра в течение 3-х месяцев