Как составить историю развития ребенка
Схема составления истории развития ребёнка будет полезна педагогам, исполняющим функции психолога (малокомплектные школы или отсутствие данной штатной единицы )
Просмотр содержимого документа
«Схема составления истории развития ребёнка.»
Схема составленияистории развития ребенка
Анкетные данные ребенка и основные сведения о семье. Дата рождения и точный возраст на момент обследования ребенка. Полный состав семьи с указанием возраста, образования и характера работы всех членов семьи, а также родственников или других лиц, реально участвующих в воспитании ребенка. Общие сведения о жилищных, материальных и бытовых условиях жизни семьи (при наличии неблагоприятных обстоятельств здесь и далее необходима более подробная их характеристика).
Особенности перинатального периода развития ребенка. Общие сведения об условиях развития ребенка до и после рождения. Наличие факторов риска в состоянии здоровья матери и ребенка. (При подозрении на наличие органических или иных нарушений, находящихся в компетенции медиков, необходимо получить медицинское заключение, если есть такая возможность.)
Состояние здоровья ребенка к моменту обследования и перенесенные заболевания. Наличие травм и операций, хронических или частых заболеваний. Случаи госпитализации. Постановка ребенка на учет у психоневролога или других специалистов. Особенности сна и питания ребенка с момента рождения.
Где и кем воспитывался ребенок, начиная с рождения? Кто ухаживал за ребенком на протяжении первых двух лет жизни? Помещение ребенка в ясли, детский сад или другие учреждения (указать сроки и тип учреждения, например круглосуточные или дневные, специальные – логопедические, для детей с неврологическими заболеваниями и др.). Как ребенок привыкал к детским учреждениям, как складывались отношения с детьми, были ли жалобы воспитателей? Были ли резкие перемены в обстановке, в которой рос ребенок (например, переезды), частые или длительные разлуки с родителями? Реакция на них ребенка.
Развитие в младенчестве и раннем возрасте (до трех лет включительно). Особенности развития моторики. Сроки появления основных сенсомоторных реакций: когда ребенок начал сидеть. Стоять, ходить и др. Общий эмоциональный тон. Развитие речи: сроки появления первых слов, фраз, активность речевого общения. Активность в освоении окружающего, любопытство. Отношение к близким и незнакомым взрослым. Овладение предметными действиями (когда ребенок научился самостоятельно есть, одеваться). Сроки формирования навыков обслуживания. Когда и как приучили к опрятности? Проявление самостоятельности, настойчивости. Какие трудности наблюдались в поведении ребенка? Любимые занятия и игры.
Развитие ребенка в дошкольном возрасте. Любимые занятия ребенка. В какие игры и с кем любит играть ребенок? Любит ли рисовать, с какого возраста, что? Любит ли слушать сказки, заучивать стихи, смотреть телевизионные передачи? Умеет ли читать, когда и как научился, по чьей инициативе? Как развит физически? Какая рука является ведущей? Имеются ли домашние обязанности? Практикуются ли совместные формы деятельности ребенка со взрослыми? Отношения со сверстниками. Отношения с членами семьи. Типичные конфликты, их частота. Наказания и поощрения со стороны взрослых. Актуальные запреты. Особенности характера. Посещает ли ребенок какие-либо кружки, студии, секции, имеет ли какие-либо специальные занятия? Как проводит досуг? Ранние проявления к музыке, рисованию и т. д. Проявляет ли ребенок инициативу, в чем? Отмечаются ли страхи или другие нежелательные проявления?
Развитие ребенка в младшем школьном возрасте. В каком возрасте поступил в школу? Легко ли адаптировался к школьной жизни? Тип посещаемого учебного заведения (спецшколы, интернат и т.д.). посещает ли группу продленного дня? Была смена школы, класса и по какой причине? Успеваемость. Любимые и нелюбимые предметы. Выполнение домашних заданий. Отношения с одноклассниками (дружеские, конфликтные и т.д.). Отношения с учителями. Участие в общественной жизни школы. Наличие внешкольных занятий и увлечений (кружки, спортивные секции и т.д.), участие в неформальных организациях. Степень самостоятельности. Обязанности по дому. Место игр, телевидения и чтения в досуге ребенка. Наиболее типичные конфликты.
Что еще, с точки зрения родителей, важно отметить в истории жизни ребенка?
Красноярский государственный медицинский университет
Кафедра поликлинической
педиатрии и пропедевтики
детских болезней с курсом
ПО
Зав. кафедрой, д.м.н., доцент
Галактионова
М.Ю.
Преподаватель:
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ
РЕБЕНКА
Ф.И.О., возраст ребенка
Куратор:
Студент (Ф.И.О), группа
Красноярск, 2008 г.
Схема написания истории
развития ребенка
(для студентов 5 курса
лечебного факультета)
Фамилия, имя, отчество
ребенка
Пол
Возраст
Дата рождения
Жалобы ребенка (или матери) т.е. основная причина,
заставившая обратиться к врачу или медсестре.
Настоящее заболевание, т.е. последовательное изложение всех деталей по
поводу жалоб с начала болезни.
Анамнез жизни ребенка:
Источником анамнестических сведений
являются родители, родственники, воспитатель, сведения из амбулаторной карты,
выписка истории болезни и другие медицинские документы. С ребенком старшего
возраста также необходимо побеседовать, но при этом следует помнить, что
ребенок внушаем, не может четко определить свои ощущения, а иногда может и
умышленно ввести медицинского работника в заблуждение.
Для педиатра расспрос имеет особое
значение т. к. за это время необходимо наладить контакт с ребенком и его
родственниками.
Очень важно быть предельно
доброжелательным, спокойным, уверенным в себе.
Следует спокойно выслушать родителей и
одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую
информацию.
Направить рассказ матери в зависимости
от ситуации
Во время опроса не делать заключения,
особенно негативного плана, как по возможному заболеванию, так и по тем
мероприятиям, которые применялись коллегами.
Детей младшего возраста заинтересовать
игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно поиграть с
ребенком.
При расспросе рекомендуется соблюдать
определенную последовательность: анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни.
При выяснении анамнеза жизни у детей до
3 лет особое внимание следует уделять особенностям пренатального,
интранатального и раннего постнатального периодов.
При сборе анамнеза жизни у детей
старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа
жизни.
Эффективному сбору анамнеза способствуют
такие качества медицинского работника, как мягкость в обращении, уважение,
понимание, сочувствие, доброта.
Анамнез жизни детей раннего
возраста включает: акушерский
анамнез матери, вскармливание и развитие ребенка, его предыдущие заболевания,
данные о лабораторных анализах, а также иммунизации.
Следует выяснить:
·
от каких по счету беременности и
родов родился ребенок;
·
были ли у матери аборты или
выкидыши, предшествующие данной беременности, и как закончились предыдущие
роды.
Очень важно уточнить
особенности течения беременности:
·
условия труда матери, желанный ли
был ребенок в семье;
·
были ли токсикозы;
·
болела ли мать острыми вирусными
заболеваниями (если «да», то в каком триместре);
·
не было ли во время беременности
обострения хронических болезней, какие лекарственные препараты принимала
женщина.
·
место рождения ребенка (имеются
различия в распространенности тех или иных заболеваний в различных
географических зонах)
Затем выявляют факторы риска для
здоровья ребенка в родах, после рождения и в периоде новорожденности:
·
наступили ли роды до срока, в срок
или после срока;
·
продолжительность I и II
периодов родов, время отхождения околоплодных вод;
·
родовспоможение (кесарево сечение,
щипцы и др.),
·
осложнения в родах;
·
сразу ли закричал ребенок или
была асфиксия
·
оценка по шкале Апгар;
·
время первого прикладывания к
груди и активность сосания
·
масса и длина при рождении, МРК
·
выраженность и длительность
желтухи;
·
состояние пупочной ранки;
·
какой процент массы потерял
ребенок после рождения (физиологическая убыль массы) и к какому дню
восстановилась первоначальная масса.
Динамика психомоторного и
физического развития: с какого
возраста держит голову, поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит, когда стал
улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы;
·
нарастание массы и длины тела на
первом году жизни и в последующие годы;
·
время и порядок прорезывания
зубов;
Вид вскармливания: естественное(грудное), смешанное, искусственное;
·
время и порядок введения
прикормов;
·
время отнятия от груди;
·
соблюдался ли режим кормления;
·
питание ребенка после 1 года;
·
любимые блюда;
Перенесенные заболевания;
Контакты с инфекционными больными;
Профилактические прививки: против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли
сроки прививок, были ли реакции на прививки и в чем проявлялись.
Анамнез жизни для детей старшего возраста:
·
какой по счету ребенок. Как
развивался в период раннего детства
·
поведение ребенка дома и в
коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает
·
перенесенные заболевания и
хирургические вмешательства
·
туберкулиновые пробы, и их
результаты. Контакт с туберкулезными больными
·
половое развитие ребенка (сроки
появления вторичных половых признаков и их последовательность).
Семейный анамнез:
·
возраст родителей (при рождении
ребенка, так как известно, например, что возраст родителей к моменту рождения
ребенка превышает 40 лет, то у ребенка повышается частота возникновения
некоторых генетически обусловленных аномалий);
·
их здоровье;
·
вредные привычки;
·
сколько детей в семье, их
здоровье;
·
все заболевания у кровных
родственников.
·
Генеалогическое дерево, начиная с
ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по
горизонтали. При необходимости объем генеалогического исследования может быть
расширен. Полученные данные отразить в генетической карте.
Социальный
анамнез – социально
бытовые условия, которые могут влиять на развитие ребенка. В этой части
анамнеза следует выяснить:
·
характер работы
родителей;
·
участие их в
воспитании ребенка дома или в детском учреждении, если он его посещает;
Схема составления истории развития ребёнка будет полезна педагогам, исполняющим функции психолога (малокомплектные школы или отсутствие данной штатной единицы )
Просмотр содержимого документа
«Схема составления истории развития ребёнка.»
Схема составленияистории развития ребенка
Анкетные данные ребенка и основные сведения о семье. Дата рождения и точный возраст на момент обследования ребенка. Полный состав семьи с указанием возраста, образования и характера работы всех членов семьи, а также родственников или других лиц, реально участвующих в воспитании ребенка. Общие сведения о жилищных, материальных и бытовых условиях жизни семьи (при наличии неблагоприятных обстоятельств здесь и далее необходима более подробная их характеристика).
Особенности перинатального периода развития ребенка. Общие сведения об условиях развития ребенка до и после рождения. Наличие факторов риска в состоянии здоровья матери и ребенка. (При подозрении на наличие органических или иных нарушений, находящихся в компетенции медиков, необходимо получить медицинское заключение, если есть такая возможность.)
Состояние здоровья ребенка к моменту обследования и перенесенные заболевания. Наличие травм и операций, хронических или частых заболеваний. Случаи госпитализации. Постановка ребенка на учет у психоневролога или других специалистов. Особенности сна и питания ребенка с момента рождения.
Где и кем воспитывался ребенок, начиная с рождения? Кто ухаживал за ребенком на протяжении первых двух лет жизни? Помещение ребенка в ясли, детский сад или другие учреждения (указать сроки и тип учреждения, например круглосуточные или дневные, специальные – логопедические, для детей с неврологическими заболеваниями и др.). Как ребенок привыкал к детским учреждениям, как складывались отношения с детьми, были ли жалобы воспитателей? Были ли резкие перемены в обстановке, в которой рос ребенок (например, переезды), частые или длительные разлуки с родителями? Реакция на них ребенка.
Развитие в младенчестве и раннем возрасте (до трех лет включительно). Особенности развития моторики. Сроки появления основных сенсомоторных реакций: когда ребенок начал сидеть. Стоять, ходить и др. Общий эмоциональный тон. Развитие речи: сроки появления первых слов, фраз, активность речевого общения. Активность в освоении окружающего, любопытство. Отношение к близким и незнакомым взрослым. Овладение предметными действиями (когда ребенок научился самостоятельно есть, одеваться). Сроки формирования навыков обслуживания. Когда и как приучили к опрятности? Проявление самостоятельности, настойчивости. Какие трудности наблюдались в поведении ребенка? Любимые занятия и игры.
Развитие ребенка в дошкольном возрасте. Любимые занятия ребенка. В какие игры и с кем любит играть ребенок? Любит ли рисовать, с какого возраста, что? Любит ли слушать сказки, заучивать стихи, смотреть телевизионные передачи? Умеет ли читать, когда и как научился, по чьей инициативе? Как развит физически? Какая рука является ведущей? Имеются ли домашние обязанности? Практикуются ли совместные формы деятельности ребенка со взрослыми? Отношения со сверстниками. Отношения с членами семьи. Типичные конфликты, их частота. Наказания и поощрения со стороны взрослых. Актуальные запреты. Особенности характера. Посещает ли ребенок какие-либо кружки, студии, секции, имеет ли какие-либо специальные занятия? Как проводит досуг? Ранние проявления к музыке, рисованию и т. д. Проявляет ли ребенок инициативу, в чем? Отмечаются ли страхи или другие нежелательные проявления?
Развитие ребенка в младшем школьном возрасте. В каком возрасте поступил в школу? Легко ли адаптировался к школьной жизни? Тип посещаемого учебного заведения (спецшколы, интернат и т.д.). посещает ли группу продленного дня? Была смена школы, класса и по какой причине? Успеваемость. Любимые и нелюбимые предметы. Выполнение домашних заданий. Отношения с одноклассниками (дружеские, конфликтные и т.д.). Отношения с учителями. Участие в общественной жизни школы. Наличие внешкольных занятий и увлечений (кружки, спортивные секции и т.д.), участие в неформальных организациях. Степень самостоятельности. Обязанности по дому. Место игр, телевидения и чтения в досуге ребенка. Наиболее типичные конфликты.
Что еще, с точки зрения родителей, важно отметить в истории жизни ребенка?
Инструкция по заполнению учетной формы № 112/у «ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА»
«История развития ребенка» является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).
История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.
Паспортная часть истории развития ребенка, в т. ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма № 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. № 103/у) и опроса родителей.
Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.
В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.
Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка.
Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдении. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.
Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.
Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.
При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.
При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.
«История развития ребенка» не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.
«История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма № 30 и отчета № 31 «О медицинской помощи детям и подросткам-школьникам».
