Динамика развития ребенка с аутизмом

Родителям всех детей было предложено оценить динамику состояния одним из выражений: А — с возрастом не меняется, Б — с возрастом становится лучше, В — с возрастом становится хуже. Обоснованность и достоверность этих оценок устанавливались в совместном обсуждении, анализе объективных данных. Случаи утяжеления клинической картины анализировались дополнительно и оценивались отнесением к одному из вариантов: а — психотическая трансформация; б — углубление первоначально диагностированных проявлений; в — учащение припадков; г -трудности социальной адаптации, выходящие на первый план при отсутствии а, б и в и имеющие характер асоциальности.

Степень улучшения при аутизме может быть различной. У ряда больных нарушения поведения с возрастом сглаживаются, приближаясь к картине аутистической психопатии. По сравнению с описанными Asperger картинами в этих случаях более или менее отчетливо представлены резидуально-органические особенности. Такие дети неловки и неуклюжи, обнаруживают элементы недостаточности психического напряжения и аспонтанности, явления застреваемости и прилипаемости, трудности концентрации и фиксации внимания, увеличение градиента интеллекта за счет снижения показателей по невербальным субтестам и проч. Им свойственно замедленное и нередко несовершенное овладение навыками рисования, письма, лепки, самообслуживания. Воображение носит более пассивный характер, фантазии застревают надолго. Они носят несколько застывший и менее творческий характер. Нередко они приближаются к витиеватой усложненности и муссированию в общем тривиальных истин, самоцельному «рассуждательству». Контрастность черт личности усиливается и нередко утрируется чертами гиперактивности. При интенсивной стимуляции уровень достижений может повышаться, причем иногда-весьма существенно. Все эти дополнительные симптомы выявляются в комплексе с основными симптомами аутистической психопатии.

Станислав Б., 10 лет. Наследственной отягощенности психическими заболеваниями не выявлено. Мать — инженер, энергична, общительна, подвижна, в прошлом спортсменка. К рождению ребенка ей было 22 года, отцу — 32. Он — инженер, мягкий, добрый, медлительный и пассивный домосед. Младшему брату 7 лет, по характеру он подвижен и общителен, страдает бронхиальной астмой.

Беременность 1-я, протекала с субфебрильной температурой и обмороками. В течение всей беременности у матери — эмоциональная подавленность. Роды срочные, сухие, с механическим родовспоможением («выдавливали»). Масса тела при рождении — 4230 г. Родился ослабленным, вялым, с гематомой в области левого глаза. При первых кормлениях засыпал. До 3 месяцев сосал вяло и прикармливался из рожка. Отнят от груди к году. Отмечались частые срыгивания, хронические запоры, беспокойный сон. Много был на руках у взрослых.

В 5 месяцев перенес простудное заболевание и катаральный отит. В последующем тяжелых заболеваний не переносил. В 4-6 лет наблюдался эндокринологом в связи с избыточной массой тела. До 5-6 лет — частые запоры. Аллергия к ряду медикаментов, шоколаду, цитрусовым.

Сел в 6 месяцев, пошел в 10 мес. К началу 2-го года выявлено плоскостопие. Моторно неловок. На горшок просится с 9 месяцев, самостоятельно опрятен с 2 лет, ест с 4 лет, одевается с 6 лет, справляется со шнурками с 7 лет. Первые слова — в 9-10 месяцев, после чего до 2 лет активный словарь практически не увеличивался. После 2 лет появилась фразовая речь, и уже через 2 месяца читал вслух стихи, свободно объяснялся, обращая внимание правильностью и сложностью речи, точно передающей его мысли. Не выговаривал ряд звуков, в связи с чем занимался с логопедом. В 7 лет, после начала обучения, возникло заикание. В 9 лет оно ликвидировано после курса гипнотерапии. До 5 лет называл себя по имени. В 4,5-5 лет — период словотворчества: «утреет» — наступает утро, «дышабры» и т. д. К 3 годам знал все буквы, в 4 года 7 месяцев прочел сам первую книгу. К 4 годам освоил счет, в 6 — научился писать.

Очень любил играть «конструктором», «строил» из него города и животных. Долго разговаривал с игрушками. В возрасте 5-7 лет — яркие игровые перевоплощения. Никогда не тянулся к детям, в детский сад ходить не хотел и рос дома. Предпочитал одиночество или общение со взрослыми. Первые приятели-сверстники появились только в 3-4-м классе. Всегда болезненно встречает любые перемены в домашней обстановке и скучает по ней в отъезде, не любит новые вещи и одежду. Со сверстниками общается мало. Может несколько недель не знать, как зовут его соседа по парте. Быстро устает, рассеян, но учится легко, предпочитая гуманитарные предметы. На уроках труда и языка успевает хуже — неловок, плохой почерк. В 5-6 лет очень впечатлителен, позже — обидчив, искренен, прямолинеен. Имеет свою точку зрения на многие вещи. Мнением о себе не интересуется и не старается произвести впечатление или понравиться. Страстный книгочей, не расстающийся с книгой,- он может сказать в школе, что за лето не прочел ни одной книги, дать бедный ответ по глубоко знакомой теме: «Что я знаю — это мое личное дело». Не терпит противоречий, наказаний, обязанностей, отрыва от его дел и занятий. С 3 лет охотно посещал Зоологический музей, в 6 лет увлекался происхождением и прошлым Земли, затем — астрономией, много читал на эти темы. Увлеченно строит гипотезы о возникновении жизни, Земли, Вселенной. Вопросы вне тематики увлечений задает редко.

При наблюдении: спокоен и свободен в поведении до потери чувства дистанции. Беседуя, вертит что-нибудь в руках или расковыривает ранки. Контакт на уровне интересующих его тем поддерживает достаточно. Откровенен до прямолинейности. С усмешкой заявил, что попросил бы волшебника принести ему волшебную палочку: «Взмахнул — лето. У воды. Покупался, поел чего-нибудь вкусненького и опять дома. А там уже готовая кроватка — поспал, почитал…». «С кем дружу? Понятие это неопределенное…, если приходит Алеша, поиграем с ним в солдатики, а если у меня книжка интересная, лучше бы и он сел почитать….; брат ломучий, а ему все потакают. Понимаете, я был бы больше рад сестренке — меньше возни. У нас интересы расходятся, он больше общество любит. Он вне себя от восторга, когда ко мне кто-нибудь приходит… Вот если бы учительница приходила раз в неделю ко мне домой — сделал все и отдыхай неделю… Конфликты с мамой? Мама кричит, что я толстый. Я хочу ответить — она обижается, хотя я совсем не преследую цели ее обидеть…».

Соматоневрологически: крупный и полный, избыточные жировые отложения на груди, бедрах. Левая глазная щель шире правой. Легкое правое преобладание при оскале. Пробы Хэда выполняет зеркально, пробы Озерецкого — с ошибками, не воспроизводит средней сложности ритмы.

По ABM-WISC: ОИП соответствует высокой норме, ВИП — очень высокой и НИП -средней норме. Показатели по субтестам колеблются от очень высокого уровня (общая эрудиция, способность оперировать числами, определять предметы и понятия по их признакам) до пограничного уровня (понимание общественных норм жизни) и уровня дебильности (выделение последовательности событий).

По опроснику Айзенка: амбиверт, нейротизм не выражен, искренен. По методике Розенцвейга: реакции на фрустрацию дифференцированы: при конфликтах по его вине — признание вины или поиск причины, по вине другого — личностная и безличная агрессия, при случайных — обсуждение.

ЭЭГ: резко выраженная астеноатоническая биоэлектрическая активность- значительно снижена амплитуда, рисунок волн стерт, реакция на функциональные пробы резкая и укороченная.

При некотором характерологическом сходстве с отцом обращают на себя внимание патология анте- и интранатального периода, диэнцефальная стигматизация, резидуально-органические симптомы. Диагностика детского аутизма опирается на нарушения отношений и общения, ограничение коммуникативного пользования речью, стремление к поддержанию неизменности окружения. Клиническая картина, с первых лет занимающая промежуточное положение между ранним детским аутизмом и аутистической психопатией, с возрастом смягчается.

В отличие от описывавшихся Kanner картин в этих случаях нарушения на 1-м году жизни менее грубы, а поведенческие особенности становятся явными на 3-м году. Последние усиливаются при поступлении в детский сад, школу и т. д., т. е. когда меняется отношение к ребенку и его ролевые задачи требуют  перестройки  в условиях изменяющейся ситуации и окружения. Речь развита хорошо, но коммуникативное ее использование в той или иной мере ограничено. Интеллект по клиническим и экспериментальным данным достаточен или высок — как правило, за счет вербальных умений.

Вместе с тем, картины раннего аутизма и аутистической психопатии объединяют стремление к сохранению неизменности окружения, снижение способности к общению и потребности в нем, характер и стереотип развития игр и увлечений, неравномерность и асинхронность развития. У некоторых детей 10-12 лет с картиной аутистической психопатии в раннем анамнезе выявляются симптомы аутизма. Наконец, в случаях успешной терапевтической динамики можно наблюдать постепенное уменьшение тяжести состояния с переходом симптоматики аутизма в более мягкие проявления аутистической психопатии.

Существует мнение, что ранний инфантильный аутизм является следствием органического поражения головного мозга у аутистических психопатов. Иначе говоря, их сходство объясняется наследственной обусловленностью, а разница — наличием или отсутствием экзогенных вредностей. При хорошо известных трудностях идентификации мягких органических поражений таким путем могут быть разграничены лишь крайние варианты. Клинико-биографический метод дает возможность судить о наследственной отягощенности, а не о собственно обусловленности. Поэтому мы не видим возможности достаточно аргументированного подтверждения или опровержения приведенной точки зрения.

Однако сходство клинических картин раннего аутизма и аутистической психопатии, возможность перехода картин раннего аутизма в картины аутистической психопатии, существование аутистической психопатии при отсутствии идентифицированной наследственной отягощенности позволяют понимать их как различающиеся по тяжести проявления одного состояния — детского аутизма. Вместе с тем, учитывая отмеченные разногласия, мы не находим возможным окончательно отвергнуть мнение об их различии и полагаем, что за рядом случаев, которые при ином понимании могут быть истолкованы иначе, сегодня следует сохранять обозначения, подчеркивающие их различия и способствующие таким образом разрешению вопроса. Дифференцированное их обозначение целесообразно и с практической точки зрения, так как подчеркивает перспективы прогноза.

Резкая смена стереотипов и условий жизни может приводить к усилению нарушений поведения и общения. При этом, однако, качество аутентического поведения не изменяется, не развиваются процессуальные регрессивные симптомы. При аутистических психопатиях период адаптации может затягиваться до 3-6 месяцев, при раннем аутизме — и на более долгий срок, но в конечном итоге состояние возвращается к исходному уровню.

Данные катамнеза длительностью 5-19 лет во 2-й изученной группе свидетельствуют о плохой социальной адаптации. 6 больных к достижению совершеннолетия находились в учреждениях собеса, 4 устойчиво и 2 эпизодически работали в лечебно-трудовых мастерских, 2 находились дома и не работали. В период активного наблюдения из 25 больных школьного возраста 8 детей обучались во вспомогательной школе, 2 — дома по программе вспомогательной школы и 1 — в массовой школе. Закончили обучение по программе вспомогательной школы 8 больных. При анализе причин столь низкой адаптации обращает на себя внимание значение нарушений общения и недостаточности практической ориентировки.

Больные 1-й группы наблюдаются динамически в течение 2-8 лет. Это проспективное наблюдение в ряде случаев дополнено документированными ретроспективными данными, увеличивающими общий срок наблюдения до 2-14 лет. Дети школьного возраста обучались в школе, из них 3 — во вспомогательной. 6 больных приступили к обучению в 8-9 лет. Из 9 детей, окончивших в период наблюдения школу, 4 — самостоятельно работают (из них 3 -на работах, не требующих специальной квалификации), 2 -учатся в вузах и 3 -в техникумах и ПТУ. Реальные жизненные достижения, как правило, ниже формальных возможностей, в частности интеллектуальных. Степень этого несоответствия зависит от выраженности нарушений общения, тяжести «органической» составляющей состояния. После 16 лет 3 больных госпитализировались в психиатрические стационары: 2 -в связи с ригидным аутистическим поведением на фоне неравномерного и невысокого интеллекта, 1-для получения экспертного заключения. Их состояние квалифицировано в стационарах как органические псевдошизоидные психопатии.

У больных раннего (до 5 лет) возраста прогноз связан с тяжестью собственно аутистических проявлений, наличием или отсутствием грубо-органических симптомов, темпом развития речи, динамикой игры и временем начала лечения. Эти первые прогностические заключения могут быть относительными, так как удельный вес каждого из перечисленных факторов может существенно различаться от ребенка к ребенку. Значительные поправки в прогноз вносит реакция на первые этапы медико-педагогической работы.