Заключение о состоянии здоровья физическом и умственном развитии ребенка

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 25 июня 2010 г. N 480н

Код формы по ОКУД ___________________
Код учреждения по ОКПО ___________________

Медицинская документация
Учетная форма N 470/у-10
Утверждена приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 25 июня 2010 г. N 480н

Извещение
об установлении, изменении, уточнении и (или) снятии диагноза либо
изменении иных данных о состоянии здоровья, физического и
умственного развития у детей, оставшихся без попечения родителей
(нужное подчеркнуть)
1. _________________________________________________________________
(полное наименование и адрес организации, в которой находятся дети,
оставшиеся без попечения родителей)
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________ ребенка,
(при наличии)
оставшегося без попечения родителей.
3. Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть).
4. Дата рождения: число _______ месяц ____________ год ____________.
5. Страховой полис: серия __________ N ____________________________,
выдан ________________________________, дата выдачи ____________________.
(наименование организации)
6. Медицинское заключение о состоянии здоровья и развитии ребенка,
оставшегося без попечения родителей.
6.1. Состояние здоровья и развития до проведения настоящего
медицинского обследования:
6.1.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья _________________.
6.1.2. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.3. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.4. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.5. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.6. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.7 Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост — нужное
подчеркнуть).
6.1.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
6.2. Состояние здоровья по результатам медицинского обследования:
6.2.1. Дата обследования __________________________________________.
6.2.2. Практически здоров: да, нет (нужное подчеркнуть).
6.2.3. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
(нужное подчеркнуть).
6.2.4. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
(нужное подчеркнуть).
6.2.5. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
(нужное подчеркнуть).
6.2.6. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
(нужное подчеркнуть).
6.2.7. Диагноз ____________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
(нужное подчеркнуть).
6.3. Оценка физического развития:
6.3.1. Дата обследования __________________________________________.
6.3.2. Для детей 0 — 4 лет: масса (кг) __________; рост (см) ______;
окружность головы (см) ________________.
6.3.3. Для детей 5 — 17 лет включительно: масса (кг) ________;
рост _____ (см).
6.3.4. Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы
тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост — нужное
подчеркнуть).
6.4. Оценка психического развития (состояния):
6.4.1. Дата обследования __________________________________________.
6.4.2. Для детей 0 — 4 лет:
познавательная функция (возраст развития) __________________;
моторная функция (возраст развития) ________________________;
эмоциональная и социальная функции (возраст развития) ______;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) __________.
6.4.3. Для детей 5 — 17 лет:
психомоторная сфера (норма, отклонение);
интеллект (норма, отклонение);
эмоционально-вегетативная сфера (норма, отклонение)
(нужное подчеркнуть).
6.5. Оценка полового развития (с 10-летнего возраста):
6.5.1. Дата обследования __________________________________________.
6.5.2. Половая формула мальчика: Р ________ Ах ________ Fa ________.
6.5.3. Половая формула девочки: Р ______ Ма _____ Ах _____ Me _____;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ___________;
menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные
(нужное подчеркнуть).
6.6. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);
установлена впервые (дата) _______; дата последнего освидетельствования_;
дата следующего освидетельствования ______________.
6.7. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез,
сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и
отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни
эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из
них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения,
в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них:
церебральный паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза и его
придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни
системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма,
астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и
подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной
ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в
перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной
системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата;
последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин
(нужное подчеркнуть).
6.8. Виды нарушений в состоянии здоровья: умственные; другие
психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные;
зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания;
двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
6.9. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
6.9.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья _________________.
6.10. Потребность в медико-педагогической коррекции:
не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).
6.11. Потребность в медико-социальной коррекции:
не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).

Примечания:
1. Передача сведений о состоянии здоровья, физическом и умственном
развитии детей, оставшихся без попечения родителей, в орган опеки и
попечительства, возможна только при условии согласия лица, сведения о
котором передаются, или его законного представителя, за исключением
перечня случаев, определенного в статье 61 Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года
N 5487-1.
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения,
составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими
работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение
врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную
ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации,
законодательством субъектов Российской Федерации.
2. Первый экземпляр извещения направляется в орган опеки и
попечительства, второй экземпляр остается в организации.
3. Все пункты извещения заполняются разборчиво, при отсутствии
данных ставится прочерк. Исправления не допускаются.

Руководитель организации ____________________ ______________________
(подпись) (фамилия и инициалы)

Дата заполнения «____» ____________ 20___ г. Место печати
организации

Источник

Согласно требованиям, установленным гражданско-процессуальным законодательством, орган опеки и попечительства должен представить в суд, рассматривающий заявление об установлении усыновления, медицинское заключение о состоянии здоровья, о физическом и об умственном развитии усыновляемого ребенка (п. 3 ч. 2 ст. 272 ГПК РФ).

Если усыновление ребёнка происходит «из-под опеки» (а не из детского учреждения), орган опеки, хотя и должен предоставить указанный документ, но, как правило, никаких усилий для этого не предпринимает. «Добыча» заветной справки становится заботой опекуна.

Куда же можно обратиться московским опекунам за справкой по форме 160/у ?

Получить форму №160/у для подопечных в возрасте до 3-х лет

Медицинская комиссия отдела опеки и попечительства детской городской клинической больницы № 9 им. Г. Н. Сперанского: https://dgkb-9.ru/about/division/medical-commission

Телефон: 8-499-186-83-37; 8-499-186-82-97. Обязательно заранее записаться на комиссию!

Все вопросы по документам можно задать по телефону: 8-499-186-83-51.

Для получения заключения формы 160/у необходимо обратиться в указанное медицинское учреждение для предварительной записи, собрав все необходимые документы.

Способы подачи документации:

в отсканированном виде по электронной почте: dgkb9-f2@zdrav.mos.ru — круглосуточно;
очно по адресу: филиал № 2 ГБУЗ ДГКБ №9 им. Г. Н. Сперанского, г. Москва, ул. Ивовая, д. 3;

Приемная заведующего филиалом: понедельник, четверг – с 10:00 до 16:00, обед с 13:00 до 13:40;

Секретарь рабочей группы: Шурпо Светлана Петровна;

Телефон: +7 499 186-8337, +7 499 186-8297.

Список документов:

Список документов предоставляемых на рассмотрение комиссии Департамента здравоохранения города Москвы по выдаче медицинских заключений о состоянии здоровья детей от 0 до 3 лет, передаваемых на семейные формы воспитания:

Медицинский страховой полис;
Медицинская карта ребенка (учетная форма № 112-1/у-00) – сканированный титульный лист (на комиссию привезти оригинал медицинской карты);
История развития ребенка (учетная форма № 112/у);
Карта стационарного больного (учетная форма №003/у);
Вкладной лист на подростка к медицинской карте (учетная форма № 025-1/у);
Карта профилактических прививок (учетная форма № 63/у);
Сертификат профилактических прививок (учетная форма № 156/у-93);
Результаты проведенных клинических обследований и предыдущего лечения ребенка.

При усыновлении (удочерении) детей в семье отчимами, мачехами, опекунами, попечителями, приемными родителями дополнительно предоставляются:

Заключение о состоянии здоровья ребенка территориальной детской поликлиники (городской поликлиники) за подписями участкового врача-педиатра (участкового врача-терапевта) и заместителя главного врача (главного врача), заверенное печатью медицинской организации;
Характеристика из детского сада, школы;
Направление из органа, уполномоченного в сфере опеки.

ВНИМАНИЕ:

После рассмотрения документов о состоянии здоровья детей, передаваемых на семейные формы воспитания, заявитель уведомляется о дате и времени медицинского освидетельствования ребенка.

На комиссию предоставляются оригиналы всех документов.

Законный представитель ребенка должен иметь при себе паспорт и свидетельство о рождении на ребенка.

По результатам проведенного обследования выдается медицинское заключение (форма №160/у). Форма 160/у действительна в течение полугода, следовательно, если у опекуна есть «старая» форма 160/у, выданная менее полугода назад — новую получать не надо. Если нет — это необходимо будет сделать.

Получить форму №160/у для подопечных в возрасте старше 3-х лет

Медицинская комиссия Департамента здравоохранения г. Москвы по выдаче медицинских заключений о состоянии здоровья детей старше 3-х лет, передаваемых на семейные формы воспитания: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков им. Г. Е. Сухаревой Департамента здравоохранения города Москвы»: https://www.npc-pzdp.ru/index/0-25

Адрес: г. Москва, Донской 5-й проезд, д. 21 А.

Телефон: +7-495-952-23-18 — Чекулаева Ирина Николаевна.

Комиссия проводится по предварительной записи.

Запись производится секретарем комиссии – Чекулаевой Ириной Николаевной по телефону 8(495) 952-23-18.

При усыновлении (удочерении) детей в семье отчимами, мачехами, опекунами, попечителями, приемными родителями на комиссию предоставляются указанные ниже документы:

Список документов:

Направление органа, уполномоченного в сфере опеки, попечительства и патронажа в городе Москве (на официальном бланке, заверенное печатью);
Форма № 112/у (амбулаторная карта из территориальной поликлиники);
Карта профилактических прививок (форма №63/у);
Карта диспансеризации несовершеннолетнего (форма 030-Д/с/у-13);
Заключение из территориальной детской поликлиники о состоянии здоровья ребенка за подписями участкового врача-педиатра, зам.гл.врача (главного врача) , заверенная печатью медицинской организации;
Заключение от детского (подросткового) психиатра о том, что ребенок не состоит (состоит) на учете;
Педагогическая характеристика из школы, детского сада;
Заключение психолога территориального психоневрологического диспансера на подростка от 15 до 18 лет;
Свидетельство о рождении;
Паспорт законного представителя ребенка, паспорт подростка.

ВНИМАНИЕ:

На комиссию предоставляются оригиналы всех документов.

Законный представитель ребенка должен иметь при себе паспорт и свидетельство о рождении на ребенка.

На заседании комиссии в обязательном порядке присутствует законный представитель ребенка (подростка) и ребенок (подросток).

По результатам проведенного обследования выдается медицинское заключение (форма №160/у) на руки. Форма 160/у действительна в течение полугода, следовательно, если у опекуна есть «старая» ф. 160/у, выданная менее полугода назад — новую получать не надо. Если нет — это необходимо будет сделать.

Жителям иных регионов необходимо обращаться за информацией в управление (департамент) здравоохранения своего субъекта федерации — такие комиссии (как минимум, одна) должны быть созданы в каждом регионе.

Материал подготовлен юридической фирмой «Команда адвоката Жарова»

Источник

Приложение N 7

к Административному регламенту

«Предоставление информации,

прием документов органами опеки

и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство)

или патронат над определенной

категорией граждан,

несовершеннолетние лица»

(нужное подчеркнуть)
1. ______________________________________________________________________
(полное наименование и адрес организации, в которой находятся дети,
оставшиеся без попечения родителей)
________________________________________________________________________.
2. Фамилия, имя, отчество ______________________________________ ребенка,
(при наличии)
оставшегося без попечения родителей.
3. Пол: мужской/женский (нужное подчеркнуть).
4. Дата рождения: число __________ месяц _____________ год _____________.
5. Страховой полис: серия ____________ N _______________________________,
выдан , дата выдачи ____________________________________________________.
(наименование организации)
6. Медицинское заключение о состоянии здоровья и развитии ребенка,
оставшегося без попечения родителей.
6.1. Состояние здоровья и развития до проведения настоящего
медицинского обследования:
6.1.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья ______________________.
6.1.2. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.3. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.4. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.5. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.6. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ 10).
6.1.7. Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы тела,
избыток массы тела, низкий рост, высокий рост — нужное подчеркнуть).
6.1.8. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
6.2. Состояние здоровья по результатам медицинского обследования:
6.2.1. Дата обследования _______________________________________________.
6.2.2. Практически здоров: да, нет (нужное подчеркнуть).
6.2.3. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
(нужное подчеркнуть).
6.2.4. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
(нужное подчеркнуть).
6.2.5. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
(нужное подчеркнуть).
6.2.6. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
(нужное подчеркнуть).
6.2.7. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание;
б) диагноз предварительный или уточненный;
в) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые
(нужное подчеркнуть).
6.3. Оценка физического развития:
6.3.1. Дата обследования _______________________________________________.
6.3.2. Для детей 0 — 4 лет: масса (кг); рост (см) ______________________;
окружность головы (см) _________________________________________________.
6.3.3. Для детей 5 — 17 лет включительно: масса (кг) ___; рост (см) ____.
6.3.4. Физическое развитие: нормальное, отклонение (дефицит массы тела,
избыток массы тела, низкий рост, высокий рост — нужное подчеркнуть).
6.4. Оценка психического развития (состояния):
6.4.1. Дата обследования _______________________________________________.
6.4.2. Для детей 0 — 4 лет:
познавательная функция (возраст развития) ______________________________;
моторная функция (возраст развития) ____________________________________;
эмоциональная и социальная функции (возраст развития) __________________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) ______________________.
6.4.3. Для детей 5 — 17 лет:
психомоторная сфера (норма, отклонение);
интеллект (норма, отклонение);
эмоционально-вегетативная сфера (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
6.5. Оценка полового развития (с 10 летнего возраста):
6.5.1. Дата обследования _______________________________________________.
6.5.2. Половая формула мальчика: Р __________ Ах ________ Fa ___________.
6.5.3. Половая формула девочки: Р ________ Ma ______ Ах ______ Me ______;
характеристика менструальной функции: meNarhe (лет, месяцев) ___________;
meNses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные
(нужное подчеркнуть).
6.6. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);
установлена впервые (дата) _________; дата последнего освидетельствования
________________; дата следующего освидетельствования __________________.
6.7. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ;
новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные
нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни
эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из
них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения,
в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них:
церебральный паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза и его
придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни
системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма,
астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи
и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной
ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие
в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной
системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата;
последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин
(нужное подчеркнуть).
6.8. Виды нарушений в состоянии здоровья: умственные; другие
психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные;
зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания;
двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
6.9. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
6.9.1. Дата комплексной оценки состояния здоровья ______________________.
6.10. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается,
нуждается (нужное подчеркнуть).
6.11. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается,
нуждается (нужное подчеркнуть).

Примечания:
1. Передача сведений о состоянии здоровья, физическом и умственном
развитии детей, оставшихся без попечения родителей, в орган опеки
и попечительства, возможна только при условии согласия лица, сведения
о котором передаются, или его законного представителя, за исключением
перечня случаев, определенного в статье 61 Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года
N 5487-1.
Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения,
составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими
работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение
врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную
ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации,
законодательством субъектов Российской Федерации.
2. Первый экземпляр извещения направляется в орган опеки и
попечительства, второй экземпляр остается в организации.
3. Все пункты извещения заполняются разборчиво, при отсутствии данных
ставится прочерк. Исправления не допускаются.

Руководитель организации _______________________ ________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)

Дата заполнения «_____»____________ 20 ____ г. Место печати организации

Источник