Выписка из истории развития ребенка образец заполнения для пмпк

Обязательный пакет документов при прохождении ПМПК

Заявление (согласие) родителя (законного представителя) о проведении обследования ребенка в комиссии (обязательный документ; оригинал). (Приложение №1).

Направление на (Ц)ПМПК образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии; оригинал или заверенная печатью ПМПК копия). (Приложение №2).

Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии руководителем учреждения).

Выписка из истории развития ребенка с заключениями* врачей-специалистов из медицинской организации по месту жительства (регистрации) (при наличии; заверенная печатью ПМПК копия). (Приложение №3).

*Медицинские заключения действительны в течение одного года с момента оформления.

Характеристика обучающегося (воспитанника), выданная образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций) (оригинал). (Приложение №4).

Табель текущей успеваемости.

Письменные работы ребёнка по русскому (родному) языку, математике для детей школьного возраста за текущий учебный год.

Результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (рисунки, поделки).

Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся в образовательной организации) (при наличии; оригинал или заверенная печатью ПМПК копия). (Приложение №5).

Заключение (заключения) комиссии о результатах раннее проведённого обследования ребёнка (при наличии).

Сведения о наличии (отсутствии) инвалидности (справка об инвалидности, ИПРА и их ксерокопии, заверенные лечащим врачом).

Справка ВК о наличии рекомендаций индивидуального обучения на дому.

Руководителю (Ц)ПМПК

от_____________________________________________

ФИО родителя (законного представителя)

проживающего по адресу: ________________________ _______________________________________________

_______________________________________________

(по регистрации и фактическому проживанию)

тел.: __________________________________________

Заявление (согласие)

Прошу провести комплексное психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка

_______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

проживающего по адресу: _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

для получения заключения и рекомендаций о необходимости организации специальных образовательных условий, в том числе на ГИА; выявления эффективности коррекционной работы и уточнения/корректировки раннее выданных рекомендаций и др.

В соответствии с п. 3 ст. 42 Федерального закона Российской Федерации от 29.12.2012 года №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», а также соответствии с требованиями п. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152 – ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие.

С использованием и обработкой предоставляемых на комиссию сведений, а также на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, контактный телефон, № образовательного учреждения, данные состояния здоровья, о заболеваниях при условии, что их обработка осуществляется специалистами (Ц)ПМПК согласен (а):

«_____» _____________ 20___ год _____________

(Подпись)

Направление на (Ц)ПМПК

МБОУ «Аграфеновская СОШ»

(наименование организации, направляющей ребенка)

346573 Ростовская область, Родионово-Несветайский район.

С Аграфеновка, ул. Просвещения,5

(адрес местонахождения, контактный телефон)

направляет Притыкина Даниила Витальевича 11.02 .2007 года рождения

(ФИО ребенка, дата рождения)

проживающего по адресу: 346573 Ростовская область, Родионово-Несветайский район.

С Аграфеновка, пер.Заречный,дом 3

(по регистрации и фактическому проживанию)

на обследование в (Ц)ПМПК в связи с определением дальнейшего маршрута обучения

(указываются причины направления ребенка на (Ц)ПМПК)

Приложениезаявление (согласие) родителя (законного представителя) о проведении обследования ребенка в комиссии,направление на (Ц)ПМПК образовательной организации ,характеристика обучающегося,табель текущей успеваемости.

(перечень документов, выданных родителю на руки для предъявления в (Ц)ПМПК)

«_____» _____________ 20___ год _____________________

(дата выдачи) (подпись руководителя)

Выписка из истории развития ребенка

ФИО ребенка Притыкин Даниил Витальевич

Дата рождения11.02 .2007 года

Домашний адрес 346573 Ростовская область, Родионово-Несветайский район. С Аграфеновка, пер.Заречный,дом 3

Наследственность: (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов, вредные привычки родителей)_________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________Особенности беременности: (заболевания матери во время беременности, наличие токсикоза, угрозы выкидыша, на каком сроке)______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________Роды: (патология в родах: затяжные, стремительные, преждевременные, кесарево сечение, стимуляция, др.)___________ _______________________________________________________________________________________

Наличие внутриутробных инфекций у матери: (ЦВМ, токсоплазмоз, герпес), иные____________________

Оценка по шкале Апгар при рождении___________баллов_____________________________________

Развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста: (наличие неврологических симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний)________________________________________________

_______________________________________________________________________________________Анамнез первых лет жизни: психомоторное развитие: начал держать голову с _______, ползать _________, ходить_____________; речевое развитие: гуление с ________, лепет с _________, первые слова с ____________, фразовая речь с______________________________________________________

Оценка актуального соматического состояния ребенка: _______________________________________

____________ ____________________________

(дата) (личная печать и подпись врача — педиатра)

Заключения врачей-специалистов

(с указанием основного диагноза

и рекомендаций по созданию специальных условий организации обучения, ГИА)

Невролог: ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

____________ ____________________________

(дата) (личная печать и подпись)

Отоларинголог (при нарушениях слуха: заключение сурдолога и копия аудиометрии прилагаются):_____________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

____________ ____________________________

(дата) (личная печать и подпись)

Офтальмолог (с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков): _____________________________

_______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________ ____________________________

(дата) (личная печать и подпись)

Психиатр (шифр по МКБ-10 или полный диагноз указывается с согласия родителей):________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

____________ ____________________________

(дата) (личная печать и подпись)

Другие специалисты: ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация о ребенке (в том числе наличие инвалидности): _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Характеристика обучающегося (воспитанника)

Общие сведения:

Фамилия, имя, отчество ребенка Притыкин Даниил Витальевич

Дата рождения_11.02 .2007 года

Домашний адрес 346573 Ростовская область, Родионово-Несветайский район. С Аграфеновка, пер.Заречный,дом 3

История обучения (образования) ребенка (где обучался, оставался ли на второй год, переводился ли с академической задолженностью и в каких классах; причины перевода, если ребенок поступил на обучение из другой образовательной организации):_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Информация об условиях и результатах обучения ребёнка в образовательной организации:

Образовательная организация: (полное наименование, e-mail, телефон):_______________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

класс/группа____________________________________________________________________________

программа обучения общеобразовательная основная/адаптированная____________________________ _______________________________________________________________________________________

форма обучения_________________________________________________________________________

возраст поступления в образовательную организацию, степень подготовленности; сколько времени находится ребенок в данной образовательной организации_____________________________________ _______________________________________________________________________________________

отношение к учебной деятельности, отношение ребенка к словесной инструкции педагога, реакция на нее, сформированность коммуникативных, игровых навыков, навыков самообслуживания; для школьников- учебных: ___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

для дошкольника — принимает ли участие в организуемых занятиях, в т. ч. дополнительных; в чем особенности его участия, как ведет себя во время занятий: проявляет заинтересованность, стремление выполнить задания; в игровой деятельности — наличие стремления включиться в игру, использование предметов-заместителей; характер действий с игрушками: стереотипные манипуляции, хаотическая смена игрушек или осмысленные и целенаправленные действия, принятие на себя роли, возможность игры с правилами, предлагает сам игру и стремится быть понятым сверстниками). _______________________________________________________________________________________

как успевает ребенок, в чем заключаются особенности или трудности усвоения им программы: _____

_______________________________________________________________________________________

характер ошибок: по математике (понимание смысла арифметических действий (сложения, вычитания, умножения, деления), арифметических задач и др.)__________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

по чтению (нужное подчеркнуть: какие ошибки в чтении: не может запомнить буквы, путает сходные по написанию буквы, не может сливать в слоги, ошибается при прочтении слогов со стечением согласных, не может читать слова (или читает их побуквенно, не понимая смысла), пропуски, замены, искажения, дополнения слов или частей слов; медленный темп чтения, попытки начинать чтение заново, длительные запинки, потеря места в тексте, неточное чтение фраз, перестановка слов в предложении или букв в словах; читает достаточно бегло, но отмечается неспособность пересказать содержание прочитанного, сделать выводы из прочитанного) ________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

по письму (нужное подчеркнуть: пишет правой/левой рукой; при усвоении письма наблюдались трудности в написании элементов букв, в написании букв, при необходимости перевода печатной буквы в письменную, смешение букв, сходных по начертанию. Нарушено списывание. Нарушено преимущественно самостоятельное письмо) ______________________ ________________________________________________________________________________________________________

для младших школьников информация о том, с какой степенью готовности ребенок пришел в школу (абсолютно не готов, слабо подготовлен, подготовлен удовлетворительно) __________________________________

развитие моторики (общая моторная неловкость, преимущественные недостатки мелкой моторики, какую деятельность затрудняют)____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

развитие речи (нужное подчеркнуть: речью не пользуется, речь малопонятна, пользуется речью преимущественно для коммуникации, может отвечать на занятиях, формулировать свои мысли) _________________________________

_______________________________________________________________________________________

особенности поведения на уроках (занятиях): дисциплина (нарушений учебной дисциплины практически нет, нарушений учебной дисциплины нет, но ребенок не включается в учебное взаимодействие, нарушение учебной дисциплины преимущественно из-за непонимания учебных норм (например, может встать, ходить по классу и т. п.), не может правильно вести себя весь урок, мешает другим детям ненамеренно, поскольку очень активен, специально мешает другим детям), работоспособность (трудности включения в задание, замедленный темп его выполнения в сравнении с другими детьми, неравномерная или снижающаяся продуктивность деятельности, высокий темп деятельности с недостаточным вниманием к качеству), степень внимания________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Динамика в процессе обучения (почти никакой, очень слабая, недостаточная, достаточная);

В чем вероятная причина недостатков в обучении (нет понимания материала, понимание есть, но резко нарушено внимание, понимание есть только при индивидуальной работе, в классе самостоятельно работать не может, понимание есть, но мотивация к обучению отсутствует)__________________________________________________________________________

Характеристика обучаемости: какие виды помощи использует учитель: объяснение после уроков, подсказку на уроках, прямой показ того, как надо делать, др.______________________________________

насколько эффективна помощь: недостаточная (эффективность помощи неравномерна, в некоторых видах деятельности или заданиях помощь не дает результата), низкая (помощь малоэффективна, ребенок быстро все забывает).

Для учеников подросткового возраста: с какого года обучения (класса) проблемы стали очевидными,

в чем они заключались (недостаточное понимание материала по предметам (указать каким) _____________________ ______________________________ недостатки усвоения учебного материала связывались с плохим посещением занятий)

частота и характера конфликтов (с соучениками, педагогами) _____________________________________

поведения в конфликте, проявлений переживаний по поводу конфликтов________________________ _______________________________________________________________________________________

указать, с обучающимися какого возраста предпочитает общаться (младшими, старшими, своего возраста).

охарактеризовать интересы, увлечения:_____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Взаимоотношение обучающегося с коллективом сверстников, особенно в тех случаях, когда ребенок драчлив, агрессивен или, наоборот, чрезмерно пассивен. Отметить, как относятся к нему другие дети. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Особенности семейного воспитания (строгое, попустительское, непоследовательное, ребенку уделяется недостаточно внимания); __________________________________________________________________________________

Отношение самого ребенка и его семьи к имеющимся проблемам и трудностям (признание своих неудач, отстаивания либо равнодушное или неадекватное отношение, пр.)__________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Положительные возможности ребёнка, на которые можно опираться в педагогической работе: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Выводы педагога (с указанием цели составления характеристики, обобщённых выводов (в т.ч. усваивает или не усваивает ребёнок предложенную программу), в создании каких специальных условий нуждается): _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата _________________ _______________________________________ /_________________/

(ФИО руководителя образовательной организации) Подпись

М.П.

Заключение

психолого-медико-педагогического консилиума (ПМПк)

______________________________________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

ФИО ребенка Притыкин Даниил Витальевич

Дата рождения «11»февраля 2007г.

Класс (группа)________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

Направление психолого-медико-педагогического сопровождения ребенка(развивающе-коррекционные мероприятия, специальная абилитационная, коррекционная помощь в индивидуальном или групповом (подгрупповом) режиме и др.) _______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка эффективности проделанной работы, динамики состояния ребенка, результатов социальной и образовательной адаптации:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Выводы, рекомендации: ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Дата заполнения «___» ______________20______г.

_______________________________________ /_________________/

М.П. (ФИО председателя ПМПк) Подпись