Выписка из истории развития ребенка для детского сада

ФГКОУ «Тульское суворовское военное училище»

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА _______

Фамилия, имя и отчество ребенка _______________________________

____________________________________________________________________

2.        Дата рождения ______________________________________________

3.        Адрес места жительства ______________________________________

____________________________________________________________________

4.        Наименование образовательной организации ______________________

____________________________________________________________________

5.        Наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов) _____________________________________________

____________________________________________________________________

6.        Наличие инвалидности, диагноз ________________________________

____________________________________________________________________

7.        Данные анамнестического обследования:

Течение беременности: беременность по счету______, беременность протекала нормально / с осложнениями ___________________________________

____________________________________________________________________

Роды: какие по счету__________, на каком сроке ______________________

Шкала Апгар _________________________, вес_______________, рост ребенка_______.

Диагноз при рождении ____________________________________________

____________________________________________________________________

Перенесенные заболевания (простуды, инфекционные заболевания) ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергоанамнез _________________________________________________

____________________________________________________________________

Травмы головы, сотрясение головного мозга _________________________

____________________________________________________________________

Операции_______________________________________________________в возрасте ____________________________

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

заключение врача-педиатра с указанием основного диагноза и группы здоровья

Общее состояние здоровья и физического развития: рост ________, вес _______.

Объективный статус __________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диспансерный учет с рождения до 10 лет _________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Группа здоровья_____________________________________________________________

Заключение __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата ___________  Педиатр ___________________  _____________ 

  (Ф. И.О.)  (Подпись

  печать врача)

Главный врач (уполномоченное лицо) _______________/______________________________/

МП

ПОДРОБНАЯ ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

С ЗАКЛЮЧЕНИЕМ ВРАЧА-ПЕДИАТРА, НАБЛЮДАЮЩЕГО РЕБЕНКА

Выписка оформляется на официальном бланке медицинской организации (в случае отсутствия у медицинской организации официального бланка необходимо наличие на листе Выписки штампа медицинской организации).

Выписка заполняется лечащим врачом или заведующим отделением; заверяется печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в уставе медицинской организации.

В Выписке указываются:

—        официальное наименование медицинской организации, адрес местонахождения, контактный телефон;

—        номер Выписки;

—        фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка;

—        адрес регистрации по месту жительства;

—        наименование образовательной организации, где обучается ребенок;

—        подробная выписка из истории развития ребенка (по следующей схеме): наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов); беременность и роды (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция); развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний); анамнез жизни ребенка (темпы психомоторного развития и др.); информация о перенесенных заболеваниях; оценка актуального соматического состояния ребенка; определение группы здоровья; заключение врача-педиатра с указанием основного диагноза.

Подпись заверяется личной печатью врача-педиатра. В Выписке указывается дата ее оформления. Выписка заверяется подписью главного врача (уполномоченного лица).

Оригинал Выписки предоставляется родителями (законными представителями) ребенка в приемную комиссию и хранится в личном деле ребенка.

Приложение № 3

к Порядку работы

психолого-медико-педагогической

комиссии Управления образования

администрации города Прокопьевска

Примерная форма

педагогической характеристики на ребенка дошкольного возраста,

направляемого на обследование в психолого-медико-педагогическую комиссию

Управления образования администрации города Прокопьевска

полное наименование образовательного учреждения (по уставу) с реквизитами учреждения

1. Общие сведения о ребенке:

1. Ф.И.О.
2. Дата рождения, возраст
3. Место проживания
4. Полное наименование дошкольного образовательного учреждения (по уставу)
5. Группа, программа обучения и воспитания

2. Кем направлен ребенок

3. Причина (цель) обращения на ЦПМПК (трудности в развитии, обучении и воспитании, общении, нарушение поведения и др.)

4. Общие сведения о семье и условиях жизни ребенка:

1. Ф.И.О. отца, год рождения, место работы, должность
2. Ф.И.О. матери, год рождения, место работы, должность (или аналогичная информация о законных представителях ребенка)
3. Состав семьи (полная, неполная, многодетная, наличие братьев, сестер, другие члены семьи)
4. Характер внутрисемейных отношений
5. Кто занимается воспитанием ребенка
6. Взаимодействие семьи и ДОУ (характер контакта, формы работы ДОУ с семьей)
7. Степень помощи родителей ребенку в ДОУ

5. Анамнез:

1. С какого возраста посещает дошкольное учреждение
2. По какой программе идет развитие и воспитание ребенка
3. Обучался ли по индивидуальной программе

6. Общая характеристика:

      6.1. Специфика внешнего вида и поведения ребенка

 6.2. Затруднения, возникающие при усвоении развивающего материала, чем, по мнению воспитателей, вызваны затруднения в обучении и воспитании (особенностями внимания, памяти, работоспособности, темпа деятельности и др.)

      6.3. Степень оказания воспитателем помощи при выполнении тех или иных заданий

4. Уровень восприятия ребенком предлагаемой помощи

7. Особенности личности и взаимоотношения со сверстниками и воспитателями

(контактность, характер его эмоционального реагирования, взаимоотношения со сверстниками, общая мотивация, отношение к результатам собственной деятельности)

8. Выполнение режима и правил поведения в ДОУ

9. Доминирующие увлечения и интересы

10. Мероприятия, проведенные в целях повышения его успеваемости (индивидуальная помощь, лечение и др.)

11. Общие выводы и впечатления  о ребенке

« _____» ____________________ 20 _____ г.

Приложение № 4

к Порядку работы

психолого-медико-педагогической

комиссии Управления образования

администрации города Прокопьевска

Выписка

из истории развития ребенка

(действительно 3 месяца)

Настоящую форму можно
распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где
настройка параметров просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку .

Для двусторонней печати
нажмите кнопку .

продолжение