Выписка из истории развития ребенка анамнез

ФГКОУ «Тульское суворовское военное училище»

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА _______

Фамилия, имя и отчество ребенка _______________________________

____________________________________________________________________

2.        Дата рождения ______________________________________________

3.        Адрес места жительства ______________________________________

____________________________________________________________________

4.        Наименование образовательной организации ______________________

____________________________________________________________________

5.        Наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов) _____________________________________________

____________________________________________________________________

6.        Наличие инвалидности, диагноз ________________________________

____________________________________________________________________

7.        Данные анамнестического обследования:

Течение беременности: беременность по счету______, беременность протекала нормально / с осложнениями ___________________________________

____________________________________________________________________

Роды: какие по счету__________, на каком сроке ______________________

Шкала Апгар _________________________, вес_______________, рост ребенка_______.

Диагноз при рождении ____________________________________________

____________________________________________________________________

Перенесенные заболевания (простуды, инфекционные заболевания) ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергоанамнез _________________________________________________

____________________________________________________________________

Травмы головы, сотрясение головного мозга _________________________

____________________________________________________________________

Операции_______________________________________________________в возрасте ____________________________

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

заключение врача-педиатра с указанием основного диагноза и группы здоровья

Общее состояние здоровья и физического развития: рост ________, вес _______.

Объективный статус __________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диспансерный учет с рождения до 10 лет _________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Группа здоровья_____________________________________________________________

Заключение __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата ___________  Педиатр ___________________  _____________ 

  (Ф. И.О.)  (Подпись

  печать врача)

Главный врач (уполномоченное лицо) _______________/______________________________/

МП

ПОДРОБНАЯ ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

С ЗАКЛЮЧЕНИЕМ ВРАЧА-ПЕДИАТРА, НАБЛЮДАЮЩЕГО РЕБЕНКА

Выписка оформляется на официальном бланке медицинской организации (в случае отсутствия у медицинской организации официального бланка необходимо наличие на листе Выписки штампа медицинской организации).

Выписка заполняется лечащим врачом или заведующим отделением; заверяется печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в уставе медицинской организации.

В Выписке указываются:

—        официальное наименование медицинской организации, адрес местонахождения, контактный телефон;

—        номер Выписки;

—        фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка;

—        адрес регистрации по месту жительства;

—        наименование образовательной организации, где обучается ребенок;

—        подробная выписка из истории развития ребенка (по следующей схеме): наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов); беременность и роды (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция); развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний); анамнез жизни ребенка (темпы психомоторного развития и др.); информация о перенесенных заболеваниях; оценка актуального соматического состояния ребенка; определение группы здоровья; заключение врача-педиатра с указанием основного диагноза.

Подпись заверяется личной печатью врача-педиатра. В Выписке указывается дата ее оформления. Выписка заверяется подписью главного врача (уполномоченного лица).

Оригинал Выписки предоставляется родителями (законными представителями) ребенка в приемную комиссию и хранится в личном деле ребенка.

Красноярский государственный медицинский университет

Кафедра поликлинической
педиатрии  и пропедевтики

детских болезней с курсом
ПО

                                                        
Зав. кафедрой,  д.м.н., доцент

                                          Галактионова
М.Ю.

                                
Преподаватель:

ИСТОРИЯ  РАЗВИТИЯ 
РЕБЕНКА

Ф.И.О., возраст ребенка

                                         
Куратор:

Студент (Ф.И.О), группа

Красноярск, 2008 г.

Схема написания  истории
развития ребенка

(для студентов 5 курса
лечебного факультета)

Фамилия, имя, отчество
ребенка

Пол

Возраст

Дата рождения

Жалобы  ребенка (или матери) т.е. основная причина,
заставившая обратиться к врачу или медсестре.

Настоящее заболевание, т.е. последовательное изложение всех деталей по
поводу жалоб с начала болезни.

Анамнез жизни ребенка:

Источником анамнестических сведений
являются родители, родственники, воспитатель, сведения из амбулаторной карты,
выписка истории болезни и другие медицинские документы. С ребенком старшего
возраста также необходимо побеседовать, но при этом следует помнить, что
ребенок внушаем, не может четко определить свои ощущения, а иногда может и
умышленно ввести медицинского работника в заблуждение.

Для педиатра расспрос имеет особое
значение т. к. за это время необходимо наладить контакт с ребенком и его
родственниками.

Очень важно быть предельно
доброжелательным, спокойным, уверенным в себе.

Следует спокойно выслушать родителей и
одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую
информацию.

Направить рассказ матери в зависимости
от ситуации

Во время опроса не делать заключения,
особенно негативного плана, как по возможному заболеванию, так и по тем
мероприятиям, которые применялись коллегами.

Детей младшего возраста заинтересовать
игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно поиграть с
ребенком.

При расспросе рекомендуется соблюдать
определенную последовательность: анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни.

При выяснении анамнеза жизни у детей до
3 лет особое внимание следует уделять особенностям пренатального,
интранатального и раннего постнатального периодов.

При сборе анамнеза жизни у детей
старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа
жизни.

Эффективному сбору анамнеза способствуют
такие качества медицинского работника, как мягкость в обращении, уважение,
понимание, сочувствие, доброта.

Анамнез жизни детей раннего
возраста включает: акушерский
анамнез матери, вскармливание и развитие ребенка, его предыдущие заболевания,
данные о лабораторных анализах, а также иммунизации.

Следует выяснить:

· 
от каких по счету беременности и
родов родился ребенок;

· 
были ли у матери аборты или
выкидыши, предшествующие данной беременности, и как закончились предыдущие
роды.

 Очень важно уточнить
особенности течения беременности:

· 
условия труда матери, желанный ли
был ребенок в семье;

· 
 были ли токсикозы;

· 
болела ли мать острыми вирусными
заболеваниями (если «да», то в каком триместре);

· 
не было ли во время беременности
обострения хронических болезней, какие лекарственные препараты принимала
женщина.

· 
место рождения ребенка (имеются
различия в распространенности тех или иных заболеваний в различных
географических зонах)

Затем выявляют факторы риска для
здоровья ребенка в родах, после рождения и в периоде новорожденности:

· 
наступили ли роды до срока, в срок
или после срока;

· 
 продолжительность I  и II
периодов родов, время отхождения околоплодных вод;

· 
родовспоможение (кесарево сечение,
щипцы и др.),

· 
осложнения в родах;

· 
 сразу ли закричал ребенок или
была асфиксия

· 
оценка по шкале Апгар;

· 
время первого прикладывания к
груди и активность сосания

· 
масса и длина при рождении, МРК

· 
выраженность и длительность
желтухи;

· 
состояние пупочной ранки;

· 
какой процент массы потерял
ребенок после рождения (физиологическая убыль массы) и к какому дню
восстановилась первоначальная масса.

Динамика психомоторного и
физического развития: с какого
возраста держит голову, поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит, когда стал
улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы;

· 
нарастание массы и длины тела на
первом году жизни и в последующие годы;

· 
время и порядок прорезывания
зубов;

Вид вскармливания: естественное(грудное), смешанное, искусственное;

· 
время и порядок введения
прикормов;

· 
время отнятия от груди;

· 
соблюдался ли режим кормления;

· 
питание ребенка после 1 года;

· 
любимые блюда;

Перенесенные заболевания;

       Контакты с инфекционными больными;

Профилактические прививки: против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли
сроки прививок, были ли реакции на прививки и в чем проявлялись.

Анамнез жизни для детей старшего возраста:

· 
какой по счету ребенок.  Как
развивался в период раннего детства

· 
поведение ребенка дома и в
коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает

· 
перенесенные заболевания и
хирургические вмешательства

· 
туберкулиновые пробы, и их
результаты. Контакт с туберкулезными больными

· 
половое развитие ребенка (сроки
появления вторичных половых признаков и их последовательность).

Семейный анамнез:

· 
возраст родителей (при рождении
ребенка, так как известно, например, что возраст родителей к моменту рождения
ребенка превышает 40 лет, то у ребенка повышается частота возникновения
некоторых генетически обусловленных аномалий);

· 
 их здоровье;

· 
 вредные привычки;

· 
сколько детей в семье, их
здоровье;

· 
 все заболевания у кровных
родственников.

· 
Генеалогическое дерево, начиная с
ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по
горизонтали. При необходимости объем генеалогического исследования может быть
расширен. Полученные данные отразить в генетической карте.

Социальный
анамнез – социально
бытовые условия, которые могут влиять на развитие ребенка. В этой части
анамнеза следует выяснить:

· 
 характер работы
родителей;

· 
 участие их в
воспитании ребенка дома или в детском учреждении, если он его посещает;

Данная выписка из истории развития ребенка предоставляется родителями . В ней отражены все сведения о раннем развитии и его особенностях. Выписку заверяет врач-педиатр.

Скачать:

Предварительный просмотр:

Выписка из истории развития

1.ФИО ребёнка _____________________________________________________________________________

2.Дата рождения и возраст ребенка_____________________________________________________________

3.Домашний адрес, телефон ___________________________________________________________________

4.Мать (ФИО) /телефон/_______________________________________________________________________

5.Отец (ФИО) /телефон/________________________________________________________________________

6.Наличие заболеваний у родителей и родственников до рождения ребёнка (речевых, нервно-психических, хронических)___________________________________________________________________

7.Протекание беременности (токсикоз, травмы, инфекционные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, резус-конфликт, кровотечения, угроза выкидыша, вредные привычки матери и др.)________________________________________________________________________________________

8..Какие по счету роды?_______________________________________________________________________

9.Характер родов(самостоятельные, оперативные, срочные, преждевременные, дородовое излитие .особенности о/пл.вод, безводный период и пр.)_________________________________________________

10.Сведения о новорожденном:

• Шкала Апгар_________________________________________________________________________
• Когда взял грудь______________________________________________________________________
• Вес и рост при рождении_______________________________________________________________
• Наличие асфиксии_____________________________________________________________________
• Когда был выписан из роддома?_________________________________________________________

• Вскармливание (грудное, искусственное, смешанное)_______________________________________
• Наблюдение у невропатолога (причина)___________________________________________________
• Начал держать голову__________________________________________________________________
• Сидеть_______________________________________________________________________________
• Стоять_______________________________________________________________________________
• Ходить ______________________________________________________________________________

12. Перенесенные заболевания:

• 0-1год_______________________________________________________________________________

• 1-3__________________________________________________________________________________
• 3-7__________________________________________________________________________________
• _____________________________________________________________________________________

13. Речевое развитие:

• Гуление_____________________________________________________________________________
• Лепет_______________________________________________________________________________
• Первые слова________________________________________________________________________
• Прерывание речевого развития_________________________________________________________
• Причины перерыва в речевом развитии__________________________________________________

14. «Д» учет» ( МКБ-10)_____________________________________________________________________

Дата: Подпись врача: _______________/____________________/

2. Подробная выписка из истории развития ребенка

ПОДРОБНАЯ ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА
С ЗАКЛЮЧЕНИЯМИ ВРАЧЕЙ ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА (РЕГИСТРАЦИИ);
ЗАКЛЮЧЕНИЯ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ, НАБЛЮДАЮЩИХ РЕБЕНКА

• 2._podrobnaya_vypiska_iz_istorii_razvitiya_rebenka
  Размер файла: 22 kB Загрузок: 2

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Валентин Новосильцов 2 лет назад Просмотров:

1 наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА 1. Фамилия, имя и отчество ребенка 2. Дата рождения 3. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания) 4. Наименование образовательной организации 5. Наличие инвалидности, диагноз 6. Данные анамнестического обследования: Течение беременности — беременность по счету — беременность протекала нормально / с осложнениями — токсикоз (слабый или выраженный), анемия, нефропатия, инфекционные заболевания, резус-конфликт, отеки, повышенное АД, кровотечения, угроза выкидыша (срок), ОРЗ, грипп, медицинское лечение (амбулаторное, стационар) Роды: какие по счету, на каком сроке Самостоятельные, вызваны, оперативные (плановые, вынужденные) Родовспоможение: стимуляция, капельница, механическое выдавливание плода, щипцы, вакуум, кесарево сечение, наркоз Длительность родов (стремительные, быстрые, затяжные, длительные, N) Длительность безводного периода Шкала Апгар Вес, рост ребенка. Ребенок закричал (сразу, после отсасывания слизи, после похлопывания, проводилась реанимация) Цвет кожи (розовый, цианотичный, синюшный, белый) Имели место (обвитие пуповины вокруг шеи, короткая пуповина, кефалогематома, перелом ключицы, зеленые околоплодные вод и т.п.)

2 Диагноз при рождении (родовая травма, асфиксия в родах (степень), пренатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром, гипотрофия (степень) и т.п.) Развитие, характерное для ребенка до года: двигательное беспокойство, срыгивания (часто, редко), нарушение сна и бодрствования, др. Отмечались: гипер- или гипотонус, вздрагивания, тремор ручек, подбородка, «тянул голову назад», др. Моторные функции: голову держит с мес, сидит с мес, ползает с мес, ходит с мес, ходит самостоятельно с мес. Речевое развитие: гуление с мес, лепет с мес, слова с мес, фраза с мес. До года переболел (простуды, инфекционные заболевания, аллергические реакции и др.) Развитие, характерное для ребенка до 3 лет: Заболевания в возрасте до 3 лет после 3 лет Перенесенные заболевания в течение жизни Травмы головы, сотрясение головного мозга, в возрасте Операции в возрасте Дата заполнения МП подпись лица, заполнившего выписку

3 7.Состояние ребенка при направлении на психолого-медико-педагогическую комиссию (указываются жалобы, данные осмотра врачами разных специальностей, заключения врачей наблюдающих ребенка в медицинской организации) Внимание! п.п. 7.4., 7.5. заполняются при наличии у ребенка нарушений слуха или опорно-двигательного аппарата 7.1. Заключение врача-офтальмолога (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые программа обучения, медицинские мероприятия) 7.2. Заключение врача-отоларинголога (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые медицинские мероприятия) 7.3. Заключение врача-невролога (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые программа обучения*, i медицинские мероприятия)

4 7.4.Заключение врача-ортопеда (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые программа обучения*, медицинские мероприятия) 7.5.Заключение врача-сурдолога (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые программа обучения*, медицинские мероприятия) 7.6.Заключение врача-психиатра (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые программа обучения*, медицинские мероприятия) 7.7. Заключения врачей других специальностей, наблюдающих ребенка в медицинской организации (жалобы, данные осмотра, рекомендуемые медицинские мероприятия)

5 Врачом — офтальмологом *Перечень рекомендуемых программ обучения адаптированная образовательная программа дошкольного образования для слабовидящих воспитанников; адаптированная образовательная программа дошкольного образования для слепых воспитанников; слабовидящих учащихся; слепых учащихся. Врачом — сурдологом, адаптированная образовательная программа дошкольного образования для слабослышащих воспитанников; адаптированная образовательная программа дошкольного образования для глухих воспитанников; слабослышащих учащихся; глухих учащихся. Врачом — неврологом; адаптированная образовательная программа дошкольного образования для воспитанников, имеющих тяжелые нарушения речи,

6 учащихся, имеющих тяжелые нарушения речи. Врачом — ортопедом: адаптированная образовательная программа дошкольного образования для воспитанников, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата; учащихся, имеющих нарушения опорно-двигательного аппарата. Врачом — психиатром: адаптированная образовательная программа дошкольного образования для воспитанников с задержкой психического развития; адаптированная образовательная программа дошкольного образования для воспитанников с умственной отсталостью в группе для воспитанников с умеренной и тяжелой умственной отсталостью; учащихся с задержкой психического развития; адаптированная основная общеобразовательная программа для учащихся с умственной отсталостью; адаптированная основная общеобразовательная программа для учащихся с умственной отсталостью в классе для учащихся с умеренной и тяжелой умственной отсталостью.

Выписка из истории развития ребенка

ФГКОУ «Тульское суворовское военное училище»

ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА _______

Фамилия, имя и отчество ребенка _______________________________

2. Дата рождения ______________________________________________

3. Адрес места жительства ______________________________________

4. Наименование образовательной организации ______________________

5. Наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов) _____________________________________________

6. Наличие инвалидности, диагноз ________________________________

7. Данные анамнестического обследования:

Течение беременности: беременность по счету______, беременность протекала нормально / с осложнениями ___________________________________

Роды: какие по счету__________, на каком сроке ______________________

Шкала Апгар _________________________, вес_______________, рост ребенка_______.

Диагноз при рождении ____________________________________________

Перенесенные заболевания (простуды, инфекционные заболевания) ____________________________________________________________________

Травмы головы, сотрясение головного мозга _________________________

Операции_______________________________________________________в возрасте ____________________________

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

заключение врача-педиатра с указанием основного диагноза и группы здоровья

Общее состояние здоровья и физического развития: рост ________, вес _______.

Объективный статус __________________________________________________

Диспансерный учет с рождения до 10 лет _________________________________

Дата ___________ Педиатр ___________________ _____________

Главный врач (уполномоченное лицо) _______________/______________________________/

ПОДРОБНАЯ ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

С ЗАКЛЮЧЕНИЕМ ВРАЧА-ПЕДИАТРА, НАБЛЮДАЮЩЕГО РЕБЕНКА

Выписка оформляется на официальном бланке медицинской организации (в случае отсутствия у медицинской организации официального бланка необходимо наличие на листе Выписки штампа медицинской организации).

Выписка заполняется лечащим врачом или заведующим отделением; заверяется печатью медицинской организации, в оттиске которой должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в уставе медицинской организации.

В Выписке указываются:

— официальное наименование медицинской организации, адрес местонахождения, контактный телефон;

— фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка;

— адрес регистрации по месту жительства;

— наименование образовательной организации, где обучается ребенок;

— подробная выписка из истории развития ребенка (по следующей схеме): наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов); беременность и роды (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция); развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний); анамнез жизни ребенка (темпы психомоторного развития и др.); информация о перенесенных заболеваниях; оценка актуального соматического состояния ребенка; определение группы здоровья; заключение врача-педиатра с указанием основного диагноза.

Подпись заверяется личной печатью врача-педиатра. В Выписке указывается дата ее оформления. Выписка заверяется подписью главного врача (уполномоченного лица).

Оригинал Выписки предоставляется родителями (законными представителями) ребенка в приемную комиссию и хранится в личном деле ребенка.

Статья написана по материалам сайтов: educontest.net, docplayer.ru, pandia.ru.

«