Во время беременности была кишечная непроходимость
При обычных условиях сдавления кишечника во время беременности не происходит, несмотря на возрастание объема матки и смещение внутренних органов. Подвижность кишечника и возможность значительного изменения просвета кишок позволяют приспособляться к новым условиям, возникающим в течение беременности. Поэтому случаи непроходимости кишечника во время беременности встречаются редко. Частота заболевания илеусом — 1 на 50000 родов. В русской литературе первый случай описан И. М. Тарновским в 1877 г., а А. П. Иоффе (клиника проф. А. Э. Мандельштама) в 1933 г. собрано 214 наблюдений.
Беременная или послеродовая матка сама по себе не может явиться первопричиной данного осложнения; в противном случае непроходимость кишечника при беременности встречалась бы гораздо чаще. Непроходимость кишечника возникает обычно при наличии спаек и сращений, рубцов, образовавшихся после перенесенных операций или воспалительных процессов, удлиненной брыжейки, опухолей и.т. п.; значительно реже причиной непроходимости бывают инвагинации и грыжи.
При беременности имеются три периода, которые являются критическими в смысле возможности развития непроходимости кишечника:
1) выход матки из полости малого таза кверху (3—4-й месяц беременности);
2) опускание головки плода в конце беременности;
3) внезапное уменьшение объема матки после родов с. быстрым изменением внутриматочного давления.
В эти периоды чаще наблюдаются завороты, перегибы и сдавления кишечника, так как легче происходят смещения и сдвиги последнего. В результате сдавления кишечника беременной маткой приводящий участок кишки, встретив препятствие, перекручивается вокруг своей оси; однако трудно представить, чтобы непроходимость кишечника вызывалась исключительно сдавлением его со стороны матки. Оказывается, что в ряде случаев возникновение непроходимости кишечника обусловливается понижением его тонуса, а в связи с этим расстраивается двигательная функция последнего. Причиной снижения тонуса (пареза гладкой мускулатуры) является, по-видимому, инфекция или интоксикация на почве токсикоза беременности или острые заболевания в брюшной полости, с которыми неизбежно связывается нарушение функционального состояния центральной нервной системы.
Соответственно причинам, обусловливающим возникновение непроходимости кишечника, можно говорить о странгуляционной, обтурационной и динамической форме непроходимости (рис. 70 и 71). При странгуляционной непроходимости имеется явная механическая причина, повлекшая за собой не только закупорку или сдавление просвета кишки, но и расстройство кровообращения и питания пораженного участка кишки. При обтурационной непроходимости происходит только закупорка просвета кишки, без нарушения питания кишечной стенки; только в результате длительного стаза позднее может наступить нарушение питания пораженного участка кишки. Динамическая форма, при которой не отмечается изменений со стороны стенки кишки и ее брыжейки, обусловливается либо параличом, либо спазмом кишечника.
Рис. 70. Заворот нижнего отрезка тонкого кишечника (на 300°).
Рис. 71. Странгуляционная непроходимость. Ущемление тяжом.
Распознавание. Распознать непроходимость кишечника при беременности очень трудно. Часто, особенно в конце беременности, непроходимость смешивают с начавшимися родами (наблюдения Н. В. Судакова, М. Найдича и др.), и только внимательное наблюдение за беременной женщиной выясняет, имеются ли схватки. Напряжение брюшной стенки и резкая болезненность при прикосновении не дают возможности определить контуры матки и тем самым проверить, имеется ли родовая деятельность.
В силу этого данный признак мало доказателен. Только влагалищное исследование может разрешить вопрос, началась ли родовая деятельность или схваткообразные боли являются следствием непроходимости кишечника.
Распознавание непроходимости кишечника легче при беременности сроком до 6—7-го месяца, так как другие сопутствующие осложнения (киста, спайки, рубцы) чаще дают знать о себе задолго до значительного увеличения объема матки (М. С. Найдич). Непроходимость кишечника при беременности и опухолях развивается остро; при экссудатах, напротив — медленно, постепенно. Необходимо тщательное наблюдение, иначе непроходимость кишечника своевременно может быть не распознана, в результате чего оперативная помощь может оказаться запоздалой.
Ранний симптом заворота — упорные запоры — часто просматривается, так как беременные нередко страдают запорами. Основными признаками непроходимости кишечника являются: резкое увеличение объема живота, сильное расширение приводящего отрезка кишки, стойкое нарушение функций кишечника, задержка отхождения газов. Рвота имеет относительное значение, хотя она бывает чаще, чем обычно при родах. Рвотные массы не всегда имеют коричневую окраску и каловый запах. Рвота каловыми массами бывает лишь в клинически тяжелых случаях, когда уже наступила гангрена кишечника. У больных тогда наблюдается fades hippocratica, резкое ослабление сердечной деятельности и нарастающий коллапс.
При непроходимости кишечника отмечается резкая перемена в общем состоянии больной, развивающаяся в течение нескольких часов; учащается рвота, пульс становится частым и слабого наполнения, вздувается кишечник и появляется defense musculaire, температура тела поднимается сравнительно немного. При далеко зашедших случаях непроходимости наступает перитонит со всеми свойственными ему симптомами.
При проведении дифференциальной диагностики следует исключить приступы болей, связанные с прохождением камней через мочеточник или через ductus choledochus, пиелит, неукротимую рвоту, внематочную беременность.
Прогноз. Предсказание весьма серьезное. Смертность довольно высокая (Я. Русин, М. С. Найдич и др.), значительно выше, чем вне беременности. За последние годы послеоперационная смертность значительно снизилась, что может быть поставлено в связь с улучшившейся диагностикой, более ранней госпитализацией и своевременно предпринимаемой операцией, а также широко применяемыми переливаниями крови, парентеральным белковым питанием (гидролизин — Л-103 и т. п.), поясничной новокаиновой блокадой, антибиотиками и т. п.
Для развития непроходимости возраст женщины, по-видимому, значения не имеет. Что касается количества предшествующих беременностей, то, возможно, это имеет значение у тех женщин, у которых отмечается вялость брюшного пресса и наличие venter propendens.
Острая непроходимость кишечника обычно встречается на 5—6-м месяце беременности, но чаще в конце последней и во время родов.
В послеродовом периоде непроходимость кишечника наблюдается чаще, чем во время беременности и родов.
- Лечение
Источник
БЕРЕМЕННОСТЬ И КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА)
Острая непроходимость кишечника (ОНК) — комплекс патологических состояний, причина возникновения которых — нарушение пассажа кишечного содержимого.
КОД ПО МКБ-10
К56. Паралитический илеус и непроходимость кишечника.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ОНК — одно из наиболее серьёзных заболеваний органов брюшной полости. ОНК при беременности встречается чаще и летальность при этом значительно выше, чем у небеременных. Частота этого заболевания составляет один случай на 40 000–50 000 родов. У 70,0% женщин данную патологию выявляют во II–III триместрах беременности; реже — в I триместре (15,5%); значительно реже — при родах и в послеродовом периоде.
ОНК у беременных характеризуется неблагоприятным прогнозом для матери и плода. Летальность составляет 35– 50%, мертворождаемость — 60–75%. При хирургическом лечении, проведённом в течение первых 3 часов после начала заболевания, летальность не превышает 5%, тогда как при запоздалой операции погибает каждая четвёртая беременная.
КЛАССИФИКАЦИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
Выделяют два вида кишечной непроходимости.
· Динамическая (функциональная) ОНК.
— Спастическая форма.
— Паралитическая форма.
· Механическая ОНК.
— Странгуляционная непроходимость (заворот, внутреннее ущемление).
— Обтурационная непроходимость.
— Смешанные формы странгуляционной и обтурационной непроходимости (инвагинация, спаечная непроходимость).
У 88% больных, страдающих ОНК, отмечают механическую непроходимость (чаще странгуляционную форму в виде заворота), а у 12% — динамическую форму.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причиной динамической ОНК может быть сама беременность, поскольку при этом резко снижается возбудимость не только матки, но и кишечника (что часто приводит к запорам, трудно поддающимся лечению). Гормоны плаценты, особенно прогестерон, способствуют снижению моторной функции кишечника. Прогестерон — антагонист серотонина, биологически активного амина, усиливающего тонус и моторную функцию гладкой мускулатуры.
Тяжёлая клиническая картина механической формы ОНК развивается, когда непроходимость возникает в результате перекручивания брыжейки или ущемления петель кишечника. Чем в большей части кишечника нарушается кровообращение, тем быстрее развивается картина острого живота с нарастанием явлений интоксикации и гемодинамических расстройств.
Наиболее благоприятные условия для развития ОНК возникают: на 3–4 мес беременности, когда матка выходит за пределы малого таза и занимает нижний отдел живота; к концу беременности, когда происходит опускание головки в полость малого таза; а также при быстром уменьшении объёма матки в раннем послеродовом периоде вследствие резкого изменения внутрибрюшного давления. Вместе с тем, только у небольшого числа беременных возникает это тяжёлое осложнение.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клиническая картина ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью её проявлений от уровня непроходимости, сдавления сосудов и нервов брыжейки; срока беременности, а также от времени, прошедшего с начала заболевания. Признаки, свойственные различным формам ОНК, не всегда отчетливо выражены. Чем сильнее непроходимость, тем больше выраженность признаков и быстрее развиваются общие проявления болезни (чаще происходит рвота, обезвоживание); однако менее выражено вздутие живота, могут отходить стул и газы (опорожняются нижние отделы кишечника). Боль может быть умеренной, непостоянной, локализованной в эпигастральной области или разлитой по всему животу. Она имеет рецидивирующий схваткообразный характер.
При прогрессировании возникших нарушений, у больных ОНК преобладают гемодинамические расстройства. Изза ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и меняется их характер (становятся постоянными); отмечают асимметрию живота, его вздутие. Рвота становится частой, обильной. Появляются признаки нарушения деятельности паренхиматозных органов, нарастают нарушения водносолевого обмена (дегидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС крови), развивается дис и гипопротеинемия. В дальнейшем состояние больных крайне тяжёлое. Выражены явления перитонита, которым заканчиваются все виды ОНК. При наличии резких расстройств гемодинамики отмечают высокую температуру тела. При выслушивании вздутого живота — «мёртвая тишина». При рентгенологическом обследовании — многочисленные горизонтальные уровни в кишечнике, не меняющие своего положения.
ДИАГНОСТИКА
Трудности диагностики ОНК у беременных связаны с изменениями топографических соотношений органов в брюшной полости, что не позволяет чётко определить некоторые наиболее характерные симптомы (например, асимметрию живота, наличие выраженной перистальтики кишечника). Боли (даже при странгуляционной форме ОНК) не всегда носят выраженный характер. Другие симптомы тоже могут быть стёртыми. Характерны: ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение АД. При постановке диагноза помогает проведение рентгенологического обследования (наличие горизонтальных уровней жидкости в кишечнике, растянутых газами, подтверждает диагноз ОНК).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОНК у беременной дифференцируют с самопроизвольным абортом, прежде-временными родами, перекрутом ножки кисты яичника, перитонитом, разрывом матки, парезом кишечника, ОА и разрывом паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Лечение ОНК проводят совместно с хирургом. Начинают лечение с консервативных мероприятий. Проводят стимуляцию моторики пищеварительной системы, борьбу с парезом кишечника: метоклопрамид, паранефральная блокада, эпидуральная анестезия) на фоне дезинтоксикационной терапии (введение жидкости до 3–4 л/сут). Если в течение 2–3 ч указанные мероприятия не приводят к разрешению кишечной непроходимости, выполняют операцию, цель которой — устранить препятствие и опорожнить кишечник. В послеоперационном периоде проводят его дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра действия и проводят постоянную аспирацию кишечного содержимого, назначают инфузионную терапию.
СРОКИ И МЕТОДЫ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
Прерывание беременности проводят только при динамической кишечной непроходимости, вызванной самой беременностью. При всех других вариантах заболевания следует избегать операций на матке. При развитии заболевания в первой половине беременности, её необходимо сохранить. За оставшиеся до срока родов месяцы состояние женщины после операции может восстановиться. Однако не следует препятствовать спонтанному прерыванию беременности.
Вопрос о сохранении беременности во второй половине решается индивидуально. Если ОНК сопровождается родовой деятельностью, роды необходимо закончить через естественные родовые пути, после чего провести операцию на кишечнике. Если же отсутствуют условия для быстрого родоразрешения, вначале проводят КС, после чего — хирургическое лечение ОНК.
При большом сроке беременности операцию по поводу ОНК, возникающей до начала родовой деятельности, целесообразно сочетать с операцией кесарево сечение. При нежизнеспособном плоде нецелесообразно во время операции по поводу ОНК выполнять кесарево сечение. При клинических признаках перитонита, следует проводить самопроизвольные роды, если же это невозможно, выполняют кесарево сечение с обязательным удалением матки.
Источник
Во
время беременности частота ОКН возрастает
в 2-3 раза, особенно в III
триместре беременности, по сравнению
с частотой этой патологии среди больных
хирургического стационара, которая
составляет 3,5%. Частота заболевания
во время беременности — 1:40 000-1:50 000 родов.
По
клиническому течению
заболевания выделяют две формы
непроходимости:
а)
динамическая: паралитическая, спастическая.
Во время беременности наблюдается чаще,
вследствие снижения возбудимости матки
и кишечника в результате действия
прогестерона.
б)
механическая: обтурационная,
странгуляционная, смешанная. Чаще
возникает при наличии спаечного процесса
в брюшной полости после перенесенных
операций, при аномалиях развития органов
ЖКТ и брюшной стенки, чрезмерно длинной
брыжейке, склонности к атонии кишечника,
а также при наличии внутренних грыж,
опухолей в брюшной полости. Наиболее
часто встречается странгуляционная
острая кишечная непроходимость (заворот
тонкой кишки). Она обычно возникает
вследствие усиленной перистальтики
и развития спаечного процесса в брюшной
полости.
Клиническая
картина и диагностика. Клиническая
картина механической
непроходимости кишечника бывает самой
разнообразной. Наиболее тяжелая картина
возникает при перекручивании брыжейки
или ущемлении петель тонкого кишечника,
в результате чего нарушается кровообращение
и развивается картина «острого живота»
с явлениями выраженной интоксикации
и гемодинамических нарушений. Клиническая
картина проявляется острыми схваткообразными
болями в животе. Язык сухой, обложен,
наблюдается тошнота, рвота, задержка
стула и газов. Пульс до 120-130 уд/мин,
дыхание учащено до 30 в мин. При пальпации
живота отмечаются резкая болезненность
и выраженное напряжение мышц передней
брюшной стенки по всему животу.
Раздутые петли кишечника создают
впечатление о наличии опухоли в брюшной
полости. Наблюдается повышение температуры
до 38 — 38,5° С, резко нарастает лейкоцитоз
и сдвиг формулы влево. При
рентгенологическом исследовании брюшной
полости видны растянутые газом петли
кишечника и горизонтальные уровни
жидкости в них (чаши Клойбера). При
высокой непроходимости тонкого кишечника
чаши значительно меньших размеров,
чем при низкой непроходимости. Для
диагностики можно применять колоноскопию
фаброэндоскопом.
Кишечная
непроходимость при беременности больших
сроков не всегда характеризуется
обычными симптомами. Боли могут быть
умеренными, непостоянными, локализоваться
в эпигастральной области или по всему
животу. Нередко наблюдается рвота,
задержка газов, явления интоксикации.
Выраженное вздутие живота может
отсутствовать.
Дифференциальная
диагностика:
с перитонитом, острым аппендицитом,
прободной язвой желудка и 12-перстной
кишки, острым панкреатитом, начавшимся
выкидышем, отслойкой нормально
расположенной плаценты, разрывом
матки, преждевременными родами, перекрутом
ножки кисты яичника, разрывом печени
или селезенки с внутрибрюшным
кровотечением, абдоминальной формой
инфаркта миокарда.
Акушерская
тактика.
В первой половине беременности —
стремление
в сохрании беременности. Во второй
половине беременности вопрос о ее
сохранении решается индивидуально.
Если кишечная непроходимость сопровождается
родовой деятельностью, то следует
произвести родоразрешение через
естественные родовые пути, а потом
выполнить операцию на кишечнике. В
отсутствии условий для быстрого
родоразрешения производят кесарево
сечение, а затем хирургическое лечение
кишечной непроходимости. При перитоните
производят абдоминальное родоразрешение
с обязательной надвлагалищной ампутацией
матки. Кесарево сечение с последующей
экстирпацией матки с трубами в настоящее
время применяется только при наличии
абсолютных акушерских показаний.
Лечение
кишечной
непроходимости проводят вместе с
хирургами.
1.
Консервативное:
сифонная клизма, внутривенное введение
глюкозо-новокаиновой смеси, изотонического
раствора натрия хлорида (до 2 — 3 л) –
ликвидация динамической кишечной
непроходимости. Сифонную клизму применяют
не только с лечебной, но и с диагностической
целью: чем больше жидкости входит
одномоментно в кишку, тем выше расположена
обструкция. Консервативные мероприятия
не должны продолжаться более 2,5-3,5 ч,
т.к. возможной причиной является спаечноая
кишечная непроходимость.
2.
Хирургическое:
при отсутствии эффекта от консервативной
терапии и нарастании клинических и
лабораторных признаков ОКН. Вопрос о
целесообразности продолжения беременности
решается индивидуально. При нарастании
интоксикации, ухудшении общего
состояния женщины ставится вопрос о
досрочной прерывании беременности
— родоразрешении
через естественные родовые пути.
Подготовка
к операции:
а) компенсация водно-электролитных
нарушений с помощью полиэлектролитных
растворов; б) компенсация белкового
дефицита; в) восстанавление ОЦК путем
переливания СЗП или сыворотки крови;
г) нормализация КОС посредством введения
4% раствора натрия гидрокарбоната
100 — 300 мл; д) вводение кардиотонических
средств — коргликон, аскорбиновая
кислота.
Ведение
послеоперационного периода: постоянная
аспирация кишечного содержимого;
возмещение дефицита белков, электролитов,
крови, витаминов и жидкости; нормализация
КОС; назначение антигистаминных и
кардиотонических средств, глюкозы с
инсулином, панангина, антибиотиков
широкого спектра действия; осуществляют
профилактику агрегации форменных
элементов крови — реополиглюкин, гепарин.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
