Влияние курения на течение беременности и перинатальные исходы

    В настоящее время в Российской Федерации снижается распространенность потребления табака, в т. ч. среди женщин, с 21,4% в 2009 г. до 14,5% в 2016 г. (GAST, 2016) [1], однако продолжает курить почти половина женщин в самой экономически и демографически активной возрастной группе — от 19 до 44 лет, несмотря на понимание вреда, причиняемого табакокурением (ТК) здоровью [2, 3]. В Австрии с 2007 по 2012 г. распространенность курения снизилась с 19,1 до 15,6% и была самой высокой (43,7%) среди молодых женщин (<20 лет), в США также наблюдалось снижение распространенности ТК, курение среди женщин репродуктивного возраста встречалось в 17,3% случаев [4, 5].
    В Рекомендациях ВОЗ по профилактике и контролю потребления табака и пассивного курения при беременности, изданных в 2013 г., дается всеобъемлющая оценка состояния этой проблемы [6], дополняемая исследованиями последних лет.
    В научных статьях в настоящее время отмечается широкий разброс данных о частоте отказа от ТК к концу беременности [7, 8]. Исследование российских женщин (743 чел.) показало, что 73,6% курящих беременных отказались от ТК (в среднем на 15-й нед. беременности), продолжали курить столько же, сколько и до беременности, только 1,3% беременных женщин [9, 10].
    ТК во время беременности — это модифицируемый фактор риска неблагоприятных исходов беременности. В зависимости от числа выкуриваемых матерью в день сигарет дефицит массы тела ребенка при рождении может составлять от 100 до 300 г. Наиболее часто встречается низкий вес при рождении (<2500 г). По оценкам экспертов, 5–8% случаев преждевременных родов, 13–19% случаев рождения ребенка с низкой массой тела, 23–34% случаев синдрома внезапной смерти младенца и 5–7% случаев рождения недоношенных детей связаны с ТК матери в дородовом периоде [11]. Метаанализ 200 статей подтвердил, что у курящих матерей на 46% повышен риск мертворождения, на 33% — перинатальной смерти, на 22% — неонатальной смерти, и эти риски увеличиваются с увеличением числа выкуриваемых матерью в день сигарет [11, 12]. В другом метаанализе представлены данные, подтверждающие тератогенный эффект ТК матери во время беременности для сердечно-сосудистой системы плода с относительным увеличением риска врожденных пороков сердца в среднем на 10% [13]. В Швеции была оценена антропометрия у 22 421 женщины в возрасте около 
26 лет в связи с ТК их матерей на ранних сроках беременности [14]. Были выделены группы: некурящие, легкие курильщики (1–9 сигарет в день) и тяжелые курильщики (≥10 сигарет в день). Рост женщин, чьи матери курили на ранних сроках беременности, был ниже на 0,8 см и 1,0 см (в группе легких и тяжелых курильщиков); вес — больше на 2,3 кг и 2,6 кг соответственно, индекс массы тела — на 0,84 кг/м2 и 1,15 кг/м2 выше, чем у дочерей некурящих матерей. Скорректированный относительный риск невысокого роста был на 55% выше у женщин, рожденных от курящих, независимо от уровня курения. Курение матери дозозависимо ассоциировалось с риском развития ожирения у ребенка.
    При беременности имеется возможность для медицинского вмешательства, способствующего отказу от ТК, т. к. женщины часто посещают врачей в этот период. Опасность ТК для матери и будущего ребенка — дополнительный стимул для отказа от ТК [15]. Установлено, что если мать не курит, то снижается вероятность (почти на 50%) того, что ребенок начнет курить [16]. В семьях, где оба родителя были курильщиками (постоянно или эпизодически), курили свыше 60% подростков, только мать — курили 50% мальчиков и 25% девочек, только отец — курили 20% и 9% соответственно [17].
    При наличии высокой степени никотиновой зависимости беременным женщинам не всегда удается отказаться от ТК, но подавляющее большинство снижает число выкуриваемых в день сигарет [9]. Отмечено, что сокращение числа сигарет во время беременности не приводит к последовательному улучшению перинатальных исходов [18, 19]. Это наблюдение и опасения, что женщины, которые уменьшают количество выкуриваемых сигарет, могут компенсировать их путем более глубокого вдыхания табачного дыма, привели к рекомендации считать первоочередной задачей прекращение ТК беременными, а не уменьшение количества выкуриваемых в день сигарет [6]. Тем не менее потенциальные выгоды от сокращения ТК не следует недооценивать. В плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании применение никотин-заместительной терапии (НЗТ) во время беременности приводило к уменьшению числа выкуриваемых сигарет, а новорожденные имели более высокий вес при рождении, чем в группе курящих женщин без лечения [20].
   

По мнению экспертов, курящих беременных женщин следует выявлять на ранних сроках беременности и предоставлять им консультации, которые будут способствовать их отказу от ТК [6]. Это может быть информирование о рисках, связанных с ТК, использование пособия по самопомощи при отказе от ТК, групповые занятия и просмотр видеокассет о рисках для здоровья при ТК и о методах прекращения ТК [6]. Стимуляция отказа от ТК в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией обладает наибольшей эффективностью [21].
   Данные 63 исследований указывают на то, что женщины, получившие различного рода помощь при отказе от курения (психологические консультации, просветительская работа медицинского характера, мотивирование, социальная поддержка и поддержка групп взаимопомощи), в среднем на 30% реже курили (т. е. чаще воздерживались от курения) на поздних сроках беременности (отношение шансов (ОШ): 1,36, 95% доверительный интервал (ДИ): 1,22–1,52), чем женщины в группе сравнения [6]. В систематическом обзоре психосоциальных вмешательств и помощи беременным в отказе от ТК сообщалось, что использование этих вмешательств также уменьшило вероятность дефицита веса плода при рождении и преждевременных родов [22]. Хотя все виды консультирования, а также различные сочетания консультаций и фармакологических вмешательств показали эффективность, все еще неясно, что именно является наиболее эффективным. Консультирование, по-видимому, улучшает показатели отказа от курения, особенно в сочетании с фармакологической терапией. В России беременные курящие могут получить индивидуальное и/или групповое консультирование в центрах здоровья, профилактических кабинетах и по телефону бесплатной горячей линии помощи в отказе от потребления табака [23, 24].
    Рандомизированные исследования курящих (независимо от беременности) показали, что использование фармакотерапии значительно увеличивает частоту отказа от курения по сравнению с таковой при применении плацебо [25]. Эти методы лечения по-прежнему недостаточно используются у беременных женщин из-за опасений по поводу потенциального неблагоприятного воздействия на плод и ограниченных данных, подтверждающих их эффективность, особенно у беременных женщин.
    Метаанализ рандомизированных исследований среди курящих беременных показал, что НЗТ увеличивает вероятность прекращения курения на 48% по сравнению с таковой при отсутствии фармакотерапии [26]. К концу беременности от 7 до 23% курящих в группе вмешательства воздерживались от ТК. В этих исследованиях было несколько ограничений, включая небольшое количество обследованных, относительно короткие периоды наблюдения, отсутствие инструментального подтверждения воздержания в одном из испытаний и значительная гетерогенность.
    В то время как применение никотиновых пластырей показывает более высокую вероятность прекращения ТК, чем плацебо [27], применение никотиновой жевательной резинки может быть лучше, чем использование трансдермальных форм, для предотвращения высоких уровней никотина в крови плода [20]. Сторонники использования НЗТ во время беременности утверждают, что уровень никотина при лечении в крови ниже, чем уровень при активном курении табака. Кроме того, использование НЗТ позволяет избежать воздействия других потенциально токсичных химических веществ, которые есть в сигаретном дыме [20].
    Метаанализ 2012 г. показал, что НЗТ в качестве дополнения к поведенческой терапии эффективно способствовала прекращению курения во время беременности 
(ОШ: 1,41, 2199 женщин) [27]. В этом метаанализе не было выявлено различий между группой, получавшей НЗТ, и контрольной группой женщин в частоте выкидышей, мертворождений, преждевременных родов, низкой массы тела при рождении, поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных, врожденных аномалий или неонатальной смерти. Кроме того, другое исследование (1050 женщин) показало, что только 7% пациенток в группе НЗТ в форме пластыря придерживались лечения в течение 1 мес. и более [28]. Одним из возможных объяснений плохой приверженности НЗТ и сокращению ТК является то, что никотин метаболизируется быстрее во время беременности; следовательно, женщины в клинических испытаниях, возможно, были подвергнуты недостаточному лечению. Женщины с более высокой степенью никотиновой зависимости показали более низкую приверженность НЗТ, у них быстрее наблюдались рецидивы ТК; с другой стороны, женщины, которые получили курс НЗТ, были более склонны к длительному воздержанию от ТК [7].
    Нет убедительных свидетельств того, что у курящих беременных, которые используют НЗТ, имеется более высокий риск неблагоприятных перинатальных событий, включая тератогенез, чем у курящих беременных, не использующих эту терапию [28–30], но полная безопасность НЗТ не доказана. Модели на животных показывают, что никотин вреден для плода, особенно для развития мозга и легких, но исследования на людях не обнаружили каких-либо вредных последствий для плода и исходов беременности [31]. В исследовании с участием 1050 курящих беременных у детей, чьи матери получали НЗТ, отмечался такой же или более высокий уровень развития через 2 года наблюдения, чем у тех, чьи матери не использовали НЗТ, при этом шансы длительного воздержании от курения в группе, получавшей трансдермальную систему с никотином, были выше в 1,71 раза 
(95% ДИ: 0,74–3,94, р=0,20) [32]. Кроме того, в ретроспективном исследовании частоты врожденных аномалий (с участием 192 498 детей) не было выявлено статистически значимых различий между детьми, рожденными женщинами, использовавшими НЗТ, детьми, рожденными женщинами, которые активно курили и не употребляли НЗТ, и детьми, рожденными некурящими женщинами, за исключением респираторных проявлений [33]. У детей, подвергшихся воздействию НЗТ, был более высокий риск развития врожденных респираторных аномалий, чем у детей, не подвергавшихся воздействию никотина (ОШ=4,65), но абсолютная разница риска была очень небольшой (3 на 1000 рождений) [33].
    Ежедневная доза НЗТ не должна превышать количество никотина, которое обычно потребляла курящая женщина при ТК, поскольку никотин попадает в молоко, и было продемонстрировано, что он оказывает неблагоприятное воздействие на ребенка во время кормления грудью.
    Опубликовано несколько исследований применения у беременных бупропиона (не зарегистрирован в РФ). В одном из них оценивали влияние бупропиона на частоту абстиненции [34]: из 22 курящих беременных, получавших бупропион, 10 (45%) прекратили курить, по сравнению с 3 (14%) из 22 женщин в контрольной группе (р=0,047). Авторы исследования полагают, что бупропион, по-видимому, эффективен для прекращения курения во время беременности. Терапия бупропионом влияет на прекращение курения во время и после беременности. Однако соотношение потенциальной пользы и риска терапии бупропионом для прекращения курения во время беременности требует дальнейшего изучения, в настоящее время он не рекомендуется экспертами ВОЗ [6, 35], т. к. бупропион и его активные метаболиты проникают через плаценту [36]. Концентрации гидроксибупропиона и трео-гидробупропиона в венозной плазме пуповины выше, чем концентрации бупропиона. Кроме того, уровни трео-гидробупропиона в амниотической жидкости выше, чем в венозной плазме пуповины, что позволяет предположить, что эти ферменты более активны у плода [37]. Биологические последствия воздействия на плод бупропиона, вводимого матери, и/или его активных метаболитов еще предстоит определить. В то же время есть данные о том, что применение бупропиона в I триместре было связано с небольшим повышением риска сердечно-сосудистых дефектов, хотя абсолютный риск был низким [38].
    Как и в случае с НЗТ, решение о назначении бупропиона кормящим матерям должно быть сопоставлено с рисками продолжения ТК, которые, вероятно, превышают риски применения бупропиона.
    Варениклин является средством для прекращения курения с ограниченными данными, касающимися безопасности во время беременности [36]. В недавнем исследовании с использованием сравнительно небольшой выборки частота врожденных пороков развития плода (2,25%) соответствовала ожидаемой фоновой частоте (2–4%) и не была значительно увеличена у детей, подвергшихся воздействию варениклина в I триместре, по сравнению с таковой в контрольной группе [39]. С учетом отсутствия дополнительной информации и наличия альтернативных лекарств предлагается, в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ [6], избегать использования этого препарата для прекращения ТК беременными женщинами.
    Фармакотерапия рекомендуется беременным женщинам, которые не могут бросить курить, курящим более 10 сигарет в день, тем, кто ранее безуспешно пытался отказаться от ТК [40]. Для этих женщин преимущества отказа от ТК с помощью фармакотерапии могут перевешивать потенциальные риски фармакотерапии и риски продолжения ТК.
    Электронные системы доставки никотина (ЭСДН), которые все чаще используются для уменьшения/прекращения курения, являются, вероятно, менее вредными для пользователя по сравнению с курением сигарет при умеренном 
их потреблении [41, 42]. Тем не менее существует обеспокоенность по поводу воздействия ЭСДН на потребление табака на популяционном уровне и воздействия на здоровье длительного вейпинга [35]. ВОЗ заявляет, что данных о пользе и рисках ЭСДН недостаточно, чтобы рекомендовать использование этих устройств у беременных женщин. В исследовании 326 беременных женщин, когда-либо использовавших ЭСДН, 75% считали, что эти продукты менее вредны по сравнению с традиционными сигаретами [43].
    В клинических испытаниях мер по прекращению ТК во время беременности 43% женщин возобновили ТК в течение 6 мес. после родов [44]. Грудное вскармливание снижает риск рецидива ТК [45, 46]. Напротив, женщины с депрессивными симптомами и более высоким уровнем стресса более склонны к рецидивам. Приблизительно от 50 до 70% женщин в послеродовом периоде сообщают о преходящем депрессивном настроении, что способствует рецидивам ТК в это время. Женщины с рецидивами ТК чаще имеют курящих членов семьи или друзей и сообщают о меньшей социальной поддержке [47, 48].
    Прекращение курения во время беременности приносит 
максимальную пользу, если происходит в начале I триместра, но и на любом сроке беременности оказывает положительное воздействие на здоровье матери и ребенка. Современные данные показывают преимущества отказа от ТК по сравнению со снижением числа выкуриваемых в день сигарет. Для женщин, которые не могут бросить курить самостоятельно, дополнительно рекомендуется фармакотерапия.