Ведение беременности и родов с панкреатитом

В
настоящее время наблюдается увеличение
острого панкреатита у бере­менных
женщин, который протекает крайне тяжело.
Частота заболевания со­ставляет
1:3000 — 1:11 000 родов. Наиболее часто панкреатит
развивается во II
половине беременности.
Острый панкреатит у
беременных в 39% случаев заканчивается
смер­тельным исходом. Перинатальная
смертность при этом заболевании
составляет 330 %о. С увеличением срока
беременности при остром панкреатите
повышает­ся материнская смертность.

Причины
острого панкреатита:
прием
лекарственных препаратов — тиазидовые
диуретики, фуросемид, валъпроевая
кислота и др.; механические, в результате
нарушения оттока — при желчнокаменной
бо­лезни, стенозе после хирургического
вмешательства, воспаления и отека
фатерова соска, дивертикулита 12-перстной
кишки; инфекции — аскаридоз, эпидемический
паротит и другие вирусные инфек­ции,
микоплазменная инфекция; метаболические
нарушения — гипертриглицеридемия,
гиперкалыгаемия ХПН; другие заболевания
— острая жировая дистрофия печени, СКВ,
пенетрирующая язва желудка или 12-перстной
кишки, тромбоцитопеническая пурпура.

Причины
хронического панкреатита: алкоголизм;
муковисцедоз; гемохроматоз; недостаточность
a-антитрипсина;
недостаточность трипсиногена или
энтерокиназы; нарушение питания,
cопровождающееся
гипоальбуминемией; наследственная
предрасположенность.

Клиническая
картина острого панкреатита.
Чаще острый
панкреатит начинается внезапно, с
появления острых опоясывающих или
постоянных болей в эпигастральной
об­ласти, повышения температуры,
вздутия живота, болезненности и небольшого
напряжения мышц передней брюшной стенки,
невыраженных симптомов раз­дражения
брюшины. Появляются тошнота, рвота. Боли
обусловлены наличием воспалительного
процесса ткани железы, давлением ее на
солнечное сплетение, отеком брыжейки
и сальника. Боли сопровождаются тошнотой
и многократной рвотой. Длительные боли
могут приводить к сосудистому коллапсу
или боле­вому шоку. Больные беспокойны,
принимают вынужденное положение, кож­ные
покровы и видимые слизистые бледные,
сухие, иногда с желтушным от­тенком,
язык обложен, сухой. Иногда наблюдается
снижение диуреза, гемату­рия, парез
и непроходимость кишечника. У половины
больных наблюдается лихорадка.

При
осмотре выявляют иктеричность склер.
На коже могут появляться самопроизвольные
«синячки» или кровоизлияния, участки
цианоза на коже бо­ковых поверхностей
живота (симптом Грея Тернера) или вокруг
пупка (сим­птом Каллена).

Клиническое
течение острого панкреатита у беременных
и частота ос­ложнений находятся в
прямой зависимости от степени выраженности
патоло­гического процесса в поджелудочной
железе. При остром отеке железы течение
заболевания более легкое, чем при
геморрагическом панкреонекрозе. Вначале
возникает асептический воспалительный
процесс, в дальнейшем присоединяет­ся
инфекция и развивается гнойно-воспалительный
процесс с переходом на брюшину с
соответствующей клиникой перитонита.
У беременных тяжесть клинической картины
острого панкреатита и перитонита, как
правило, не соот­ветствуют степени
изменения тканей и органов брюшной
полости.

Диагностика.

1.
Лабораторные данные: легкая
гипербилирубинемия; повышение уровня
амилазы в крови; повышение содержания
амилазы (диастазы) в моче; лейкоцитоз;
снижение содержания кальция в крови;
анемия; гипо- или гиперкалиемия; гипо-
или гипергликемия.

2.
УЗИ. В сроке 18-20 нед. и более матка может
помешать визуализации поджелудочной
железы.

3.
Лапароскопия при сроке беременности
не более 16-18 недель.

Лечение.
Проводят
совместно с хирургом. Лечение должно
быть комплексным и направленным на
снятие болевого синдрома, уменьшение
секреторной активности поджелудочной
железы, инактивацию протеаз, проведение
антибактериальной и инфузионной терапии.

1.
Консервативное:

а)
для подавления функции поджелудочной
железы производят отсасывание желудочного
содержимого с помощью назогастрального
зонда, исключают прием препаратов и
пищевых продуктов внутрь (режим голода
и жажды в тече­ние 3-4 дней);

б)
холинолитики: атропина сульфат 0,1%-1 мл
п/к, платифиллина гидротартрат 0,2%-1 мл
п/к;

в)
ингибиторы протеаз — гордокс, контрикал,
трасилол: сначала по 25000 — 50000 ЕД в/венно,
затем 25000 — 75000 ЕД в 5% растворе глюкозы
капельно; в следующие дни по 50000 — 25000 ЕД
в сутки, уменьшая дозу по мере улучшения
клинической картины и результатов
лабораторных исследований;

г)
купирование боли: 1) спазмолитики — но-шпа
2% по 2-4 мл в/м, папаверина гидрохлорид
1-2% раствор 1-2 мл в/м; 2) аналытетики:
анальгин 50% по 1-2 мл в/м, баралгин по 5 мл
в/м, или в/в;

д)
антигистаминная терапия: супрастин,
тавегил, димедрол;

е)
антибактериальная терапия — больным с
панкреонекрозом для предотвращения
нагноения;

ж)
мочегонные средства с целью снижения
секреторной функции поджелудочной
железы и устра­нения ее отека: лазикс
1% 1 — 2 мл в/в;

з)
поддержание электролитного баяланса
— вводение большого количества жидкости
(3-6 л) с электролитами.

и)
при наличии гипергликемии — инсулин.

2.
Хирургическое
—
при отсутствии эффекта от проводимой.
Вопрос о времени и объеме хирургического
вмешательства при остром панкреатите
решается хирургом совместно с
акушером-гинекологом.

Акушерская
тактика.
При сроке беременности до 12 недель
показано прерывание ее. Родоразрешение
необходимо проводить через естественные
родовые пути. Кесарево сечение произво­дят
по акушерским показаниям, учитывая
наличие инфицирования брюшной полости
производят экстраперитонеальное
кесарево сечение. При наличии
пан­креатического перитонита после
кесарева сечения следует произвести
экстир­пацию матки с трубами и широкое
дренирование брюшной полости.

Клиническая
картина хронического панкреатита.
Клиника
во многом сходна с таковой при его
обострении вне беременности.

Лечение
осуществляется
по тем же принципам, что и при остром
панкреа­тите.

В
период ремиссии:

1.
Диетотерапия: следует принимать пищу
4-5 раз в день. Пища должна содержать
избыточное количе­ство углеводов,
водорастворимых витаминов, веществ,
оказывающих липотропное действие,
ограниченное количество жиров при
нормальном или повы­шенном содержании
белков. Запрещается употребление
холодных напитков, тортов, пирожных,
крепких мясных или рыбных бульонов.

2.
Панкреатин (по 1 г 3 раза в день после
еды) или препараты, содер­жащие ферменты
желудка, поджелудочной железы и тонкой
кишки: холензим, панзинорм, фестал (по
1-2 таблетки 3 раза в день после еды).

Обострение
процесса:

1.
В
первые 1-3 дня назначают режим голода и
жажды. В последующем рекомендуется
диета со значительным ограничением
калорийности, с исключением из пищевого
рациона жира, пова­ренной соли,
азотсодержащих экстрактивных веществ.
Назначают преимущест­венно углеводистую
и белковую пищу.

2.
Спазмолитические и болеутоляющие,
антиферментные препараты.

Акушерская
тактика.
При
стойкой ремиссии заболевания, в отсутствии
выраженных нарушений функции поджелудочной
железы и осложнений, таких как сахарный
диабет, беременность при хроническом
панкреатите может быть разрешена. С
первых недель беременности женщины
должны находиться под наблюдением
акушера-гинеколога и терапевта, с тем
чтобы при появлении пер­вых признаков
обострения заболевания была начата
терапия. Хрониче­ский панкреатит
существенно не влияет на течение второй
половины беремен­ности и на ее исход.
При обострении заболевания тактика
ведения беременно­сти и родов такя
же, как при остром панкреатите.

В
настоящее время наблюдается увеличение
острого панкреатита у бере­менных
женщин, который протекает крайне тяжело.
Частота заболевания со­ставляет
1:3000 — 1:11 000 родов. Наиболее часто панкреатит
развивается во II
половине беременности.
Острый панкреатит у
беременных в 39% случаев заканчивается
смер­тельным исходом. Перинатальная
смертность при этом заболевании
составляет 330 %о. С увеличением срока
беременности при остром панкреатите
повышает­ся материнская смертность.

Причины
острого панкреатита:
прием
лекарственных препаратов — тиазидовые
диуретики, фуросемид, валъпроевая
кислота и др.; механические, в результате
нарушения оттока — при желчнокаменной
бо­лезни, стенозе после хирургического
вмешательства, воспаления и отека
фатерова соска, дивертикулита 12-перстной
кишки; инфекции — аскаридоз, эпидемический
паротит и другие вирусные инфек­ции,
микоплазменная инфекция; метаболические
нарушения — гипертриглицеридемия,
гиперкалыгаемия ХПН; другие заболевания
— острая жировая дистрофия печени, СКВ,
пенетрирующая язва желудка или 12-перстной
кишки, тромбоцитопеническая пурпура.

Причины
хронического панкреатита: алкоголизм;
муковисцедоз; гемохроматоз; недостаточность
a-антитрипсина;
недостаточность трипсиногена или
энтерокиназы; нарушение питания,
cопровождающееся
гипоальбуминемией; наследственная
предрасположенность.

Клиническая
картина острого панкреатита.
Чаще острый
панкреатит начинается внезапно, с
появления острых опоясывающих или
постоянных болей в эпигастральной
об­ласти, повышения температуры,
вздутия живота, болезненности и небольшого
напряжения мышц передней брюшной стенки,
невыраженных симптомов раз­дражения
брюшины. Появляются тошнота, рвота. Боли
обусловлены наличием воспалительного
процесса ткани железы, давлением ее на
солнечное сплетение, отеком брыжейки
и сальника. Боли сопровождаются тошнотой
и многократной рвотой. Длительные боли
могут приводить к сосудистому коллапсу
или боле­вому шоку. Больные беспокойны,
принимают вынужденное положение, кож­ные
покровы и видимые слизистые бледные,
сухие, иногда с желтушным от­тенком,
язык обложен, сухой. Иногда наблюдается
снижение диуреза, гемату­рия, парез
и непроходимость кишечника. У половины
больных наблюдается лихорадка.

При
осмотре выявляют иктеричность склер.
На коже могут появляться самопроизвольные
«синячки» или кровоизлияния, участки
цианоза на коже бо­ковых поверхностей
живота (симптом Грея Тернера) или вокруг
пупка (сим­птом Каллена).

Клиническое
течение острого панкреатита у беременных
и частота ос­ложнений находятся в
прямой зависимости от степени выраженности
патоло­гического процесса в поджелудочной
железе. При остром отеке железы течение
заболевания более легкое, чем при
геморрагическом панкреонекрозе. Вначале
возникает асептический воспалительный
процесс, в дальнейшем присоединяет­ся
инфекция и развивается гнойно-воспалительный
процесс с переходом на брюшину с
соответствующей клиникой перитонита.
У беременных тяжесть клинической картины
острого панкреатита и перитонита, как
правило, не соот­ветствуют степени
изменения тканей и органов брюшной
полости.

Диагностика.

1.
Лабораторные данные: легкая
гипербилирубинемия; повышение уровня
амилазы в крови; повышение содержания
амилазы (диастазы) в моче; лейкоцитоз;
снижение содержания кальция в крови;
анемия; гипо- или гиперкалиемия; гипо-
или гипергликемия.

2.
УЗИ. В сроке 18-20 нед. и более матка может
помешать визуализации поджелудочной
железы.

3.
Лапароскопия при сроке беременности
не более 16-18 недель.

Лечение.
Проводят
совместно с хирургом. Лечение должно
быть комплексным и направленным на
снятие болевого синдрома, уменьшение
секреторной активности поджелудочной
железы, инактивацию протеаз, проведение
антибактериальной и инфузионной терапии.

1.
Консервативное:

а)
для подавления функции поджелудочной
железы производят отсасывание желудочного
содержимого с помощью назогастрального
зонда, исключают прием препаратов и
пищевых продуктов внутрь (режим голода
и жажды в тече­ние 3-4 дней);

б)
холинолитики: атропина сульфат 0,1%-1 мл
п/к, платифиллина гидротартрат 0,2%-1 мл
п/к;

в)
ингибиторы протеаз — гордокс, контрикал,
трасилол: сначала по 25000 — 50000 ЕД в/венно,
затем 25000 — 75000 ЕД в 5% растворе глюкозы
капельно; в следующие дни по 50000 — 25000 ЕД
в сутки, уменьшая дозу по мере улучшения
клинической картины и результатов
лабораторных исследований;

г)
купирование боли: 1) спазмолитики — но-шпа
2% по 2-4 мл в/м, папаверина гидрохлорид
1-2% раствор 1-2 мл в/м; 2) аналытетики:
анальгин 50% по 1-2 мл в/м, баралгин по 5 мл
в/м, или в/в;

д)
антигистаминная терапия: супрастин,
тавегил, димедрол;

е)
антибактериальная терапия — больным с
панкреонекрозом для предотвращения
нагноения;

ж)
мочегонные средства с целью снижения
секреторной функции поджелудочной
железы и устра­нения ее отека: лазикс
1% 1 — 2 мл в/в;

з)
поддержание электролитного баяланса
— вводение большого количества жидкости
(3-6 л) с электролитами.

и)
при наличии гипергликемии — инсулин.

2.
Хирургическое
—
при отсутствии эффекта от проводимой.
Вопрос о времени и объеме хирургического
вмешательства при остром панкреатите
решается хирургом совместно с
акушером-гинекологом.

Акушерская
тактика.
При сроке беременности до 12 недель
показано прерывание ее. Родоразрешение
необходимо проводить через естественные
родовые пути. Кесарево сечение произво­дят
по акушерским показаниям, учитывая
наличие инфицирования брюшной полости
производят экстраперитонеальное
кесарево сечение. При наличии
пан­креатического перитонита после
кесарева сечения следует произвести
экстир­пацию матки с трубами и широкое
дренирование брюшной полости.

Клиническая
картина хронического панкреатита.
Клиника
во многом сходна с таковой при его
обострении вне беременности.

Лечение
осуществляется
по тем же принципам, что и при остром
панкреа­тите.

В
период ремиссии:

1.
Диетотерапия: следует принимать пищу
4-5 раз в день. Пища должна содержать
избыточное количе­ство углеводов,
водорастворимых витаминов, веществ,
оказывающих липотропное действие,
ограниченное количество жиров при
нормальном или повы­шенном содержании
белков. Запрещается употребление
холодных напитков, тортов, пирожных,
крепких мясных или рыбных бульонов.

2.
Панкреатин (по 1 г 3 раза в день после
еды) или препараты, содер­жащие ферменты
желудка, поджелудочной железы и тонкой
кишки: холензим, панзинорм, фестал (по
1-2 таблетки 3 раза в день после еды).

Обострение
процесса:

1.
В
первые 1-3 дня назначают режим голода и
жажды. В последующем рекомендуется
диета со значительным ограничением
калорийности, с исключением из пищевого
рациона жира, пова­ренной соли,
азотсодержащих экстрактивных веществ.
Назначают преимущест­венно углеводистую
и белковую пищу.

2.
Спазмолитические и болеутоляющие,
антиферментные препараты.

Акушерская
тактика.
При
стойкой ремиссии заболевания, в отсутствии
выраженных нарушений функции поджелудочной
железы и осложнений, таких как сахарный
диабет, беременность при хроническом
панкреатите может быть разрешена. С
первых недель беременности женщины
должны находиться под наблюдением
акушера-гинеколога и терапевта, с тем
чтобы при появлении пер­вых признаков
обострения заболевания была начата
терапия. Хрониче­ский панкреатит
существенно не влияет на течение второй
половины беремен­ности и на ее исход.
При обострении заболевания тактика
ведения беременно­сти и родов такя
же, как при остром панкреатите.