Синусовая тахикардия сердца при беременности что это

Диагноз «синусовая тахикардия при беременности» часто пугает будущую маму. Действительно, патологический вариант этого состояния может угрожать женщине и малышу. Однако физиологическое ускорение сердечного ритма приводит к улучшению кровоснабжения плода, что способствует обогащению тканей кислородом и питательными веществами. Чтобы разобраться, следует паниковать при высоких показателях пульса или нет, нужно проконсультироваться с доктором.

Что такое синусовая тахикардия и почему она появляется при беременности?

Синусовая тахикардия — это увеличение частоты сокращений мышцы сердца до 90 и более ударов в минуту с сохранением нормального ритма. Данное состояние бывает физиологическим и патологическим.

Первый вариант является нормой и проявляется при физическом или эмоциональном напряжении. В период беременности организм женщины претерпевает колоссальные нагрузки, поэтому физиологическая тахикардия встречается нередко. Постепенно масса тела беременной увеличивается и сердцу становится сложнее прокачивать кровь, чтобы снабдить ею все органы будущей мамы и ребенка.

Если у пациентки до беременности были нарушения сердечного ритма, то во время вынашивания плода, скорее всего, произойдет прогрессирование этих изменений. Эпизоды синусовой тахикардии могут стать чаще, длительнее и представлять опасность для здоровья и жизни.

К основным причинам высокого показателя ЧСС у беременных относятся:

имеющиеся у женщины болезни сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, щитовидной железы и т. д.;
увеличение массы тела;
усиленное кровоснабжение плацентарных сосудов;
давление увеличенной маткой на органы грудной клетки;
чрезмерная нагрузка на все системы организма;
гестоз;
обезвоживание на фоне токсикоза;
анемия;
инфекционные процессы;
повышение температуры тела (каждый градус увеличивает ЧСС на 10 ударов в минуту);
аллергические реакции;
прием некоторых лекарств (симпатомиметики при бронхиальной астме и т. д.);
изменения гормонального фона;
вредные привычки (курение, употребление алкоголя и т. д.);
стресс;
чрезмерное увлечение кофе, крепким чаем и т. д.;
физические нагрузки.

Виды и симптомы тахикардии беременных

Как отмечалось ранее, синусовая тахикардия у беременных бывает двух видов:

физиологический;
патологический.

Основным признаком всегда будет пульс свыше 90-100 ударов в минуту. Он может сопровождаться:

повышением или понижением АД;
головокружением;
общим недомоганием и слабостью, вплоть до предобморочного состояния;
головными болями, ощущением пульсации в висках;
тошнотой, иногда рвотой;
болью в области сердца;
онемением конечностей;
тревожностью, чувством страха;
прочими жалобами.

Если женщина почувствовала себя плохо и обнаружила у себя частый пульс, ей надо успокоиться и принять удобное положение тела. Необходимо обеспечить приток свежего воздуха (открыть окна в помещении) и стараться дышать медленно и глубоко. При ухудшении самочувствия следует незамедлительно обратиться за квалифицированной помощью. Самостоятельно принимать какие-либо средства нельзя.

Чем опасна тахикардия при беременности?

При длительной тахикардии, особенно при показателе выше 140 ударов в минуту, высока вероятность развития у ребенка пороков и отклонений. На ранних сроках беременности данная патология способна спровоцировать выкидыш, а в третьем триместре — преждевременные роды.

Сама женщина, испытывающая приступы учащенного сердцебиения, чувствует на этом фоне общую слабость, недомогание, сонливость, физическое и эмоциональное истощение. Кислородное клеточное голодание приводит к нарушению основных обменных процессов и перебоям в работе всех систем организма. Иммунитет страдает, что увеличивает риск заражения вирусными инфекциями. Продолжительные и выраженные приступы могут вызвать серьезные последствия:

тромбоэмболию;
инфаркт сердца;
кардиогенный шок;
острую сердечную недостаточность;
внезапную остановку сердца.

Беременная женщина, страдающая синусовой тахикардией, должна находится под постоянным врачебным контролем. При выраженных проявлениях патологии больную наблюдает кардиолог.

Если учащенное сердцебиение сопровождается нарушением нормального ритма (синусового), то это является признаком пароксизмальной тахикардии. Такое состояние требует незамедлительного обращения к специалисту.

Методы диагностирования

Самый доступный и простой метод диагностики — это измерение пульса на обеих руках. Посчитать удары сердца может любой человек, даже без медицинского образования.

Врачебный осмотр включает в себя:

сбор анамнеза и жалоб;
физикальные данные (перкуссию, аускультацию и пальпацию);
изучение лабораторных анализов;
назначение дополнительных исследований (ЭКГ, ЭхоКГ, МРТ сердца и т. д.).

По показаниям возможны консультации узких специалистов: эндокринолога, флеболога, невролога, генетика и т. д.

Способы лечения тахикардии

Выбор терапии зависит от факторов, вызывающих патологию. Сложность состоит в том, что беременной женщине трудно подобрать безопасные препараты. Как правило, эпизодические ускорения пульса, не более чем на 20-30 единиц, связанные с физической или эмоциональной нагрузкой, которые не сопровождаются какими-либо жалобами, не нуждаются в специальном лечении.

Если учащенное сердцебиение сопровождается нежелательными симптомами и является угрозой для женщины и ребенка, то кардиолог совместно с гинекологом назначают седативную терапию. Она включает в себя:

соблюдение режима дня и полноценный сон;
исключение стрессов и любых раздражающих факторов;
пребывание на свежем воздухе;
физический покой;
полноценное питание с включением всех витаминов и минералов;
прием легких успокоительных препаратов (валерианы, пустырника и т. д.);
йогу, дыхательную гимнастику и другие альтернативные методики, одобренные лечащим доктором.

Если это не помогает или у пациентки выявлены серьезные заболевания, тогда принимается решение об использовании лекарственных средств (антиаритмические препараты, гормональные таблетки и т. д.). В этом случае врачи дают свои рекомендации, но последнее слово всегда остается за женщиной.

Если приступы тахикардии сопровождаются обмороками или выраженной симптоматикой, то желательна госпитализация больной в профильное отделение.

Профилактические меры

На этапе планирования беременности будущая мама обязана встать на учет к гинекологу и пройти комплексное обследование. Оно выявляет заболевания, которые могут впоследствии вызывать нарушения сердечного ритма. Тогда перед зачатием будет возможность скорректировать патологические процессы и подготовиться к вынашиванию ребенка.

Если у беременной уже есть проблемы, то профилактические меры будут направлены на предупреждение приступов учащенного сердцебиения. Для этого женщина должна соблюдать все рекомендации врача, вести здоровый образ жизни и исключить негативные внешние факторы. Необходим полный эмоциональный и физический покой.

Как правило, физиологический вариант данной патологии проходит сразу после рождения малыша или через несколько недель. Все системы организма начинают работать в обычном режиме.

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »

Источник

Синусовая тахикардия при беременности

Беременность — это время особенного состояния организма женщины. Это радостный и волнительный период, но наряду с приятными переживаниями он нередко сопровождается и серьёзными патологическими проявлениями, которые могут оказаться признаками возникновения проблем со здоровьем.

Как не жаль, но только в единичных случаях этот период протекает без каких-либо тревожных симптомов или недомоганий. В основном же, как правило, весь период беременности может сопровождаться самыми разными клиническими проявлениями, которые обязательно должны находиться под постоянным контролем врача.

Причинами такого состояния организма беременной женщины могут быть:

перестройка систем и органов материнского организма;
повышенная нагрузка на нервную систему;
интенсивная работа во время беременности жизненно важных органов;
сдавливание некоторых органов вследствие роста плода;
изменение гормонального фона организма и т.д.

Синусовая тахикардия при беременности также является одним из симптомов, требующих постоянного слежения за работой сердца. Если в состоянии покоя женщина чувствует повышенное сердцебиение, это может быть сигналом о расстройстве в синусовом отделе, в результате чего сердцебиение может участиться до 100 ударов в минуту и больше. Температура тела при этом остаётся нормальной.

Причины синусовой тахикардии при беременности

Вызвать синусовую тахикардию при беременности могут:

развитие плода;
сдавливание сердца;
усиленная нагрузка на сердце женщины вследствие распространения кровотока и на ребёнка;
усиление обмена веществ;
патологии в развитии сердца.

Но не стоит сразу впадать в панику, ведь лёгкая синусовая тахикардия при беременности считается нормальным явлением. Приступы учащённого ритма сердцебиения могут как внезапно возникнуть, так и резко пройти. Не стоит волноваться из-за незначительного увеличения сердечной активности.

Помните, что сердце будущей матери теперь выполняет возложенные на него функции сразу для двух организмов — и это нормально, что определенное время орган будет работать интенсивнее привычного. Выраженная синусовая тахикардия приходится на начало последнего триместра, когда плод уже практически сформировался, а процесс его газообмена стал достаточно интенсивным.

А, может, это патологическая тахикардия?

Рвота и приступы тошноты на фоне тахикардии могут сигнализировать о наличии расстройств в сердечной деятельности. Патологическая тахикардия у беременных может иметь регулярный характер и выражаться продолжительными приступами. В период беременности женщинам противопоказаны любые волнения и тяжелая физическая работа. При возникновении симптомов тахикардии сразу надо прекратить любую активность и отдохнуть, расслабиться. Это должно помочь в устранении симптомов. Если же сердце всё равно будет продолжать усиленно биться на протяжении долгого времени, то правильным будет обратиться к врачу для осмотра.

Если у беременной женщины будет обнаружена тахикардия, то следует применить методы диагностики, способные распознать потенциальную проблему. Врач может назначить проведение ЭКГ (иногда — ЭхоКГ), также холтеровское мониторирование. Во избежание расстройств органов эндокринной системы нужно исследовать выработку гормонов щитовидной железой. Не стоит отказываться от дополнительного обследования при подозрении на какую-либо патологию, ведь чем раньше обнаружат проблему, тем больше шансов будет на сохранение здоровья матери и ребёнка.

Нельзя называть синусовую тахикардию при беременности самостоятельной патологией. Правильно будет считать её клиническим симптомом, который указывает на проблемы в работе конкретного органа (как правило, это сердце), что спровоцировано наличием дополнительной нагрузки (а именно процесса вынашивания). Если неоправданно быстрый сердечный ритм проигнорировать, это может привести к продолжению развития разных пороков сердца или к накоплению на стенках сосудов атеросклеротических отложений.

Опасна ли синусовая тахикардия при беременности?

Если синусовая тахикардия у беременных не вызвана серьёзными расстройствами в работе сердца, то её можно успешно вылечить с помощью седативных препаратов и средств, которые предназначены насыщать организм будущей матери каталитическими ионами кальция, фосфора и калия. Если же не провести терапию, то у беременной женщины может проявиться чувство беспокойства, нарушение сна, а также могут снизиться защитные силы и без этого ослабленного организма. Стойкая аритмия может спровоцировать перепады давления, что, в своё время, может вызвать проблемы в работе сердца.

Если же симптомы синусовой тахикардии связаны с сердечным заболеванием, то несвоевременное обращение к врачу может привести к ухудшению общего состояния будущей мамы. Также может возрасти риск потери ребенка и осложнений при родах.

Специально для beremennost.net Анна Жирко

Источник

23 января 201932257 тыс.

Наверное, каждый человек хотя бы один раз сталкивался в своей жизни с учащением сердцебиения.

Кардиологам часто приходится работать с подобными жалобами и ставить диагноз «синусовая тахикардия».

Действительно ли это опасно и требует незамедлительного лечения или же это вариант нормы?

Что такое синусовая тахикардия сердца?

Приступ заболевания начинается на фоне сильных эмоций, стрессовых состояний, физической работы или нехватки кислорода. Это не влечет за собой никаких негативных последствий. Пульс нормализуется, как только раздражитель исчезнет.

Однако изменение скорости работы сердца бывает связано с рядом патологий. Проблемы со щитовидной железой, заболевания сердца и кровеносных сосудов – все это может влиять на скорость пульса, указывая на необходимость лечения.

Общее понятие и код по МКБ 10

Рассмотрим, что такое синусовая тахикардия с точки зрения современной кардиологии. В медицине она характеризуется значительным увеличением пульса.

Из международной классификации болезней (пересмотр 10) отдельный код МКБ 10 «синусовая тахикардия» был исключен. Заболевание классифицируется как наджелудочковая тахикардия (узловая) и имеет общий код I47.1.

В зависимости от того, что вызвало тахикардию, ее подразделяют на:

Патологическую. В данном случае наблюдаются значительные изменения в системе кровоснабжения, а также в миокарде. При увеличении скорости работы сердца камеры не успевают полностью заполняться кровью. Это вызывает нарушение кровообращения, и как следствие наблюдается кислородное голодание в тканях других органов. Через некоторое время происходит расширение сердца и уменьшается сократимость сердечной мышцы. Развивается кардиомиопатия. Также данной форме сопутствует ишемия миокарда, это происходит из-за плохого кровотока в коронарных артериях. Если при этом сосуды подвержены атеросклерозу, то больной есть риск наступления инфаркта миокарда.
Физиологическую. Это разновидность нормы. Увеличение пульса происходит из-за определенных внешних причин: стресс или физическая нагрузка. После прекращения воздействия извне, ЧСС (частота сердечных сокращений) возвращается к исходному значению. При этом не происходит никаких расстройств в гемодинамике и изменений в сердечной мышце. Опасность может заключаться только в том, что повышенные сердечные сокращения могут спровоцировать обострение какой-либо другой патологии.

Выделяют:

умеренную форму;
выраженную форму.

Умеренная

Для понимания, что такое умеренная синусовая тахикардия важно определиться с допустимой ЧСС. Пульс в этом случае варьирует в диапазоне от 90 до 135. Никаких симптомов болезни пациент не ощущает. Чаще всего болезнь проявляется при стрессе и нагрузках.

Умеренная синусовая тахикардия чаще всего не требует лечения.

Выраженная

При ней пульс значительно возрастает и колеблется в пределах от 135 до 185 ударов/минуту. Больной может ощущать значительную слабость. Возможно головокружение, а также потеря сознания. При проявлении подобных симптомов рекомендовано обязательно показаться врачу для дальнейшего обследования.

Синусовая тахикардия в выраженной форме может быть результатом патологии.

У взрослых

Специалисты, изучив что такое синусовая тахикардия и причины ее появления у взрослых, установили, что увеличение пульса может быть:

в состоянии нормы;
в результате какой-либо патологии.

По мере того, как головной мозг и вегетативная регуляция становятся более зрелыми, симптомы подростковой тахикардии могут полностью исчезнуть или, наоборот, проявиться в значительной степени.

Особое внимание следует обратить на увеличение частоты сердечных сокращений в пожилом возрасте.

При беременности

Установлено, что даже если у женщины нет нарушений в работе сердечно-сосудистой системы, возможно развитие заболевания синусовая тахикардия при беременности. Это не является физиологической нормой и может быть объяснено рядом вполне закономерных причин:

у женщины в период беременности увеличивается объем кровотока, это связано с увеличением размера матки и ростом будущего ребенка;
при беременности у женщины увеличивается вес, что тоже влияет на работу сердца;
изменение гормонального фона будущей матери.

С каждым новым месяцем беременности нагрузка на сердце все возрастает. При этом болезнь из умеренной может перейти в выраженную. Данное заболевание требует особо пристального наблюдения особенно в третьем триместре, так как оно может спровоцировать серьезные осложнения как для матери, так и для плода.

У подростков

Кардиологи, отвечая на вопрос о том, что такое синусовая тахикардия у подростков, стремятся рассмотреть проблему не только со стороны патологических изменений, но и с точки зрения влияния интенсивного роста и развития всех систем и органов в целом.

Специалисты постоянно изучают данное заболевание и причины его возникновения в юном возрасте. Чаще всего оно случается из-за особенностей или расстройств нервной системы. Также заболевание наблюдается у пациентов страдающих вегетативной дисфункцией. При этом любое внешние воздействие, любое эмоциональное состояние способно вызвать приступ. Синусовая тахикардия у подростка носит следующие признаки:

потливость;
головокружение;
сильная дрожь.

У ребенка

Синусовая тахикардия у ребенка – явление распространенное. Под ней подразумевают значительное увеличение ЧСС, при этом синусовый ритм не изменен. В разном возрасте значение ЧСС варьирует от 90 до 180 за одну минуту.

У детей до семи лет ускорение ЧСС не считается патологией. Синусовая тахикардия у ребенка в 1 год чаще всего имеет физиологические причины и проходит сама через некоторое время.

Изменение ЧСС вызывают:

лихорадочные состояния (повышение температуры на 1 градус вызывает учащение сердечных сокращений на 10 -15 ударов);
незрелость нервной системы;
пороки в развитии сердца;

Синусовая тахикардия у детей требует тщательного наблюдения, чтобы не пропустить серьезных нарушений в развитии и здоровье.

У новорожденного

Пульс у ребенка напрямую зависит от возраста. У младенца частота пульса в норме может быть 140 ударов в минуту.

Синусовая тахикардия у новорожденного почти всегда нормальное физиологическое явление, которое не требует медицинского вмешательства.

Причины

При заболевании синусовая тахикардия причины могут быть различные. Существует их принятое разделение:

Кардиальные. К ним относят:
- сердечная недостаточность;
- воспалительные процессы, они могут иметь как инфекционное, так и аутоиммунное происхождение;
- разновидности ишемического поражения сердца;
- врожденные и приобретенные пороки сердца;
- кардиомиопатии.
Не связанные с проблемами сердца:
- нарушения в работе желез внутренней секреции;
- неврозы, психозы и прочие неврогенные заболевания.
Нехватка кислорода может вызвать увеличение частоты пульса.
Некоторые лекарственные препараты способны вызвать приступ сердцебиения.

Вертеброгенный характер заболевания

Появление тахикардии может быть вызвано проблемами с позвоночником. Вертеброгенная синусовая тахикардия диагностируется при следующих симптомах:

увеличение ЧСС возникает при поворотах или наклонах;
при нахождении длительное время в неудобной позе возможно развитие приступа;
кроме изменения пульса присутствуют другие симптомы, указывающие на проблемы с позвоночным столбом;
сильный кашель или чихание увеличивает скорость биение сердца.

Симптомы

Врач, обследуя больного синусовой тахикардией, внимательно изучает симптомы болезни, выясняет причину, ее вызвавшую, и назначает соответствующее лечение.

Иногда при заболевании синусовая тахикардия симптомов может не быть вовсе.

Иногда пациент жалуется на незначительные неприятные ощущения, локализованные внутри груди, учащенное сердцебиение и легкие боли.

При нарастании заболевания жалобы становятся более конкретными и причиняют значительный дискомфорт.

При этом заболевании возможны:

не проходящее сильное ощущения частого сердцебиения;
ощущение нехватки воздуха и одышка даже в состоянии покоя;
быстрая утомляемость;
постоянная слабость;
боли в сердце;
постоянное чувство раздражения, бессонница и беспокойство.

Отличительной чертой является постепенное нарастание симптомов. Очень часто пациент не способен зафиксировать время начала приступа.

Когда пульс становится достаточно высоким, больной начинает ощущать учащенное сердцебиение. Если приступ продолжается длительно время возможно наблюдать бледность кожных покровов, уменьшение выделяемой мочи и понижение давления. Возможны приступы панических атак и состояние выраженного беспокойства.

Признаки на ЭКГ

Заболевание можно диагностировать по результатам ЭКГ. Это является основным диагностическим критерием, позволяющим точно выявить болезнь.

Для диагностики заболевания синусовая тахикардия на ЭКГ выделяют следующие признаки:

ЧСС более 90 ударов за одну минуту;
сохранение синусового ритма, при этом зубец Р идет перед желудочковым комплексом;
QRS не нарушен;
промежуток между зубцами Р сокращен;
размер зубцов Т выше или ниже нормы.

Для более точного диагностирования заболевания синусовая тахикардия ЭКГ делают под нагрузкой. Например, пациента просят приседать или используют специальные тренажеры. ЭКГ снимается до и после физических упражнений. Если приступы случаются редко и они длятся незначительное время, для диагностики врач может назначить суточный мониторинг.

Лечение

Для своевременной диагностики взрослый человек должен знать, что такое синусовая тахикардия и опасно ли это. Для эффективного лечения стенокардии в первую очередь необходимо выяснить причину, ее вызывающую. Кроме купирования симптомов необходимо устранять и то, что провоцирует учащение сердцебиения.

Физиологическая тахикардия лечения не требует. Лечением патологической формы заболевания занимается кардиолог. Если больному поставлен диагноз синусовая тахикардия, за консультацией по вопросу «как лечить» следует обратиться к таким специалистам как эндокринолог, невролог, психотерапевт.

Как лечить?

После подтвержденного диагноза синусовая тахикардия лечение назначает врач, но пациент в первую очередь должен изменить свой образ жизни и привычки.

Для успешного лечения необходимо:

Отказаться от вредных привычек.
Исключить все кофеинсодержащие продукты.
Убрать пряные специи из рациона.
Принимать пищу требуется дробно небольшими порциями не реже 5-6 раз в сутки.
Наладить баланс между работой и полноценным отдыхом.
Больше гулять на свежем воздухе.
Стараться избегать стрессовых ситуаций и чрезмерных нагрузок на нервную систему.

Всего этого достаточно, чтобы физиологическая тахикардия перестала беспокоить пациента. Но в случае, если проблема вызвана какими-либо патологиями или заболеваниями, без серьезного лечения уже не обойтись.

Препараты

Лечение синусовой тахикардии с помощью препаратов направлено на устранение первопричины заболевания:

Повышенная функция щитовидной железы. В данном случае пациенту показан прием тиреостатиков (например, Мерказолил). Дополнительно лечащий врач может назначить бета-адреноблокаторы (например, Пиндолол) или антагонисты кальция (Верапамил) для нормализации сердечного ритма.
При анемии. Назначают препараты, повышающие содержание железа в крови (Феррум-лек). Хороший эффект дают витамины и микроэлементы. В данном случае средства для дополнительной коррекции ЧСС назначаются редко.
При хронической сердечной недостаточности назначают бета-блокаторы и сердечные гликозиды (Целанид).

В случае, если медикаментозное лечение неэффективно, пациенту может быть порекомендовано проведение хирургического вмешательства.

Чем опасна?

Многие пациенты не понимают, что такое синусовая тахикардия и чем она опасна. Физиологическая тахикардия опасности для здоровья не представляет. А вот паталогическая форма, если ее вовремя не лечить, может вызвать ряд серьезных осложнений.

При приступах учащенного сердцебиения значительно увеличивается износ сердца. Желудочки не успевают наполняться кровью, а скорость работы сердечной мышцы увеличивается. Это приводит к дефициту кислорода в тканях и органах. Из-за этого может развиться ишемическое поражение сердца и головного мозга.

Берут ли в армию с таким диагнозом?

Призывники и их родственники не всегда знают, берут ли в армию с диагнозом «синусовая тахикардия». Сама по себе тахикардия не является противопоказанием к призыву в армию. Освобождения получают те призывники, у которых заболевание сопровождается другими серьезными сопутствующими заболеваниями. Например, призыв в армию недопустим при ревматоидных заболеваниях, сопровождающихся сердечной недостаточностью.

Пароксизмальные тахикардии

Учащение ЧСС пароксизмального типа отличается от синусового внезапным острым началом приступа и резким прекращением. При этом пульс может достигать 300 ударов в минуту.

Желудочковая

Данное заболевание почти всегда сопровождается серьезным поражением мышцы сердца. При этом наблюдается нарушение внутрисердечного и внешнего кровотока. При отсутствии лечения может вызвать смерть пациента.

Наджелудочковая

Аритмия вызвана нарушением электрической проводимости и регуляции ЧСС. Проявляется в 95% случаев всех аритмий. Способна вызвать аритмогенный коллапс и сердечную недостаточность.

Полезное видео

Дополнительную информацию о синусовой тахикардии можно узнать из этого видеоролика:

Заключение

Несмотря на то, что у многих людей учащение пульса возникает из-за вполне объяснимых физиологических причин и проходит после прекращения нагрузки, расслабляться нельзя. Увеличение ЧСС может быть результатом тяжелых патологий, требующих обследования и лечения.
Важно помнить, что в отличии от пароксизмальной, приступ в данном случае развивается медленно, и его начало легко пропустить.
Помимо проблем с самим сердцем, увеличение частоты пульса могут вызывать расстройства нервной и эндокринной систем. Для корректного лечения в данном случае может потребоваться консультация соответствующих специалистов.
Многие не понимают, что такое синусовая тахикардия и какие неприятные последствия она может вызвать и обращаются к врачу слишком поздно.
Заболевание не является приговором. После своевременно поставленного диагноза и правильно проведенного лечения качество жизни человека не ухудшится.

Источник