Ребенок с диффузно поврежденным развитием

Одной из наиболее сложных для типологизации группой отклоняющегося развития является те варианты, в которых в качестве основного классификационного признака выделяется фактор повреждения.

Вслед за классиками отечественной психиатрии и психологии к поврежденному относят варианты отклоняющегося развития, возникшие при патологическом повреждающем воздействии, когда значительная (большая) часть функциональных систем уже была сформирована (до момента повреждения) и, таким образом, развитие имеет период условно нормативного. Точно также в большинстве случаев можно выделить (по крайней мере, в анамнезе) собственно повреждающий фактор. Традиционно считается, что феномены повреждения могут возникать только при воздействии повреждающих факторов после возраста 2-3 лет. При этом понятно, что фактор возраста при котором возникло поражение играет огромную роль, поскольку длительность формирования той или иной функции или системы различна. При этом становится очевидным, что чем длиннее период формирования функции (или системы функций), тем большая вероятность недоразвития по отношению к повреждению и, соответственно, чем короче этот период, тем вероятнее мы будем иметь повреждение данной системы (Лебединский, 2007). Таким образом могут быть определены (исключительно на качественном уровне) дифференциально диагностические признаки повреждения или недостаточности развития. Это имеет огромное значение для проведения дифференциальной диагностики не только психологом, но и другими специалистами.

При этом психические функции и процессы, имеющие достаточно длительный период развития, при более раннем повреждении окажутся в ситуации стойкого недоразвития. Именно это сближает феноменологические проявления детей с ранним повреждением ЦНС с группой тотального недоразвития и иногда, как уже указывалось, может служить причиной диагностической ошибки. А относительно рано формирующиеся функции, имеющие «короткий» период развития (в том числе функции подкорковых структур), чаще подвергаются повреждению (порой, даже с элементами распада), что также сближает проявления поврежденного развития с некоторыми вариантами тотального недоразвития или грубыми вариантами парциального недоразвития смешанного типа.

На наш взгляд в качестве определяющего, ведущего признака следует считать признак времени (возраста) и объема (массивности) повреждения.

Кроме того специфика поврежденного развития будет определяться:

· локализацией повреждения, как одного из наиболее значимых факторов;

· периодом, прошедшим после повреждающего воздействия (стажем заболевания);

· наличием или отсутствием, в связи с этим, общемозговых проявлений;

· особенностями психического и физического развития, предшествующими повреждению (преморбидные особенности).

При учете фактора объема повреждения, как наиболее существенного, мы можем разделить группу поврежденного развития на две подгруппы:

· локально поврежденное развитие;

· диффузно поврежденное развитие.

Очевидно, что чем больше объем поражения, тем тяжелее общее состояние ребенка и влияние поражения на характеристики продуктивной активности, целенаправленности, темпа и работоспособности в целом (проявления астенизации, инертности и т.п.).

Такое обилие параметров, определяющих характер поврежденного развития, определяет значительную сложность и неоднозначность выделения специфических для данной группы показателей развития.

Следует отметить, что при локально поврежденном развитии объем так называемых «общемозговых проявлений» как правило, будет меньшим и, вследствие этого, общий прогноз развития ребенка при адекватном лечении будет более благоприятным. Показатели критичности, адекватности и обучаемости не являются специфичными для данного типа отклоняющегося развития в том случае, если это не локальное повреждение передних структур мозга (лобных систем). Однако в каждом конкретном случае может выявляться специфика этих характеристик.

Точно также и специфика формирования когнитивной сферы, в первую очередь, будет определяться локализацией поражения, но и ресурсными, компенсаторными возможностями ребенка в целом. Характерной особенностью для этого типа отклоняющегося развития следует считать «мозаичность» феноменологической картины познавательной деятельности.

В эмоционально-личностном плане может наблюдаться самый широкий спектр проявлений от вариантов условно-нормативного развития до брутальных форм личностных изменений.

Говоря о последовательности каких либо психологических развивающе-коррекционных мероприятиях следует хорошо понимать, что они чаще всего могут быть начаты только в случае снятия остроты состояния и при обязательном согласовании с врачом-неврологом. Показана коррекционная работа, основанная на нейропсихологическом подходе (в первую очередь когнитивная), формирование произвольной регуляции деятельности с опорой на актуальный уровень ее развития, при необходимости работа учителя-дефектолога, логопеда, общеукрепляющие мероприятия, психотерапевтическая работа с родителями и семьей в целом. При инвалидизирующих вариантах поврежденного развития психотерапевтической работе должно быть уделено преимущественное значение.

При неблагоприятных ситуациях развития детей этой категории (неадекватном лечении, несвоевременной развивающей и коррекционной помощи, неадекватном типе образовательного учреждения, социальных условиях развития в целом) вероятен неблагоприятный прогноз развития. Так, например, ребенок, имеющий по данным параклинических исследований (в первую очередь, электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ) наличие очаговой эпилептической активности, будет по своему состоянию «девиировать» в группу «диффузно поврежденного развития» со всеми вытекающими отсюда последствиями.

В всех случаях поврежденного развития должен выставляться неврологический диагноз, отражающий характер поражения или заболевания нервной системы и/или органов чувств.

Несомненно, что ведущим специалистом при данном типе развития следует считать специалиста медицинского профиля (невролога, психиатра, врача восстановительного лечения). Вторым по значению – является учитель-дефектолог соответствующего профиля.

Наиболее типичными среди феноменологических проявлений, характерными для диффузно поврежденного развития являются, в первую очередь, изменения операционально-технических характеристик психической деятельности разной степени выраженности. Выраженность этих проявлений находятся в прямой зависимости от ранее перечисленных факторов. Эти особенности проявляются в грубых колебаниях работоспособности, общем ее снижении вплоть до невозможности организации продуктивной деятельности, резким снижением темпа психической деятельности, его неравномерности, так и в неравномерности (колебаниях) психического тонуса.

Как правило, при этом варианте развития регуляторные функции оказываются выражено поврежденными, что проявляется не только в трудностях регуляции собственной психической активности, как на познавательном, так и на аффективном уровне, но и собственно трудностями программирования и контроля деятельности в целом.

Показатели критичности, адекватности, обучаемости в случаях выраженных, мало компенсированных повреждений будут значительно снижены.

После перенесенного повреждения или заболевания с точки зрения развития познавательных процессов наблюдается не только грубое изменение операциональных характеристик деятельности, но и, в тяжелых случаях, распад отдельных уже сформированных функциональных систем и процессов вплоть до органической деменции, в сочетании с грубым недоразвитием еще не сформировавшихся. При более мягких вариантах отмечается снижение темпа формирования высших психических функций наряду с частым сопровождением развития ребенка инертностью психической деятельности в целом.

В этом же ключе отмечаются и особенности эмоционально-личностного и мотивационно-волевого развития: с одной стороны можно говорить о значительной эмоциональной инертности, вязкости, с другой – об эмоциональной лабильности нестойкости аффекта, наличии значительных колебаний настроения и аффективного тонуса в целом. Достаточно часто в подростковом возрасте на фоне подобной эмоциональной лабильности может возникнуть формирование дисгармонических черт личности и, при неблагоприятных условиях девиация развития в сторону стойкой дисгармонии.

Аналогично предыдущему варианту поврежденного развития, в первую очередь, необходимо адекватная система лечебных, режимных и восстановительных мероприятий. В дальнейшем, как только что было показано, приоритет психологической коррекционной работы лежит в сфере формирования произвольной регуляции, формировании программирующих и контрольных функций. Однако в неярко выраженных случаях порой бывает достаточно просто выполнение режимных мероприятий, заключающихся в снижении объемов и учебных и прочих нагрузок, учете особенностей работоспособности и возможного темпа деятельности, адекватного отношения к эмоциональным перепадам. В этом случае роль психолога чрезвычайно возрастает не как специалиста по коррекционной работе, а как координатора и психотерапевта в осуществлении взаимопонимания и взаимодействии родителей и педагогов, пониманию и теми и другими специфики состояния ребенка.

Прогноз дальнейшего развития ребенка, в большинстве случаев в целом менее благоприятен, чем при локально поврежденном развитии, но чрезвычайно разнообразен, и зависит об огромного числа факторов, в том числе и компенсаторных возможностей ребенка. Поэтому возможна как практически полная компенсация повреждения, так и «выход» в органическую (в том числе эпилептическую) деменцию в наиболее тяжелых случаях. Прогноз, в первую очередь, будет определяться интенсивностью повреждающего воздействия, его длительностью, адекватностью (а иногда и просто самой возможностью) лечебных мероприятий, так и собственными ресурсными и компенсаторными возможностями ребенка.

Огромную роль, естественно, будет играть и социальные условия развития, как один из определяющих факторов компенсации. В качестве примера можно привести отсутствие адекватных лечебных мероприятий как при несоответствии медицинского оборудования или врачебной квалификации состоянию ребенка в нужный момент, так и при попустительстве родителей, недооценки ими возможных последствий.

Как правило, в этих случаях ставится соответствующий неврологический диагноз. В связи с разнообразием тяжести состояния и прогноза развития ребенка как в неврологическом, так и в психолого-педагогическом плане ведущим специалистом остается медицинский работник (профильный специалист) и педагог-дефектолог. Психолог чаще всего является вспомогательным специалистом, способствующим адаптации ребенка и семьи в целом.

Дата публикования: 2014-12-11; Прочитано: 2214 | Нарушение авторского права страницы

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования

(0.003 с)… Наверх

Источник

К диффузно-поврежденному развитию часто приводят следующие заболевания: тяжелые, прогрессирующие формы гидроцефалии, менингит, энцефалит, другие мозговые инфекции, тяжелые травмы мозга: сотрясения или ушиб мозга, выраженный эписиндром, возникший после трех — трех с половиной лет, обширные кровоизлияния, состояния после нейрохирургических вмешательств и т. п. М. М. Семаго и Н. Я. Семаго представляют основные особенности психологического развития детей с диффузно-поврежденным развитием.

Характеристика детей с диффузно-поврежденным развитием [59, с. 277—279; 61, с. 81—83]:

Внешний вид и специфика поведения.

Внешний вид ребёнка не специфичен. При отсутствии положительной динамики специфичным становится поведение, которое характеризуется вялостью, инертностью, заторможенностью либо импульсивностью.

Латеральные предпочтения.

В некоторых случаях особенности латерализации осложняют процесс адаптации.

Темповые характеристики деятельности, работоспособность.

Специфичны выраженные изменения психической деятельности ребенка, которые проявляются в грубых колебаниях работоспособности или выраженном её снижении вплоть до полной неспособности к продуктивной деятельности, резком снижении темпа деятельности, колебаниях психического тонуса.

Характер деятельности (произвольность регуляции собственных действий, самоконтроль).

Регуляторные функции выражение поврежденными, что проявляется не только в трудностях регуляции собственной психической деятельности как на познавательном, так и на аффективном уровне, но и на трудностях программирования и контроля деятельности в целом.

Показатели критичности, адекватности, обучаемости при наличии выраженных повреждений будут значительно снижены.

Особенности сформированности познавательной деятельности.

Темпы развития ВПФ после перенесенного повреждения резко замедляются за счет изменений операциональной стороны деятельности, а также из-за сниженной адекватности и критичности, медленных темпов обучения. Объем слухо-речевой, зрительной, тактильной памяти сужается, а процесс запоминания удлиняется (модально-неспецифическое нарушение мнестической деятельности) .Наблюдается сужение объема активного внимания, выраженные трудности его распределения. Часто отмечается инертность психической деятельности в целом. Развитие логических форм мышления затруднено. В выраженных случаях и при недостаточных собственных компенсаторных возможностях динамика приобретает отрицательную характеристику вплоть до органической деменции.

Развитие речи.

При выраженных формах поврежденного развития происходит распад уже сформированной или начавшейся формироваться речи: фонетическая и грамматическая структура речи распадается вплоть до полного ее исчезновения.

Игровая деятельность.

Игра зависит от особенностей развития познавательной деятельности и особенностей аффективного реагирования. Даже сюжетная и сюжетно-ролевая игра может превратиться в стереотипно-манипуля- тивную, быстро вызывает пресышение или истощение, на фоне которого могут наблюдаться аффективные вспышки, что со временем приводит к распаду самой игровой деятельности и нарастанию трудностей общения со сверстниками.

Особенности эмоциональной сферы.

В эмоционально-личностном развитии могут наблюдаться широкий диапазон аффективных и эмоциональных проявлений: от эмоциональной вялости, общего снижения аффективного и эмоционального тонуса до выраженной аффективной неустойчивости, возбудимости. Это напрямую влияет на специфику игровой, познавательной деятельности и обучаемость ребёнка в целом. Характерным является то, что аффективная сфера и эмоционально-личностное развитие ребенка в целом наиболее ригидныи с трудом поддаются коррекции. Со временем это приводит к патологическому формированию личности ребенка. В подростковом возрасте на фоне эмоциональной лабильности, протестных реакций могут начать формироваться дисгармонические черты личности, при неблагоприятных условиях произойдет девиация развития в сторону стойкой дисгармонии.

Сформированностъ компонентов базовой структурной организации.

Специфика базовой структурной организации психического развития:

• чем позже возникло повреждение, тем более сформирована на момент повреждения вся базовая структура, в особенности ее высшие уровни, и тем больше они способствуют реабилитации ребенка;
• в первую очередь страдают регуляторные структуры и аффективная организация, особенно при повреждении определенных мозговых систем и тяжелой реакции ребенка на травматический опыт;
• наиболее устойчивы к повреждающему воздействию ментальные структуры (на феноменологическом уровне — пространственно-временные представления).

Образовательный маршрут и комплексное сопровождение ребенка.

Необходимы:

• прежде всего, адекватная система лечебных, режимных и восстановительных мероприятий;
• затем приоритетна коррекционная работа по формированию произвольной регуляции, программирующих и контрольных функций;
• в негрубых случаях бывает достаточно четкого выполнения режимных мероприятий, снижения объемов учебных и других нагрузок с учетом работоспособности и темпа деятельности, адекватного отношения к эмоциональным перепадам. В этом случае возрастает роль психолога как координатора и психотерапевта, способствующего взаимопониманию и взаимодействию родителей и педагогов, адекватной оценке ими состояния ребенка;
• показана психокоррекционная работа с родителями.

Прогноз развития и социальной адаптации.

Прогноз в большинстве случаев менее благоприятен, чем при локально поврежденном развитии, но очень разнообразен и зависит от множества факторов. Поэтому возможна как практически полная компенсация повреждения, так и формирование органической деменции.

Проявления и прогноз первую очередь зависят:

• от интенсивности повреждающего воздействия, его длительности, адекватности лечебных мероприятий, собственных компенсаторных возможностей ребенка;
• от социальных условий развития (отсутствие адекватного лечения, попустительство родителей, недооценки ими возможных последствий отрицательно скажутся на развитии ребенка).

Ведущие специалисты — медицинский работник (профильный специалист) и учитель-дефектолог. Психолог выполняет вспомогательные функции, способствуя адаптации ребенка и семьи в целом [59, с. 275— 276; 61, с. 81—83].

Источник

Лекция № 10

Тема 9. Психологическая характеристика поврежденного психического развития

1. Клинико-психологическая характеристика поврежденного психического развития.

2. Типы поврежденного психического развития

3. Психологическая характеристика детей с явлениями деменции.

Клинико-психологическая характеристика поврежденного психического развития

В отличие от других форм дизонтогенеза поврежденное развитие обусловлено более поздним (после 2,5-3 лет) патологическим воздействием на мозг ребенка, когда большая часть мозговых систем в значительной степени уже сформировалась, и их недостаточность проявляется в признаках повреждения. Характерной особенностью поврежденного психического развития выступает парциальность расстройств.

Поврежденное развитиеимеет ту же этиологию (наследственные заболевания; внутриутробные, натальные и постнатальные инфекции, интоксикации и травмы ЦНС), что и органическое недоразвитие психики либо задержанное. Основное отличие патогенеза связано с более поздним (после 2– 3 лет) патологическим воздействием на мозг, когда большая часть мозговых систем в значительной степени уже сформирована и их недостаточность проявляется в признаках повреждения.

Для дифференциальной диагностики поврежденного психического развития с олигофренией имеют принципиальное значение указание на первоначально правильное и своевременное развитие ребенка до периода перенесенной инфекции, интоксикации или травмы мозга и хронологическая связь психического снижения с перенесенной вредностью.

В неврологическом статусе чаще отмечаются локальные признаки (парезы, параличи, судорожные припадки).

Структура дефекта при поврежденном развитии в отличие от психического недоразвития отличается парциальностью (частичностью) расстройств. Это могут быть грубые локальные корковые или подкорковые нарушения, что наглядно проявляется в нарушении гнозиса, праксиса, а также в регуляции поведения, В детском возрасте это, как правило, корково-подкорковые нарушения, но в более старшем возрасте может иметь место первичное повреждение лобных систем.

Наряду с выпадением отдельных частных корковых функций у ребенка прежде всего отмечаются расстройства эмоциональной сферы. Кроме того, структура психического дефекта при поврежденном развитии отличается выраженной полиморфностыо. Это проявляется в разнообразных интеллектуальных, эмоционально-волевых и личностных нарушениях.

Динамика дефекта при поврежденном развитии чрезвычайно своеобразна. Повреждение ведет к явлениям изоляции отдельных систем, распаду сложных иерархических функциональных связей, что нередко приводит к грубым регрессам интеллекта и поведения.

Первичный дефект связан с различной локализацией повреждения. Характер вторичных дефектов обусловлен спецификой первичного поражения, а также недоразвитием систем, как функционально связанных с поврежденными, так и более молодых в фило- и онтогенезе.

Наиболее тяжелые нарушения психики наблюдаются у детей вследствие перенесенных менингитов и менингоэнцефалитов, при которых могут возникнуть три основных вида слабоумия:

— органическое слабоумие с грубым нарушением мыслительных операций;

— задержка психического развития с нарушением предпосылок в развитии интеллекта (память, внимание и др.);

— психопатоподобное поведение с грубым нарушением эмоционально-волевой сферы.

В отличие от умственной отсталости у детей с органическим слабоумием вследствие перенесенного менингита или менингоэнцефалита наблюдается выраженное нарушение нейродинамики психических процессов, нарушения целенаправленности мышления и более выраженное нарушение критичности.

Поврежденное развитие может наблюдаться и у детей, перенесших тяжелые травмы головного мозга.

В. В. Лебединский подчеркивал, что характер вторичных дефектов при поврежденном развитии у детей обусловлен не только спецификой первичного поражения, но и недоразвитием систем как функционально связанных с повреждением, так и более молодых в фило-и онтогенезе. Автор отмечает, что основные координаты недоразвития направлены преимущественно «снизу вверх», т.е. от поврежденной функции к регуляторной, от поврежденных подкорковых образований к коре. В нарушении межфункциональных взаимодействий при поврежденном развитии наблюдается распад иерархических связей. Это проявляется в растормаживании подкорковых функций, что негативно отражается на формировании регуляторных систем и на динамике психического состояния детей с поврежденным развитием (Лебединский В. В., 1985).

Типы поврежденного психического развития

По локализации повреждения традиционно выделяются две группы детей с поврежденным развитием:локальное поврежденное развитие и диффузное поврежденное развитие.

При локально поврежденном типе развития специфика формирования когнитивных процессов определяется локализацией поражения. Например, у ребенка, перенесшего черепно-мозговую травму в височной области в возрасте 8 лет, наблюдаются афазические расстройства, что в значительной степени негативно отражается на усвоении чтения, письма.

Для диффузного поврежденного типа развития характерны более выраженные нарушения психических функций. Это проявляется в грубом нарушении работоспособности, в трудностях регуляции своей деятельности, а также в многочисленных аффективных нарушениях. В связи с этим компенсация дефекта при таком типе развития значительно снижена.

При поврежденном психическом развитии ребенок приобретает дефект не раньше 2,5-3 лет, когда основные функциональные структуры мозга у него уже сформировались, однако время приобретения дефекта имеет важное значение при анализе специфики поврежденного развития.

Характерной моделью поврежденного развития является органическая деменция. Структура дефекта при органической деменции определяется в первую очередь фактором повреждения мозговых систем в отличие от клинико-психологической структуры олигофрении, отражающей явления недоразвития (В.В. Лебединский, 1985). Здесь нет тотальности, нет иерархичности нарушения психических функций, характерных для олигофрении. Наоборот, на первый план выступает парциальность расстройств. В одних случаях это грубые локальные корковые и подкорковые нарушения (гностические расстройства, нарушения пространственного синтеза движений, речи и т.п.), недостаточность которых иногда выражена более чем неспособность к отвлечению и обобщению. Так, нарушения памяти, в особенности механической, более характерны для деменции, обусловленной черепно-мозговой травмой, перенесенной ребенком в возрасте после 3–4 лет.

При ее возникновении в относительно раннем детском возрасте характер дизонтогенеза определяется сочетанием грубого повреждения ряда сформированных психических функций с недоразвитием онтогенетически более молодых образований (лобных систем). В более старшем детском возрасте может иметь место и первичное повреждение лобных систем. Страдают лобно-подкорковые взаимоотношения. Наряду с выпадением отдельных частных корковых функций прежде всего отмечаются расстройства эмоциональной сферы, нередко с расторможением влечений, тяжелые нарушения целенаправленной деятельности и личности в целом. Повреждение ведет к явлениям изоляции отдельных систем, распаду сложных иерархических связей, нередко с грубым регрессом интеллекта и поведения.

Исходя из критерия динамики болезненного процесса различают так называемую резидуальную органическую деменцию, при которой слабоумие представляет собой остаточные явления поражения мозга травмой, инфекцией, интоксикацией, и прогрессирующую деменцию, обусловленную так называемыми текущими органическими процессами (хронически протекающими менингитами и энцефалитами, опухолевыми, наследственными дегенеративными и обменными заболеваниями, прогрессирующим склерозом мозга).

Виды органической деменции классифицируются и по этиологическому критерию (эпилептическая, постэнцефалитическая, травматическая, склеротическая).

В патогенезе и формировании клинико-психологических проявлений органической деменции кроме этиологии важное значение имеет время приобретения заболевания, а также степень распространенности локализации процесса. Не менее значимы преморбидные (доболезненные) особенности личности больного.

Б.В. Зейгарник выделяет три преимущественных типа нарушения мышления при органической деменции: а) снижение функции обобщения, 2) нарушение логического строя мышления, в) нарушения критичности и целенаправленности

Г. Е. Сухарева на основе клинико-психологического анализа выделила четыре типа органических деменции у детей в зависимости от ведущего патопсихологического синдрома.

1. Первый тип характеризуется преобладанием низкого уровня обобщений.

2. У второго типа на первый план выступают грубые нейродинамические расстройства. Это заметно по резкой психической истощаемости, по плохой переключаемости и устойчивости внимания, по нарушению логического строя мышления с выраженной наклонностью к персеверациям

3. При третьем типе органической деменции резко выступает недостаточность побуждений к деятельности, что проявляется в вялости, апатии, снижении активности мышления. У детей с третьим типом органической деменции в психическом статусе доминировали вялость, медлительность, пассивность. Отмечалась эмоциональная бедность, слабость побуждений, отсутствие интеллектуальных интересов (Лебединский, 1985).

4. При четвертом типе — в центре клинико-психологической картины находятся нарушения критики и целенаправленности мышления, с грубым расстройством внимания, импульсивностью (Сухарева, 1959). В. В. Лебединский отмечал, что у детей четвертого типа органической деменции наблюдалось выраженное полевое поведение. Они отличались хаотичной двигательной расторможенностью, действиями по первому побуждению, склонностью к дурашливости и кратковременными агрессивными вспышками. Грубые нарушения познавательной деятельности у детей четвертого типа проявляются в нецеленаправленности внимания, в непродуктивности запоминания и фрагментарности воспроизведения. У этих детей выявлено также недоразвитие пространственного анализа и синтеза, фрагментарность восприятия, наблюдается нарушение критики своего поведения.

34 Эпилептическая деменция формируется при так называемой эпилептической болезни, при которой помимо судорожных припадков имеются специфические особенности мышления, эмоциональной сферы, личности в целом, проявляющиеся в общей психической тугоподвижности, вязкости мышления и аффекта, полярности эмоций, выраженной напряженности аффекта с легко возникающими вспышками ярости и гнева.

Один из вариантов поврежденного развития — деменция вследствие ревматических заболеваний у детей, мало изученная в психопатологии и патопсихологии. Еще более ста лет назад Э. Крепелиным были описаны острые психозы, возникающие при ревматизме. Автор выделил специфические для ревматического психоза признаки. Ими являются угнетение психической деятельности, нарастание ипохондрического синдрома, апатии, что обусловлено недостаточностью кислородного обмена мозга. В исследованиях отечественных психиатров показано, что при ревматизме могут возникать не только психозы с характерной клинической картиной, но и другие формы нервно-психических нарушений (Гуревич,

Источник