Развитие эпилептоидной психопатии у ребенка происходит вследствие по типу
Данный тип в основном встречается у мальчиков и имеет ряд сходных с предыдущим проявлений, в связи с чем часто рассматривается в сборной группе возбудимых психопатий. Однако для него характерен ряд специфических особенностей, не наблюдаемых при возбудимом типе.<?xml:namespace prefix = o ns = «urn:schemas-microsoft-com:office:office» />
Эпилептоидные личности нередко встречаются в семьях, где имеются больные эпилепсией, что наряду с наличием сходных с эпилептическими особенностями личности у психопатов-эпилептоидов явилось основанием для предположения об их генетической близости. Эпилептоидная психопатия считается неоднородной, в ней имеются две главные разновидности. Одна из них характеризуется сочетанием эксплозивности, склонности к дисфориям и патологического усиления влечений, являющегося часто источником асоциального поведения. Это так называемый эксплозивный вариант. Другая разновидность отличается биполярным сочетанием эксплозивности с аффективной вязкостью («аффективно-аккумулятивная пропорция»). Производными аффективной вязкости считаются «гиперсоциальные» черты личности — педантизм, чрезмерная аккуратность, обстоятельность, преданность традициям, утрированное стремление к справедливости и порядку и т. п. (так называемые вязкие эпилептоиды).
В детском возрасте, вплоть до препубертатного периода, в структуре эпилептоидной психопатии преобладают черты, свойственные «эксплозивным эпилептоидам», а начиная с препубертатного возраста в части случаев все более отчетливо выступают черты, характерные для «вязких эпилептоидов». Отсюда может быть сделан вывод о клинико-патогенетическом единстве описываемых разными авторами вариантов эпилептоидной психопатии и вторичном характере их клинических различий.
Основу формирования эпилептоидной психопатии составляют своеобразные аномальные темперамент, сфера инстинктов и влечений. Аномалия темперамента проявляется уже в первые годы жизни ребенка напряженным затяжным аффектом, преобладанием хмуро-недовольного настроения с монотонной раздражительностью и; капризностью. Аномалия сферы инстинктов и влечений в первые 2 года жизни выражается в непереносимости даже легкого чувства голода и жажды, бурных аффективных реакциях на любой дискомфорт, а начиная с 3—4 лет проявляется в садистическом стремлении причинять боль окружающим, в первую очередь близким. С аномалией сферы инстинктов, в частности резко повышенным инстинктом самосохранения, связан выраженный эгоцентризм, который становится более заметным в школьном возрасте. Однако сами по себе эти отклонения недостаточны для структурирования психопатии. Формирование ее происходит в результате контакта такого ребенка с окружающей средой. Ведущая роль в этом отношении принадлежит рудиментарным психопатическим реакциям, которые впервые возникают в период первого возрастного криза и проявляются в озлоблении, примитивных аффективных и двигательных разрядах, агрессии и аутоагрессии (дети кусают и царапают близких, бросают в них различные предметы, бьют себя руками по голове и лицу). Источниками подобных реакций чаще всего являются различные ситуационные моменты (кратковременная разлука с матерью, невыполнение требований ребенка, невкусная еда и т. п.). Наряду с этим рудиментарные психопатические реакции могут быть вызваны другими факторами — перегреванием, охлаждением, чувством голода, болевым ощущением.
В отличие от здоровых детей младшего возраста, которым свойственна выраженная нестойкость и изменчивость аффектов, у детей данной группы отрицательный сдвиг настроения, возникающий при психопатической реакции, сохраняется длительно. Дети часами остаются напряженными, озлобленными, отказываются от еды, не выполняют распоряжений. Нередко у них появляется субфебрильная температура, головная боль, бледность лица. Иногда психопатическая реакция переходит в аффект-респираторный приступ с судорогами. Повторные и особенно длительные рудиментарные психопатические реакции могут вести к более или менее заметным сдвигам в характере. Дети становятся крайне раздражительными, злыми, упрямыми. У них часто возникают соматические нарушения: стойкие расстройства сна, аппетита, снижение веса. Все это говорит о том, что затяжные эпилептоидные психопатические реакции у детей младшего возраста могут вести не только к усилению и усложнению патологических черт характера, но и к изменениям нервной и общей реактивности.
В старшем дошкольном и младшем школьном возрасте основными внешними причинами возникновения рудиментарных психопатических реакций становятся ограничения свободы действий и стремления детей к самоутверждению, подавление их активности и инициативы, запреты и наказания и т. п. Постепенно у них меняется характер психопатических реакций, в которых усиливается компонент агрессивного поведения, появляется жестокость, недоброжелательность к окружающим. Все это ведет к нарушениям социальной адаптации, часто делает невозможным пребывание детей в детском учреждении. Ухудшению ситуации способствует появление отрицательной установки к таким детям со стороны других детей, воспитателей и учителей, а нередко и их родителей. Последнее в свою очередь становится источником новых психопатических реакций, по выходе из которых происходит дальнейшее заострение патологических черт характера. Иными словами, начиная примерно с 6—7-летнего возраста у таких детей появляются зачатки так называемых психопатических циклов, которым, как известно, принадлежит важная роль в формировании психопатической структуры личности.
К концу младшего школьного возраста (10—11 лет) в структуре личности появляется компонент гиперсоциальности (педантизм, утрированное стремление к порядку, «борьба за справедливость»). В связи с этим происходит усложнение психопатических реакций, в которых наряду с дисфориями, аффективно-агрессивными разрядами усиливаются недобро желательность, подозрительность, возникают стремление усматривать несправедливое отношение к себе со стороны учителей, склонность к жалобам и наговорам. Подобные проявления, способствуя созданию конфликтных ситуаций, вызывают повторные психопатические реакции, что ведет к закреплению психопатических черт. Среди ситуационных воздействий, которые вызывают в этом возрасте психопатические реакции, возрастает роль замечаний, задевающих самолюбие, невыполненных обещаний, проигрыша в игре со сверстниками и т. п. Таким образом, с возрастом в происхождении и структуре психопатических реакций увеличивается роль ситуационного фактора, хотя решающим все же остается фактор конституциональный.
В становлении психопатической структуры личности наряду с психопатическими реакциями определенная, хотя и меньшая, роль принадлежит патохарактерологическим реакциям протеста, отказа и гиперкомпенсации, которые в большинстве случаев с самого начала являются патологическими. Наиболее часто встречающиеся реакции активного протеста сопровождаются выраженным аффективным разрядом (дети краснеют, дрожат, покрываются потом), затяжной дисфорией, грубыми нарушениями поведения с агрессией. Определенную роль играют также реакции компенсации и гиперкомпенсации, которые наблюдаются уже в дошкольном и младшем школьном возрасте: дети видят в мечтах кровавые расправы над своими «врагами», придумывают наказания своим обидчикам.
К гиперкомпенсаторным реакциям, которые чаще появляются после 10—11 лет может, в частности, относиться псевдоаутистическое поведение, которое выражается в преходящем стремлении к уединению, отгороженности от сверстников, предпочтении занятий и развлечений в одиночестве (например, рыбная ловля), отказах от посещения школы, молчаливости. Такое поведение носит явно защитный характер, как бы предохраняя ребенка и подростка от новых конфликтов с окружающими. Вместе с тем утрированные формы его могут вести к усилению социальной, в особенности школьной, дезадаптации.
Резкое нарушение поведения отмечается в пубертатном возрасте, что связано с учащением дисфорий, которые возникают спонтанно, значительным повышением влечений, а так же расширением диапазона характерологических и патохарактерологических реакций за счет не только протеста, но и реакций эмансипации и реакций, связанных с усиленным половым влечением. У части подростков в связи с этим появляются различные формы асоциального поведения: уходы и бродяжничество, сексуальные эксцессы, алкоголизация, употребление наркотиков. Вместе с тем у ряда подростков, чаще при ведущей этиологической роли конституционально-генетического фактора и отсутствии признаков резидуально-органической недостаточности, на первый план выступают черты гиперсоциальности — педантизм, аккуратность, исполнительность, практицизм в житейских вопросах, большая настойчивость в достижении поставленных практических целей, которые, несмотря на сохранение аффективной возбудимости, склонности к дисфориям и вспышкам агрессии, нередко способствуют удовлетворительной социальной адаптации подростков. Однако, гиперсоциальность таких подростков нередко является односторонней: будучи подчеркнуто «правильными» в одной ситуации (например, в школе, на производстве), они обнаруживают крайний эгоцентризм, деспотизм и жестокость в другой обстановке, особенно в семье.
Становление эпилептоидной психопатии (а также некоторых других типов конституциональных и органических психопатий) представляет собой постепенное формирование психопатической структуры личности на основе аномальных темперамента, сферы инстинктов и влечений в результате наслоения эмоционально-волевых сдвигов, вызванных цепью патологических реакций на ситуационные воздействия среды. Кроме того, изучение динамики эпилептоидной психопатии свидетельствует о том, что завершение формирования основных психопатических свойств личности возможно уже в препубертатном возрасте (12—13 лет). Как показывают данные катамнеза, в последующие годы сложившаяся основная патологическая структура облигатных свойств личности существенно не меняется, хотя под влиянием направленных и ненаправленных корригирующих влияний среды возможна та или иная степень компенсации и социальной адаптации психопатической личности. В случае преимущественно органического генеза эпилептоидной психопатии у детей и подростков преобладают черты эксплозивности и аффективной вязкости при слабой выраженности или отсутствии компонента гиперсоциальности. Кроме того, отмечается невысокий уровень интеллектуальных функций. В пубертатном возрасте нарушения влечений носят более грубый характер, часто наблюдаются церебрастенические симптомы, признаки моторной недостаточности, выраженные диэнцефально-вегетативные расстройства.
Эпилептоидные психопатии. Чем меньше возраст, когда выявляются ее черты, тем тяжелее она бывает [Спивак Л. И., 1962]. По сравнению с акцентуациями этого типа две черты характера могут резко усиливаться. В одних случаях значительно возрастают склонность к дисфориям и аффективность (эксплозивный вариант). В других — на первый план выступают нарушения влечений (перверзный вариант). Последние чаще всего проявляются садистски-мазохистскими склонностями. Такие подростки получают чувственное наслаждение, мучая, изощренно истязая малышей, слабых и беззащитных, зверски избивая и добивая до смерти животных. Но и у самих подростков на теле можно видеть следы порезов и ожогов от папирос, нанесенных себе. В крайних случаях обнаруживается стремление к самокалечению, заглатыванию инородных тел, введению игл в собственное тело. Нарушения влечений могут проявляться также истинной дромоманией, страстью к поджогам, точнее — к созерцанию пылающего пламени, а также в сексуальных извращениях (чаще гомосексуализм с активной ролью). Одной из нечастых, но ярких форм нарушений влечений является патологическая страсть к незавершенным самоудавлениям. Затягивают на шее петлю или сдавливают шею руками до помрачения сознания и появления легких судорожных подергиваний мышц — в этот момент испытывают наслаждение, близкое к оргазму («ловят кайф»). Иногда другими эти действия неправильно трактуются как суицидные попытки.
Суицидальное поведение у эпилептоидных подростков может представлять трудности для анализа. У взрослых психопатов этого типа описаны истинные покушения на самоубийство во время тяжелых дисфорий. У эпилептоидных подростков такие действия крайне редки. Дело обычно ограничивается нанесением себе нетяжелых повреждений. Зато частым бывает демонстративное суицидальное поведение, иногда носящее характер явного «суицидального шантажа». В отличие от сходных поступков истероидов, добивающихся внимания к своей особе или каких-то поблажек для себя, суицидальные демонстрации у эпилептоидных подростков обычно спровоцированы наказаниями, всегда окрашены чувством мести в отношении обидчика («пусть отвечает») и предназначены для того, чтобы доставить тому неприятности.
Эпилептоидная психопатия чаще всего бывает конституциональной, несмотря на имеющиеся признаки резидуального органического поражения головного мозга (неврологическая «микросимптоматика», наличие в анамнезе черепно-мозговых травм или иной церебральной патологии). Тем не менее клиническая картина нарушений, особенности аномалий характера имеют существенные отличия от эпилептоидного варианта органической психопатии. Психопатическое развитие по эпилептоидному типу в условиях жестоких взаимоотношений в ближайшем окружении возможно на основе как той же эпилептоидной, так и конформной, реже — шизоидной акцентуации. Эпилептоидная психопатия — один из самых частых типов, с которым приходится сталкиваться в подростковом психиатрическом стационаре. Примеры этого типа даны при описании разных степеней тяжести психопатий.
В качестве наиболее частых вариантов эпилептоидной психопатии, как конституциональной, так и психопатического развития, могут быть отмечены следующие.
Эпилептоидно-истероидная психопатия проявляется сочетанием эпилептоидных черт с эгоцентризмом, претенциозностью, склонностью к демонстративному поведению. Даже во время аффективных вспышек и при удовлетворении нарушенных влечений выступает демонстративность. Например, самоповреждения всегда наносятся на глазах у других. В сексуальной жизни предпочитают партнеров, попадающих от них в рабскую зависимость, живут за их счет, помыкают ими. С годами все более обнаруживаются такие черты, как склонность к «больничному паразитизму», демонстративным суицидным попыткам, глотанию инородных тел. В отличие от типичных эпилептоидов, бывают наделены несколько грацильным телосложением.
Виктор И., 15 лет. Из благополучной семьи, наследственность не отягощена. Еще до школы был трудным: совершал мелкие кражи, начал курить. С 1-го класса учиться не хотел, прогуливал уроки. В 10 дет впервые убежал из дома: боялся наказания, так как в школе после того, как его отчитывали на педагогическом совете за прогулы и неуспеваемость, исписал стены нецензурными надписями о педагогах. Подбил на побег товарища, у которого были родственники в другом городе. По дороге были задержаны милицией. С 11 лет совсем забросил учебу, время проводил в уличных компаниях, стал выпивать. Прогулы обставлял так, что родители долго были в неведении. Пришедшей к нему домой учительнице тайком пригрозил ножом.
Был помещен в специальный интернат. Здесь около года вел себя примерным образом, угодничал перед воспитателями, писал патриотические стихи и читал их на вечерах художественной самодеятельности, был назначен командиром класса и получил определенную власть над соучениками, к более слабым из которых относился жестоко, требовал подачек, тайно заставлял ему прислуживать. Когда было обнаружено, что принуждал к развратным действиям более слабого ученика, был смещен со своего командирского поста. Вскоре после этого ночью ударил этого воспитанника указкой в висок и совершил побег из интерната. Возвращенный, хвастливо заявлял соученикам, что собирался убить из мести за то, что тот выдал.
В подростковой психиатрической клинике режима не нарушал, заискивал перед персоналом. С другими подростками постоянно и явно демонстративно вел сексуальные разговоры о девочках, видимо, надеясь таким путем опровергнуть подозрение в гомосексуализме. Сочинил историю, что он должен был якобы убить своего соученика, потому что проиграл его в карты. Держался развязно, с бравадой, но было видно, что сам побаивается более сильных подростков.
Во время беседы старался не сказать о себе ничего нового и вместе с тем произвести благоприятное впечатление. Своим поступкам дал новую версию объяснений: якобы тот соученик соблазнял его к развратным действиям, а когда он отказал, то его же оклеветал. «Убийство» он только изобразил, так как не хотел проиграть спор с другим учеником, что он «способен на все» — иначе бы с ним «не считались». Обнаружил склонность к рисовке и позерству. Сам предложил прочесть сочиненные им патриотические стихи перед врачами и студентами (весьма примитивные по форме и содержанию). Заявил, что в будущем станет поэтом, а для этого «в жизни надо все испытать».
Небольшого роста, но крепкого телосложения. Сексуальное развитие с умеренной акселерацией.
При неврологическом осмотре и на ЭЭГ — без отклонений.
При патохарактерологнческом обследовании с помощью ПДО по шкале объективной оценки диагностирован смешанный эпилептоидно-истеродный тип. Имеется указание на возможность формирования эпилептоидной психопатии. Отмечена сильная реакция эмансипации (встречается у истероидов), высокая склонность к делинквентности и выраженная к алкоголизации. Самооценка — неверная: по шкале субъективной оценки достоверно выступили гипертимные и неустойчивые черты.
Диагноз. Психопатия эпилептоидно-истероидного типа умеренной степени.
Катамнез. В связи с продолжающимися нарушениями поведения после окончания 8 классов из специального интерната был переведен в специальное ПТУ.
Эпилептоидно-неустойчивая психопатия включает, кроме эпилептоидных черт, постоянное стремление к праздному образу жизни. Живут только настоящим, без планов на будущее. Отсутствуют эмоциональные привязанности. Обычно интенсивно алкоголизируются. Становятся властелинами асоциальных групп, используют их членов в корыстых целях или для удовлетворения своих извращенных влечений. Особенно склонны к промискуитету. Легко переступают грань между делинквентностью и криминалом. Наиболее частые преступления — нанесение тяжких повреждений, сексуальная агрессия, а также грабеж и кражи со взломом. Правонарушения обычно совершаются с сообщниками, которым отводят наиболее опасную роль, но сами заполучают львиную долу «добычи» [Личко А. Е., Вдовиченко А. А., 1980]. При угрозе наказаний любят симулировать различные заболевания.
Сходная картина психопатии у взрослых была описана в качестве самостоятельного типа под разными названиями: «враги общества» [Kraepelin Е., 1915], «бездушные» [Schneider К-, 1923], «антисоциальные» [Ганнушкин П. Б., 1933] —они действительно, как правило, ведут асоциальный образ жизни. Но все эти наименования оказались неудачными и не привились. Иногда их называют «эмоционально тупыми», что вряд ли правильно, так как под эмоциональной тупостью понимается один из основных симптомов шизофрении.
В подростковом возрасте отчетливее видно, что это — вариант эпилептоидного типа с особенностями поведения, свойственными типу неустойчивому. П. Б. Ганнушкин (1933) у «антисоциальных» отмечал также шизоидные черты. Но при явном недостатке сопереживания, чем обусловлено это сходство, у них нет ни настоящей замкнутости, ни жизни во внутреннем мире, ни даже недостатка интуиции в оценке межлюдских отношений.
