Протокол гипертензивные расстройства при беременности 2016

Гипертензионные расстройства (повышение систолического (сАД) выше 140, диастолического АД (дАД) выше 90 мм.рт.ст., измеренное не менее 2-х раз с интервалом 4-6 часов) различного происхождения, осложняющие беременность, роды и послеродовый период. Среди всех беременных гипертензивные расстройства (ГР) встречаются в 8-16% случаев и занимают 2-3 места в структуре материнской смертности.

Код протокола: P-O-007 «Гипертензионные расстройства при беременности»
Профиль: акушерско-гинекологический
Этап: ПМСП
Код (коды) по МКБ-10:
O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период
O11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией
O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
O15 Эклампсия
О16 Неуточненная материнская гипертония

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

1. Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период (хроническая артериальная гипертензия — ХАГ) — гипертензия, которая существовала до наступления беременности или была диагностирована при данной беременности в сроках менее 20 недель, сохраняющаяся после родоразрешения:
— эссенциальная;
— кардиоваскулярная;
— почечная;
— вторичная.

2. Преэклампсия — cиндром, специфический для беременности, проявляющийся гипертензией после 20 недель беременности (или ранее при трофобластической болезни), связанный с присоединением протеинурии (включает проявление HELLP синдрома) с обратным развитием симптомов после родоразрешения.

А. Преэклампсия средней степени тяжести:
— АД выше или равно 140/90, но менее 160/110 мм.рт.ст., измеренное дважды с интервалом 6 часов отдыха;
— повышение систолического АД более, чем на 30 мм.рт.ст., а диастолического — более, чем на 15 мм.рт.ст., по сравнению с исходным АД;
— присоединение отеков на лице, руках;
— суточная протеинурия 0,3-5,0 г/сут.

Б. Преэклампсия тяжелой степени:
— АД выше 160/110 мм.рт.ст., измеренное дважды с интервалом 6 часов отдыха;
— повышение систолического АД более, чем на 30 мм.рт.ст., а диастолического — более, чем на 15 мм.рт.ст., по сравнению с исходным АД;
— отеки на лице, руках;
— суточная протеинурия более 5,0 г/сут.;
— признаки HELLP синдрома;
— признаки дистресса плода.

В. Преэклампсия легкой степени (Классификация РК):
— АД выше или равно 140/90, но менее 160/110 мм.рт.ст., измеренное дважды с интервалом 6 часов отдыха;
— повышение систолического АД более, чем на 30 мм.рт.ст., а диастолического — более, чем на 15 мм.рт.ст., по сравнению с исходным АД;
— отсутствие отеков на лице, руках;
— суточная протеинурия менее 0,3 г/сут.

3. Эклампсия — на фоне клинической картины преэклампсии развиваются клонико-тонические судороги.

4. Преэклампсия, наслоившаяся на хроническую гипертензию.

1. Эпизоды повышения АД до беременности.
2. Гипертензионные расстройства при предыдущей беременности.
3. Предшествующий сахарный диабет у матери.
4. Системные коллагенозы у матери.
5. Предшествующие заболевания почек у матери.
6. Многоплодная беременность.
7. Первая беременность.
8. Интергенетический интервал более 10 лет.
9. Возраст беременной старше 40 лет.
10. Индекс массы тела при первой явке более 35.
11. Первобеременные.
12. Семейный анамнез ГР при беременности.
13. Наличие волчаночного антигена в сыворотке крови.

Диагностические критерии:
1. Повышение систолического выше 140, диастолического АД выше 90 мм.рт.ст., измеренное не менее 2-х раз с интервалом 4-6 часов; повышение систолического АД более, чем на 30 мм.рт.ст., а диастолического — более, чем на 15 мм.рт.ст. по сравнению с исходным АД.
2. Суточная протеинурия более 0,3 г/сут.;
3. Присоединение отеков (необязательно).

Перечень основных диагностических мероприятий
Перечень диагностических мероприятий при ГР у беременных проводится 1 раз в 2 недели или чаще по показаниям:
1. Определение гемоглобина, гематокрита.
2. Определение концентрации тромбоцитов.
3. Определение уровня экскреции белка.
4. Определение концентрации креатинина сыворотки крови.
5. Определение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови.
6. Определение концентрации сывороточных трансаминаз.
7. Определение сывороточного альбумина, лактатдегидрогеназы.
8. Определение коагуляционного профиля.
9. УЗИ плода в сроках 18-20, 28-32 недели, затем ежемесячно до родов.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. ЭКГ.
2. Определение группы крови, Rh-фактор.
3. Серологическое обследование на сифилис.
4. Бактериологическое исследование мочи.
5. Проба по Нечипоренко.
6. УЗИ почек.
7. Консультация нефролога.
8. Консультация окулиста.
9. Консультация кардиолога.

1. Наблюдение преэклампсии легкой степени проводится в дневном стационаре, медикаментозное лечение — по показаниям. Назначается охранительный режим (с ограничением физического и психического напряжения); положение на левом боку при отдыхе, минимум по одному часу 3 раза в день; рациональное питание (пища с повышенным содержанием белковых продуктов, без ограничения соли и воды, не вызывающая жажду); комплекс витаминов для беременных; препараты железа и кальция – по показаниям.

2. Беременным со средней и тяжелой формой преэклампсии показана обязательная госпитализация. Терапия тяжелых форм преэклампсии проводится только в условиях отделения интенсивной терапии. Гипотензивная терапия беременным показана при уровне ДАД 100 мм.рт.ст. и выше, выбор антигипертензивного препарата определяется совместно с терапевтом и зависит от сопутствующей экстрагенитальной патологии, состояния внутриутробного плода, течения ГР у пациентки, индивидуальной чувствительности, переносимости препарата, выраженности побочных эффектов.
Комбинированная терапия потенциально более эффективна, чем монотерапия. Поэтому при ГР медикаментозное лечение рекомендовано начинать с монотерапии минимальными дозами. Если при монотерапии не удается достичь «целевых» значений АД, то необходимо использовать комбинированную терапию.
При тяжелой преэклампсии терапию необходимо начинать с комбинации двух препаратов в минимальной дозе в условиях стационара с надлежащим мониторингом.

*Метилдопа при лечении ХАГ и/или преэклампсии является препаратом выбора, поскольку не вызывает нарушения гемодинамики плода. Разовая терапевтическая доза составляет 250-500 мг, кратность приема 3-4 раза в сутки, суточная доза 750-2000 мг.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии:

Профилактика судорог и лечение гипертензии – препаратом выбора является *сульфат магния (в/в нагрузочная доза 4-6 г сухого вещества, в течение 20 минут, поддерживающая доза – 2 г/час; в/м – нагрузочная доза 10 г сухого вещества).

При сроке беременности до 35-36 недель беременности необходимо назначать стероиды с целью профилактики РДС у новорожденных (*дексаметазон 12 мг, 2 раза в день). При недостаточной готовности родовых путей проводится подготовка к родам простагландинами Е2.

Перечень основных медикаментов:

1. *Метилдопа 250 мг табл.

2. *Нифедипин 10 мг, 20 мг табл.

3. Нормодипин 5 мг, 10 мг табл.

4. *Атенолол 50 мг, 100 мг табл.

5. *Магния сульфат раствор для инъекций 25% в ампуле 20 мл

6. *Дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг табл.
 

Перечень дополнительных медикаментов: нет.
 

Индикаторы эффективности лечения:

— стабилизация/нормализация уровня АД;

— уменьшение/исчезновение протеинурии;

— уменьшение/исчезновение отеков;

— нормализация показателей лабораторных данных.

— удовлетворительное состояние внутриутробного плода;

Список разработчиков: Раева Р.М. к.м.н., с.н.с. Республиканского Научно-исследовательского Центра охраны здоровья матери и ребенка (РНИЦОЗМиР)