Планирование беременности при сахарном диабете 1 типа
К основным понятиям самоконтроля при сахарном диабете 1 типа относятся:
- самостоятельно измеряемые показатели глюкозы крови,
- гликированный гемоглобин,
- анализ крови и/или мочи на определение уровня кетонов.
Цель самоконтроля — достичь показателей, максимально приближенных к значениям беременных женщин без диабета.
В течение I триместра беременности достижение целевых показателей самоконтроля снижает риск врожденных пороков развития плода и невынашивания, а во II и III триместрах беременности — снижает риск рождения крупного малыша, а также все неблагоприятные риски беременности и родов в целом.
ПОКАЗАТЕЛИ ГЛЮКОЗЫ КРОВИ
Ежедневное измерение глюкозы крови – главный и обязательный инструмент контроля сахарного диабета.
- Как часто?
При сахарном диабете 1 типа частота измерений очень важна. Невозможно хорошо контролировать диабет, измеряя сахар 3 раза в сутки, потому что мы не видим полной информации об уровне глюкозы в течение дня. Если вы задумываетесь о своем здоровье, о здоровье будущего малыша, измерять глюкозу крови надо часто – как минимум, 6 раз в сутки. Мы должны знать сахар крови натощак, перед едой (а как иначе рассчитать дозу инсулина на еду?), после еды, перед сном, при необходимости – в ночное время. Это минимум, не учитывающий дополнительных измерений, например, на случай гипогликемии или физической нагрузки.
- Дневник самоконтроля
Все полученные значения глюкозы крови необходимо фиксировать в дневнике. Запишите также количество съеденных углеводов, введенный инсулин, физическую нагрузку, а также эпизоды гипогликемий или просто плохого самочувствия. При необходимости, если нет уверенности в правильном подсчете углеводов, также ведется пищевой дневник.
Дневник может быть в электронном виде, в виде приложения или просто записей в блокноте. Как вам удобнее. Главное, чтобы и вы, и ваш врач могли получить оттуда всю необходимую информацию. Дневник позволяет оценить время, необходимое для планирования беременности, и возможные проблемы во время будущего интересного положения. Например, по количеству гипогликемий за прошедший год можно судить о возможном их количестве в период беременности. Помните о том, что ведение дневника при беременности обязательно! Ведь в этот период времени углеводные коэффициенты, коэффициенты чувствительности, дозы инсулина постоянно меняются.
- Особенности при измерении глюкозы крови
Обычно сахар крови после еды измеряется через 2 часа. Однако при употреблении сложных углеводов наибольший скачок глюкозы в крови происходит в среднем через 1 час после еды. Для снижения всех неблагоприятных рисков беременности и родов нам важно знать, каков был этот скачок, и стремиться к целевой глюкозе крови именно в этот промежуток времени. Вот почему в период беременности и ее планирования рекомендуется измерять глюкозу крови через 1 час после еды.
- Рекомендуемые значения глюкозы крови при планировании беременности
Целевые для вас значения глюкозы крови устанавливаются индивидуально эндокринологом, потому что есть ряд факторов (например, определенная стадия диабетических осложнений, частые гипогликемии или гипогликемии с потерей сознания), при которых рекомендуемые параметры устанавливаются выше принятого обычно.
Резюме
При планировании беременности:
— контроль глюкозы крови минимум 6 раз в сутки;
— ведение дневника самоконтроля;
— оценка уровня глюкозы крови через 1 час после еды;
— целевой уровень глюкозы крови устанавливается индивидуально эндокринологом.
ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН (HbA1c)
- Что такое гликированный гемоглобин?
Гликированный гемоглобин (HbA1c) — это белок красных клеток крови (эритроцитов), разносящих кислород из легких по всему организму, к которому в крови присоединяется глюкоза, «гликируя» его. Эритроциты в среднем живут 90-120 дней, поэтому гликированный гемоглобин показывает среднее значение глюкозы крови за последние 3 месяца. Однако, так как это значение является средним, необходимо обязательно учитывать показатели глюкозы крови. Например, иметь целевой HbA1c 6% можно и при очень большом разбросе глюкозы крови, что никак не будет свидетельствовать о хорошем контроле вашего диабета.
- Особенности HbA1c при планировании беременности
Любое состояние, приводящее к изменению продолжительности жизни эритроцитов, отразится на значении гликированного гемоглобина. Например, анемия из-за влияния на скорость обновления эритроцитов может приводить к снижению гликированного гемоглобина.
Во время нормальной беременности красные кровяные клетки (эритроциты) быстрее обновляются, другими словами, продолжительность их жизни уменьшается. При этом сокращается время, в течение которого эритроцит подвергается воздействию глюкозы, то есть процессу гликирования. Таким образом, уровень гликированного гемоглобина во время беременности оказывается заниженным. Именно поэтому, например, Американская Диабетологическая Ассоциация (ADA) рекомендует при планировании беременности достигать HbA1c 7%, а при беременности — уже 6% (при условии достижения такого гликированного гемоглобина без увеличения количества гипогликемий).
Учитывая эти особенности обновления эритроцитов при беременности, HbA1c рекомендуется измерять чаще (1 раз в 4 недели)
ВНИМАНИЕ! Целевой для вас гликированный гемоглобин устанавливается индивидуально эндокринологом, потому что есть ряд факторов (например, определенная стадия диабетических осложнений, частые гипогликемии или гипогликемии с потерей сознания), при которых рекомендуемый HbA1c устанавливается выше принятого обычно.
Рекомендации основных диабетологических организаций:
- IDF (International Diabetes Federation) < 7%
- NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) < 6,5%
- ADA (American Diabetes Association) , при планировании беременности < 7%, при беременности < 6% (разные значения гликированного гемоглобина связаны именно с особенностью обновления эритроцитов при беременности, смотри «Особенности HbA1c при беременности»).
ВНИМАНИЕ! Рекомендуется достижение данных значений при условии отсутствия гипогликемий.
Резюме:
При планировании беременности:
— целевой HbA1c устанавливается индивидуально эндокринологом;
— HbA1с измеряется 1 раз в 3 месяца, однако, NICE рекомендует уже при планировании делать это ежемесячно;
— основным параметром контроля диабета являются целевые показатели глюкозы крови.
ОЦЕНКА УРОВНЯ КЕТОНОВ (АЦЕТОНА)
- Что такое кетоны?
Кетоны образуются при сжигании организмом жира, который используется в качестве альтернативного глюкозе источника энергии. Образование кетонов чаще всего связано с неправильным питанием (при голодании) или с недостатком инсулина, в результате чего глюкоза не поступает в клетки, «голодающие» от нехватки энергии. Оба этих механизма запускают процесс расщепления жировой ткани с образованием в качестве побочных продуктов кетоновых тел (подробнее смотри «Как образуются кетоны?»).
- Как их можно измерить?
Оценить уровень кетонов в моче или крови можно в домашних условиях с помощью специальных тест-полосок (подробнее смотри «Все самое важное о кетонах»).
- У меня обнаружены кетоновые тела, что делать?
Если уровень кетонов в крови/моче повышен, и при этом глюкоза крови тоже высокая (выше 13.9 ммоль/л), может развиться такое состояние, как диабетический кетоацидоз, требующий экстренного лечения в условиях стационара. К другим признакам кетоацидоза относятся тошнота, рвота, боль в животе, одышка, запах ацетона изо рта, жажда, частое мочеиспускание, слабость. При беременности диабетический кетоацидоз может развиться за считанные часы.
Диабетический кетоацидоз также может иметь место при низком или нормальном уровне глюкозы крови, так называемый эугликемический диабетический кетоацидоз. Он развивается в случае, если человек с сахарным диабетом 1 типа длительное время ничего не ел и не вводил инсулин в достаточном количестве. Однако, такое состояние встречается редко.
При беременности из-за ночного голодания часто встречается небольшое повышение уровня кетонов в утренние часы, перед завтраком. При этом уровень глюкозы крови находится в пределах нормальных значений. Такие кетоны еще называют «голодными кетонами». Ситуация решается введением перекуса медленными углеводами на 1-2 ХЕ перед сном. Также необходимо помнить о том, что и все основные приемы пищи должны содержать углеводы.
Резюме
При планировании беременности:
— необходимо иметь дома тест-полоски для определения уровня кетонов в крови и/или моче;
— при гипергликемии, повышении температуры или просто плохом самочувствии, необходимо оценить уровень кетонов в крови и/или моче.
Беременность на фоне хронических заболеваний матери — это всегда большой риск для самой женщины и здоровья будущего ребенка.
Но многие диагнозы, даже такие тяжелые, как сахарный диабет первого типа, уже не являются абсолютным препятствием для материнства.
Нужно лишь правильно вести себя на этапе планирования и выполнять рекомендации специалистов в течение всего срока беременности.
Особенности заболевания
Диабетом 1 типа или инсулинозависимым диабетом называют сложное аутоиммунное заболевание, при котором нарушена работа бета-клеток поджелудочной железы. Это приводит к нарушению утилизации глюкозы и хронически повышенной уровню глюкозы в крови (гипергликемия).
Гипергликемия приводит к развитию осложнений, идет поражение сосудов, часто страдают почки, сетчатка глаза, периферические нервы.
Регулярное введение расчетных доз инсулина позволяет корректировать уровень глюкозы, нормализовать ее содержание в крови и снизить риск осложнений. Но больная находится в постоянной зависимости от лекарства, нельзя прекращать лечение даже в период беременности.
Планирование беременности
Планирование является одним из самых важных этапов, если будущая мать больна диабетом.
Начинать подготовку к материнству нужно за полгода, а лучше еще раньше.Следует пройти полное медицинское обследование.
Если диагностированы осложнения, связанные с диабетом, или другие сопутствующие заболевания, требуется курс лечения и консультация по корректировке терапии на период беременности
Особенное внимание необходимо уделить стабилизации уровня глюкозы в крови.
Зачатие можно планировать только в случае уверенного контроля глюкозы в течение трех месяцев.
Если контролировать течение болезни не удается — пересмотрите диету, доступные физические нагрузки, вместе с эндокринологом подберите тип инсулина и график инъекций.
Не все зависит только от состояния матери.
Если диабетом больны оба родителя, риск врожденных дефектов плода значительно возрастает.
Будущий отец также должен пройти медицинское обследование и добиться стабилизации сахаров в крови с течение нескольких месяцев.
Если у вас не стоит диагноз «сахарный диабет», но есть такие характерные для данного диагноза симптомы как жажда, кожный зуд, частое мочеиспускание, или в предыдущую беременность родился крупный ребенок — сделайте тест на утилизацию глюкозы.
Как протекает беременность при сахарном диабете 1 типа?
Ведение беременности при диабете у матери имеет ряд особенностей. От соблюдения беременной всех рекомендаций врача, регулярного посещения консультации, зависит успешное течение беременности и здоровье плода.
Анализы
Даже если вы себя замечательно чувствуете, не страдаете от характерных для диабета осложнений и поддерживаете нормальные показатели сахара крови, необходим ежедневный контроль глюкозы крови и кетонов в моче с помощью тест-полосок. Результаты заносите в таблицу.
Консультация эндокринолога должна быть не
реже 1 раза в месяц. При необходимости врач назначит дополнительный общий анализ мочи и проверку на креатинин, а одновременно с биохимией будет определен и гликированный гемоглобин.
Питание:насколько важна диета?
Важным для успешной беременности является и соблюдение диеты. Принципиального отличия от обычной диеты диабетика период беременности не имеет, но главное — это контроль веса. Нельзя допускать его резких колебаний и большого суммарного объема по итогам всей беременности.
Цифры, на которые следует ориентироваться, это 2-3 кг за первый триместр, 250-300 г в неделю в течение второго и чуть больше — от 370 до 400 г в неделю —во время последнего триместра. Если набираете больше, следует пересмотреть калорийность потребляемых продуктов.
Потребность в инсулине
В отличие от диеты, потребность в инсулине у беременных не такая, как до зачатия. Она меняется в соответствии со сроком гестации. Причем, в первый триместр может быть даже ниже, чем до беременности.
Поэтому нужно быть очень внимательными с контролем сахара крови и дозой инсулина, чтобы не допустить гипогликемии.
Это состояние будет опасно для женщины и плода. Отрицательно повлияет на самочувствие и компенсаторный постгипогликемический скачок глюкозы.
Новые дозы инсулина следует подбирать под контролем эндокринолога. В целом потребность в препарате может снизиться на 20-30%.
Но помните, что период снижения потребности в инсулине длится не долго, а на смену ему приходит второй триместр, когда необходимость в лекарстве может наоборот, сильно возрасти.
Регулярно контролируя значения сахара крови, вы не пропустите этот момент. Среднесуточная доза инсулина в этот период может составлять до 100 ед. Распределение длительной и «короткой» формы препарата необходимо обсудить с лечащим врачом.
К третьему триместру дозу инсулина снова удается немного снизить.
На колебания сахара в крови может влиять эмоциональное состояние женщины. Понятны ее переживания за здоровье плода, в особенности в первые месяцы беременности.
Но помните, что при стрессах повышается уровень глюкозы, а это может осложнить течение беременности. Эмоциональный комфорт для беременной женщины с диабетом имеет особую важность. Но если будущая мама не может сама справиться с волнением, ей могут быть назначены легкие седативные препараты.
Плановые госпитализации
Для контроля состояния женщины и хода беременности при сахарном диабете 1 типа, календарь предусматривает 3 плановые госпитализации.
Они необходимы даже в том случае, когда женщина чувствует себя хорошо, а анализы показывают стойкий контроль глюкозы.
- Первая госпитализация происходит, когда беременность только диагностирована.
Обследование матери покажет, как реагирует организм на начавшиеся гормональные перемены, нет ли угрозы ее здоровью, можно ли продолжить беременность. Обычно в специализированных клиниках устраиваются занятия «школы диабета», которую женщина может пройти во время госпитализации, обсудить вопросы, касающиеся ее нового положения.
- Вторая плановая госпитализация будет в 22-24 недели.
Обычно в этот период требуется пересмотреть дозы инсулина и, возможно, внести изменения в диету. По УЗИ уже можно будет определить, правильно ли развивается ребенок, нет ли показаний для прерывания беременности.
- Третья госпитализация назначается на середину третьего триместра, 32-34 недели.
Необходимо определиться с методом родоразрешения и сроками родов. Многие врачи придерживаются мнения, что для матери, больной диабетом, и ее ребенка лучше, если беременность завершится чуть раньше срока, в 36-37 недель. Но если состояние женщины не вызывает опасений, возможны роды и на 38-40 неделе.
Роды
Если у женщины диагностированы осложнения, связанные с сахарным диабетом, есть поражения сетчатки или нарушена работа почек, имеются сосудистые изменения, то назначается кесарево сечение.
Показанием к операции будет и слишком крупный плод, что также часто бывает у больных диабетом женщин.
Если же состояние женщины не вызывает опасений и беременность прошла без осложнений, могут быть разрешены роды естественным путем (возможна стимуляция родовой деятельности на определенном сроке).
В день назначенных родов женщина не будет с утра принимать пищу, укол инсулина тоже не понадобится. Но точнее поведение в день родов необходимо заранее обсудить с эндокринологом. Волнения женщины в связи с предстоящими родами могут стать причиной резкого подъема показателей глюкозы. Поэтому контроль сахара в этот день обязателен, независимо от возможности принять пищу и сделать инъекцию.
Возможные риски для мамы и малыша
Диабет связан с нарушением обменных процессов в организме матери, и, конечно, не может не оказать влияние на ход беременности и развитие плода.
- В первый триместр, когда еще не работает плацентарный барьер, идет закладка всех органов малыша.
Поэтому особенно важно стабилизировать показатели глюкозы в этот период. Нарушения развития могут выражаться в расщелине неба, позвоночных грыжах, отсутствии органов или изменении их расположения.
- Сосудистые заболевания женщины, связанные с диабетом, могут оказать влияние на развитие плода во втором и третьем триместре.
Они могут оказаться причиной хронической гипоксии, задержки развития или даже внутриутробной смерти плода.
- В период новорожденности ребенку также могут нести угрозу метаболические нарушения, связанные с составом материнской крови.
Это может быть гипогликемия, повышенная потребность в кальции или магнезии, желтушка новорожденных. Есть угроза гибели новорожденного в постнатальный период. Грамотный врач-неонатолог поможет избежать лишних осложнений. Поэтому роды у женщин-диабетиков должны проходить в специализированном стационаре.
Изменения, происходящие при беременности, являются стрессом и нагрузкой для любой женщины. Тем более это касается больных сахарным диабетом 1 типа.
- Токсикоз в первые месяцы беременности, особенно при частых рвотах, может стать причиной кетоацидоза.
- При недостаточном контроле сахара крови, изменения потребности в инсулине могут привести к гипогликемии.
- Частые кольпиты и кандидозы, встречающиеся при диабете, могут препятствовать зачатию, оказаться причиной внематочной беременности или предлежания плаценты.
- Диабет влияет на реологические свойства крови. Роды (или выкидыш) могут осложняться обильными кровотечениями.
- В период беременности увеличивается риск развития нефропатии и нейропатий, а естественные роды часто противопоказаны из-за ретинопатии и риска потери зрения.
Серьезное обменное заболевание — сахарный диабет 1 типа — уже не является противопоказанием к беременности. Но если вы хотите родить здорового малыша, к зачатию следует готовиться заранее, а во время беременности придется посещать врачей достаточно часто.
В повышенном внимании специалистов будет нуждаться и новорожденный малыш. При должном контроле показателей крови и своевременной коррекции доз инсулина, ребенок не будет страдать диабетом (хотя и сохранится наследственная предрасположенность к заболеванию).
