Отслойка плаценты можно ли сохранить беременность

Вопросы снижения материнской смертности, мертворождаемости и смертности детей сразу после родов во многом связаны с профилактикой и лечением такой патологии, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), встречающейся у 0,5%-1,5% всех беременных женщин. Она может происходить как на начальных и поздних сроках беременности (почти в 57%), так и во время родов в период раскрытия шейки матки и изгнания плода (43%). ПОНРП — это преждевременное (до рождения плода) отслоение «детского места» от стенки матки при нормальном его расположении.

otslojka placenty

Чем грозит отслойка плаценты

Она представляет собой орган, закладка которого происходит с самого начала беременности и окончательное формирование — к 16-й неделе. Плацента обеспечивает снабжение плода кислородом, питательными веществами, вырабатывает гормоны и антитела, выводит продукты обмена. Другими словами, она создает условия для нормального роста и развития плода.

Это осуществляется посредством ворсинчатой оболочки, или хориона. В месте прикрепления плаценты к эндометрию имеются утолщения с углублениями, образующие межворсинчатые пространства, заполненные ворсинами. В толще стенок перегородок, разделяющих углубления, расположены материнские артериальные сосуды.

Ворсины выделяют ферменты, расплавляющие стенки сосудов, благодаря чему в межворсинчатых пространствах постоянно присутствует материнская кровь. Некоторые же ворсины соединены напрямую с перегородочными сосудами. Таким образом, посредством плаценты и отходящей от нее пуповины обеспечивается связь плода с организмом матери.

Повреждение сосудов и кровотечение начинается в месте ее прикрепления к стенке матки. Гематома, увеличиваясь, отделяет плаценту от матки, в результате чего возникают:

Наружное или скрытое кровотечение, нередко значительное.
Развитие у матери и плода (при массивных кровотечениях и поражении мышечного слоя матки) ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) и, как следствие — полиорганной недостаточности. Они связаны с попаданием плацентарных клеток в материнский кровоток и избыточным образованием тромбопластина, участвующего в процессах свертывания крови. Этот синдром проявляется формированием множественных тромбов, кровоизлияниями, кровотечениями не только из матки, но и из многих органов, даже незначительных кожных повреждений и т. д.
Нарушение кровоснабжения плода с развитием у него серьезного кислородного «голодания», вплоть до внутриутробной асфиксии, особенно при ПОНРП на площади более 1/3.

Эти основные причины способны привести к гибели не только плода, но и матери.

Отслойка плаценты можно ли сохранить беременность

Причины отслойки плаценты

Несмотря на значительные успехи в изучении вопросов преждевременной отслойки, единого мнения по поводу причин и механизмов развития этого патологического состояния пока нет, что значительно затрудняет проведение его профилактики и лечения. Большинство исследователей предполагает, что причиной является системная патология у беременной женщины, часто протекающая в скрытой или стертой форме.

Основные причины объединены в 3 группы

Сосудистые, к которым относят общие или местные (в области плацентарной площадки) воспалительные процессы эндотелиальной (внутренней) оболочки мелких сосудов (васкулиты и васкулопатии), повышенные ломкость сосудов или проницаемость их стенок, расстройство иннервации сосудистой стенки, сопровождающееся неадекватным спазмом или парезом (длительное расслабление) сосудов, поверхностным внедрением ворсин хориона в эндометрий.
Изменение процессов свертывания крови, которые являются как причиной, так и следствием плацентарной отслойки. В их развитии значение придается различным формам антифосфолипидного синдрома, который может быть обусловлен генетически и возникать кратковременно или протекать скрытно при острых или хронических бактериальных и, особенно, вирусных инфекциях. Кроме того, изменения свертываемости крови могут быть и генетически обусловленным недостатком протеина “C”, дефицитом ангиотензина-2 и др. Они предрасполагают к формированию микротромбов и препятствуют полноценному прикреплению плаценты.
Механические. Они связаны с резким изменением внутриматочного давления и объема растянутой матки. При этом площадь ее в области плацентарного прикрепления уменьшается в результате сокращения миометрия, а сама плацента, неспособная к сокращению, смещается и отделяется от стенки. Часть исследователей механические факторы считают провоцирующими, но не причинными.

Факторы риска

К факторам риска, способствующим реализации причин ПОНРП в период беременности, относят:

внематочные сосудистые патологические состояния — гипертоническая болезнь, острые инфекционные заболевания (грипп);
хронические инфекционные заболевания мочеполовых путей;
аутоиммунные заболевания и склонность к аллергическим состояниям;
эндокринные нарушения, особенно сахарный диабет, гипертиреоз;
тяжелый гестоз беременных, особенно протекающий в сочетании с хроническим гломерулонефритом;
системные аутоиммунные и инфекционно-аллергические заболевания (системная красная волчанка, ревматизм, васкулиты при острых инфекциях и др.), выраженные аллергические реакции;
наследственные нарушения гемостаза;
пороки развития матки;
низкое расположение «детского места» (в нижнем сегменте), частичное или полное его предлежание — чем больше срок беременности, тем быстрее и выше степень растяжения мышечных волокон, которая в нижнем сегменте, по отношении к другим отделам, преобладает;
нервно-психическое воздействие, стрессовые состояния;
большое количество родов в прошлом, наличие миомы, особенно субмукозной.

Особенно опасна отслойка плаценты на поздних сроках беременности и в родах. При этом она может возникнуть в результате:

падения женщины или прямой механической травмы;
психологической травмы;
перенашивания беременности, акушерских манипуляций (наружный поворот плода, амниоцентез — инструментальное вскрытие плодного пузыря с целью отхождения передних вод и стимуляции родов;
стимуляции родовой деятельности окситоцином;
преждевременного и раннего отхождения околоплодных вод при многоводии;
позднего разрыва плодного пузыря;
чрезмерной интенсивности схваток или нерегулярной родовой деятельности;
крупного плода, многоплодия, многоводия или короткой пуповины;
«стремительных» родов, быстрого рождения первого плода при многоплодии.

Формы ПОНРП и клиническая картина

В некоторых случаях отслойка может происходить без каких-либо начальных клинических проявлений. Чаще всего основным и наиболее угрожающим клиническим признаком являются кровянистые выделения при отслойке плаценты. Они возникают в том случае, если кровь отслаивает нижний плацентарный полюс и распространяется между стенкой матки и оболочками плодного пузыря до наружных половых путей. Отслойка может носить центральный и периферический (краевой) характер, быть частичной или полной (тотальная).

Если «детское место» расположено в полости матки высоко, а отслойка его происходит на незначительной площади или только в центре и кровотечение быстро прекращается, не достигнув периферии, то кровянистых выделений не будет. Этот участок впоследствии определяется на материнской поверхности плаценты при ультразвуковом исследовании или уже при ее осмотре после родов.

Он выглядит в виде вдавления уплотненной ткани с измененным цветом и сглаженными границами между дольками. Иногда в этом углублении может сохраниться кровяной сгусток (ретроплацентарная гематома). В то же время, частичная отслойка плаценты на небольшой площади с незначительным кровотечением более безопасна, чем центральная без явного кровотечения и с формированием ретроплацентарной гематомы.

Клиническая картина зависит от площади отслоения, скорости и объема кровопотери, возникшей в связи с ней гипоксией, а также от реакции на это организмов женщины и плода. Различают 3 степени тяжести ПОНРП:

Легкую, при которой отслойка составляет меньше 25% площади прикрепления «детского места». При этой форме симптомы отслойки плаценты отсутствуют во все или единственным проявлением может быть незначительное (меньше 100 мл) кратковременное выделение из половых путей темной крови. Состояние плода не страдает.
Средней тяжести — площадь отслоения составляет от 25 до 50%. Нарушение проявляется вначале дискомфортом, а затем и незначительными, постепенно нарастающими болями в животе и поясничной области, приобретающими постоянный характер. Вскоре после их начала появляются темные кровянистые выделения из влагалища, интенсивность которых нарастает, объем наружной кровопотери превышает 100 мл и достигает 500 мл. Значительно повышается общий или локальный тонус матки, из-за чего сердцебиение плода даже не прослушивается. Могут возникнуть непрерывные схватки, переходящие друг в друга без расслабления матки между ними. Возникающая кровопотеря и изменения в организме матери приводят к появлению симптомов нарастающей гипоксии плода, его асфиксии и, при отсутствии помощи — к внутриутробной гибели.
Тяжелую. Она развивается в тех случаях, когда от стенки матки отделяется более половины или происходит быстрая тотальная отслойка плаценты. При этом возникает внезапная сильная, «кинжальная», боль в животе, сопровождающаяся резкой бледностью, выраженной слабостью, холодным липким потом, снижением артериального давления и высокой частотой сердечных сокращений, пульсом слабого наполнения, увеличением частоты дыхания, снижением или отсутствием мочеотделения из-за нарушения функции почек, иногда — утратой сознания.
При осмотре женщины отмечаются вздутие живота, высокий тонус матки, при котором невозможно определить мелкие части плода, отсутствие его сердцебиения, возможна асимметрия матки.
Перечисленные симптомы превалируют над непосредственными симптомами отслойки плаценты: несмотря на тяжесть клинических проявлений, выделение крови из половых путей может быть незначительным или вообще отсутствовать. Большую помощь в диагностике оказывает использование ультразвукового исследования, позволяющего определить наличие ретроплацентарной гематомы.

Степени тяжести отслойки плаценты

Можно ли сохранить беременность при отслойке плаценты

Тактика ведения беременной или роженицы зависит от:

срока беременности;
степени отслойки и степени тяжести ПОНРП;
типа крововотечения (наружное, внутреннее или смешанное);
состояния плода;
состояния родовых путей;
лабораторных показателей состояния свертывающей системы крови.

Для здоровья женщины отслойка плаценты на ранних сроках беременности менее опасна, в связи с небольшой площадью плацентарной площадки и, соответственно, менее выраженным кровотечением, по сравнению с поздними сроками. При удовлетворительном состоянии беременной, особенно на сроках до 34-36 недель, отсутствии явного наружного или внутреннего продолжающегося кровотечения, при легкой степени отслойки плаценты возможно сохранение беременности в условиях стационарного лечения.

В этом случае врачами стационара выбирается выжидательная тактика. Она проводится при постоянном динамическом наблюдении за состоянием беременной и плода с использованием УЗИ, КТГ (кардиотокография — методика одновременной записи сердцебиений плода и тонуса матки). Женщине назначаются постельный режим, спазмолитические (для снижения тонуса матки), седативные и улучшающие микроциркуляторное кровообращение средства, витамины.

Во время беременности, а также в родах наличие выраженной симптоматики ПОНРП второй или третьей степени, независимо от состояния плода и сроков беременности, является прямым показанием к проведению экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. Это единственный способ спасения женщины, а иногда и ребенка. Если в результате этой операции кровотечение не прекращается, осуществляется перевязка подвздошных артерий или экстирпация матки.

Источник

Зачатки плаценты появляются уже на пятой-шестой неделе вынашивания, а с седьмой-восьмой — запускается плацентарный кровоток. Но полностью он формируется только к 14-15 неделе, поэтому в 1 триместре об отслойке плаценты не говорят. При появлении гематомы или нарушении вынашивания этот орган до 16 недели называют хорионом. На УЗИ расположение и состояние хориона можно определить уже с восьмой-десятой недели.

Как запускается процесс

Частичная отслойка плаценты развивается при ее отделении от стенки матки на определенном участке. Если же произошло ее полное отсоединение от миометрия, то это тяжелое состояние называют полной отслойкой плаценты.

Небольшая частичная отслойка плаценты бывает:

краевой — плацента начинает отделяться по краю;
центральной — на участке плаценты растет гематома, кровь из нее не оттекает.

Отслойке предшествуют разрыв сосудов и кровотечение. Прогрессирование патологии зависит от того, как быстро образуется в этом месте гематома. Она будет постепенно отделять плаценту от мышц матки. Если отслойка непрогрессирующая, то кровотечение остановится, гематома начнет уплотняться, немного рассосется, а в остатках отложатся соли.

Гематома может быстро увеличиваться в размерах, отслаивая все больший участок плаценты. Ткани матки при этом сильно растягиваются, а кровоточащие сосуды не пережимаются и поддерживают кровотечение.

Отслойка способна постепенно дойти до края плаценты, после чего начинают отделяться плодные оболочки, кровь стекает к шейке. Она выходит естественным путем через влагалище.

Если оттока нет, то образуется большая гематома. Из нее кровь пропитывает саму плаценту, мышцы матки. При этом миометрий еще больше растягивается, в нем образуются трещины. Снижается тонус матки, она теряет способность сокращаться. Развивается состояние, которое называется плацентарной апоплексией или маткой Кувелера.

Дальнейшее прогрессирование кровотечения нарушает процесс свертывания крови, развивается синдром диссеминированного сосудистого свертывания (ДВС-синдром). Последний после короткой фазы тромбообразования переходит в обильное кровотечение. Это часто заканчивается летально.

Отслойка плаценты на ранних сроках беременности: 6 провокаторов

Такое осложнение гестации встречается менее чем в 1% всех беременностей. Но причины возникновения патологии точно не установлены. Чаще всего ее считают последствием скрытых, длительно протекающих в организме системных отклонений. Причиной внезапной отслойки плаценты во время вынашивания могут стать следующие шесть факторов.

Патология сосудов. Это заболевания, которые существовали до беременности — гломерулонефрит, артериальная гипертензия.
Аутоиммунные болезни. Антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка не являются противопоказанием для беременности, но связаны с риском невынашивания из-за поражения микрососудов иммунными комплексами.
Эндокринные болезни. Сахарный диабет также сочетается с поражением сосудов микроциркуляторного русла.
Гестоз. Патология беременных, которая проявляется генерализованным спазмом сосудов, повышением артериального давления, отеками и выведением белка с мочой. Болезнь проявляется только после момента формирования плаценты.
Аллергические состояния. При использовании декстранов, а также при необходимости переливания крови.
Генетические отклонения. При глубоких врожденных патологиях системы свертывания крови существует большой риск образования тромбов.

Для надежного прикрепления плаценты цитотрофобласт должен прорасти до базального слоя эндометрия. Если его прикрепление поверхностное, то при воздействии дополнительных факторов может запуститься механизм отслойки.

Нарушение свертывания крови — это основная причина и последствие отслойки плаценты. Если у женщины имеется врожденная тромбофилия, то еще на этапе формирования хориона некоторые сосуды тромбируются, и плацента прикрепляется неполноценно. Последствие нарушения гемостаза (естественный механизм остановки кровотечений) при отслойке заключаются в экстренном формировании ДВС-синдрома.

Редко сильное отслоение плаценты на ранних сроках является результатом травмы живота (падение, сильный удар тупым предметом).

Как заметить и реагировать

Симптомы отслоения плаценты на ранних сроках появляются внезапно:

кровотечение;
резкая боль в животе;
признаки шока;
гипертонус матки.

Плод в момент отслойки переходит в состояние острой гипоксии. Кратковременно может усилиться его шевеление, сердцебиение. Но это быстро стихает, ребенок замирает, выслушивается замедление ритма сердца (менее 90 ударов в минуту при норме 120-140).

Степень отслойки

По степени отслойки и клиническим проявлениям определяют тяжесть состояния. От этого будет зависеть объем медицинской помощи и вероятность выживания ребенка.

Легкая. Частичное отслоение плаценты, обычно краевого участка, на поздних сроках беременности компенсируется остальной плацентой. Общее состояние при этом не страдает, выделения из влагалища незначительные. Если это краевая отслойка, то на УЗИ гематома не видна. При формировании небольшой гематомы она становится заметной на УЗИ, после родов обнаруживается в виде сгустка на плаценте.

Средняя. Отслаивается от третей до четвертой части плаценты. При этом выделяется значительное количество крови, часто со сгустками. Болит живот, матка приходит в состояние повышенного тонуса. При пальпации живота боль усиливается. При несвоевременном родоразрешении плод погибает.
Тяжелая. Отслаивается больше половины плаценты. Состояние женщины тяжелое, присоединяются симптомы геморрагического шока: тахикардия, липкий пот, падение артериального давления и помутнение сознания. Матка выглядит асимметричной, резко болезненна. Ребенок гибнет.

Тип кровотечения

По внешним признакам можно определить тип кровотечения.

Наружное. Возникает при отслоении края плаценты. Болевого синдрома при этом может не быть. Кровь вытекает ярко-алого цвета.
Внутреннее. При этом формируется ретроплацентарная гематома, которая растягивает стенки матки, раздражает болевые рецепторы. Если плацента расположена по задней стенке матки, то боль может отдавать в поясницу. При прикреплении по передней стенке матки, на животе можно заметить небольшую припухлость.
Смешанное. Возникает при опорожнении гематомы. Выделяющаяся через половые пути кровь имеет темно-красный цвет.

При отслойке плаценты можно сохранить беременность только в случае быстрого реагирования на первые симптомы и легкой или средней тяжести состояния. При появлении острой боли в животе или кровянистых выделений во 2 или 3 триместрах необходима экстренная госпитализация.

Профессиональная диагностика

Для диагностики отслойки врачу достаточно проанализировать клинические симптомы, жалобы женщины, данные УЗИ и показатели гемостазиограммы.

Ультразвуковое исследование при поступлении в стационар женщины с кровотечением нужно проводить как можно раньше. Это позволит выявить гематому в начале формирования. При краевой отслойке, когда кровь не скапливается, а свободно стекает, определить по УЗИ этот признак значительно сложнее.

При осмотре на кресле шейка матки обычно закрыта, могут быть небольшие кровянистые выделения. Через акушерский стетоскоп во 2 триместре можно заметить отсутствие сердцебиений плода и диагностировать его гибель. В третьем триместре для этих целей используют аппарат КТГ.

Общий анализ крови неинформативен, а гемостазиограмма позволяет вовремя заметить формирование ДВС-синдрома и принять соответствующие меры.

Ультразвуковая диагностика при беременности

Тактика лечения

На выбор тактики лечения отслойки плаценты на ранних сроках влияют определенные факторы:

состояние роженицы и плода;
срок гестации;
состояние гемостаза;
объем кровопотери.

При легкой степени состояния и на небольшом сроке беременности (до 34-35 недели) после отслойки плаценты возможна выжидательная тактика. За состоянием женщины постоянно наблюдают с помощью УЗИ, КТГ. Для лечения назначают следующие препараты:

спазмолитики — «Но-Шпа», или «Дротаверин», «Папаверин»;
бета-адреномиметики — «Гинипрал»;
дезагреганты — «Дипиридамол»;
витамины — в виде инъекций.

Для снятия тонуса матки также может использоваться раствор магнезии, которую назначают внутривенно капельно. В некоторых случаях при кровотечении назначают «Викасол», но его эффект развивается не сразу.

Таблетки «Дюфастон» при лечении отслойки плаценты во втором-третьем триместрах бесполезны. Большую пользу могут принести переливания свежезамороженной плазмы, которая станет источником факторов свертывания крови, израсходованных во время кровотечения.

При средней и тяжелой степени состояния единственным способом помочь беременной остается экстренное кесарево сечение вне зависимости от срока гестации. Спасение ребенка отходит на второй план. Во время операции обязательно осматривается матка, чтобы исключить очаги пропитывания кровью. Если диагностируется матка Кувелера, то для остановки кровотечения производится перевязка внутренних подвздошных артерий. Если после этого кровотечение не останавливается, то прибегают к крайней мере — удалению органа.

Собственную кровь женщины, излившуюся в брюшную полость, собирают, очищают и переливают обратно (при наличии соответствующего оборудования).

Народные средства при этом состоянии не просто бесполезны, а смертельно опасны. Никакие травы не способны остановить начавшуюся отслойку, а дома оценить самостоятельно масштабы проблемы невозможно. Результатом может стать массивное кровотечение, которое приведет к гибели матери и ребенка.

Рожать естественно или кесарить

В позднем сроке при небольшой отслойке и хорошем состоянии женщины роды ведут через естественные родовые пути. При этом запускают процесс с помощью амниотомии. Обследование во время родов включает постоянный контроль за артериальным давлением роженицы, КТГ плода.

Место нахождения плода определяет тактику врача при прогрессирующей отслойке в родах:

в широкой части таза — экстренное оперативное родоразрешение;
в узкой части таза — завершить роды с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

Сразу после завершения родов для профилактики последующего кровотечения вручную обследуют полость матки. Внутривенно капельно назначают «Динопрост». При появлении признаков нарушения свертываемости крови проводят переливание плазмы или тромбоцитарной массы.

Чем все может завершиться для мамы…

ДВС-синдром — это одно из последствий для беременной. В тканях матки находится большое количество ферментов, которые уменьшают свертываемость крови. При отслойке происходит их массивный выброс. Поэтому развивается первая фаза ДВС — гипокоагуляция (снижение свертывания). Но организм реагирует на это массивным выбросом факторов свертывания крови. Поэтому на смену гипокоагуляции приходит гиперкоагуляция (повышение свертывания). Постепенно механизмы компенсации истощаются, и наступает снова гипокоагуляция. Она сопровождается массивным кровотечением, которое невозможно остановить обычными способами.

Для женщины, выжившей после такого кровотечения, последствиями могут стать анемия тяжелой степени, а также синдром Шихана — недостаточность гипофизарных гормонов. Иногда единственным способом спасения жизни матери становится удаление матки.

У девешки болит живот

… и ребенка

Последствия отслойки плаценты для ребенка значительно печальнее. При отделении третьей и больше части плодного места ребенок очень быстро может погибнуть. Если происходит полная отслойка — это моментальная гибель. Иногда антенатальная смерть плода становится первым и единственным симптомом.

Для детей, рожденных из-за отслойки плаценты раньше срока, тяжелые последствия проявляются в виде респираторного дистресс-синдрома. Это состояние, возникающее из-за неготовности легких ребенка вырабатывать сурфактант — вещество, которое не позволяет спадаться альвеолам.

Остальные последствия связаны с периодом выхаживания в отделении реанимации новорожденных. Они зависят от срока родов и общего состояния ребенка на этот момент. Чаще всего осложнения проявляются в виде неврологических нарушений, которые выявляются по мере роста малыша, поражений сетчатки.

Причины и последствия отслойки плаценты на ранних сроках беременности могут повлиять не только на состояние плода, но и репродуктивные органы матери. Правильное питание или специальная диета на начальном этапе беременности могут скорректировать такие состояния, как гипертония, сахарный диабет, что значительно уменьшит риск сосудистых патологий и улучшит прогнозы для беременной.

Источник