Нарушение развития слепоты у ребенка

К детям с нарушением зрения относятся:

слепые с полным отсутствием зрения и дети с остаточным зре­нием, при котором его острота равна 0,05 и ниже на лучше видя­щем глазу;

слабовидящие со снижением зрения от 0,05до 0/2 на лучше видящем глазу с очковой коррекцией;

дети с косоглазием и амблиопией.

Слепота — наиболее резко выраженная степень утраты зрения, когда невозможно или сильно ограничено зрительное восприятие окружающего мира вследствие глубокой потери остроты централь­ного зрения или сужения поля зрения, или нарушения других зри­тельных функций. Наиболее выраженные с клинической и тифло­педагогической точек зрения формы детской слепоты характери­зуются тем, что нарушаются функции различных зрительных струк­тур в результате органических поражений зрения. Раннее наступ­ление слепоты особенно неблагоприятно сказывается на психо­физическом развитии детей.

По степени сохранности остаточного зрения различают абсо­лютную (тотальную) и практическую слепоту. При абсолютной слепоте на оба глаза полностью выключены зрительные ощуще­ния. При практической слепоте наблюдается остаточное зрение, при котором сохраняется светоощущение или форменное видение. Светоощущение позволяет отличать свет от тьмы. При остаточном форменном зрении имеется возможность фиксировать пальцы вбли­зи лица, воспринимать свет, цвет, контуры, силуэты предметов на близком расстоянии.

Остаточное зрение характеризуется:

неравнозначностью взаимодействия различных зрительных фун­кций и несоответствием их параметров;

неустойчивостью зрительных возможностей и снижением ско­рости и качества переработки информации;

наступлением быстрого утомления из-за снижения функцио­нальных возможностей зрения.

Слепота у детей бывает врожденной и приобретенной. Врожден­ная слепота чаще всего является следствием повреждений или забо­леваний плода в период внутриутробного развития.

У слепых и слабовидящих детей преобладающей причиной воз­никновения глазных заболеваний является врожденная патология глаз, недоразвитие зрительной системы на фоне общего сомати­ческого ослабления здоровья.

Причиной врожденной патологии зрения может быть наследст­венный фактор, обусловливающий появление катаракты, глаукомы, патологии сетчатки, атрофии зрительного нерва, близорукости и др.; иногда факторов, обуславливающих снижение зрения, может быть несколько.

Причинами врожденных заболеваний и аномалий развития орга­на зрения могут быть различные заболевания матери во время бе­ременности (грипп, другие вирусные заболевания, обострение хро­нических болезней).

Определенное место среди причин глубокого нарушения зрения занимают алкогольные и никотиновые интоксикации, автаминозы. Среди детей с нарушением зрения следует выделить группу не­доношенных детей с ретинопатией (снижение чувствительности сетчатки), при которой чаще всего наступает тотальная слепота.

Врожденная атрофия зрительного нерва наблюдается как само­стоятельное заболевание, причина которого наследственные или врожденные аномалии. Частичная атрофия зрительного нерва может быть сопутствующим нарушением при других глазных заболеваниях.

При атрофии зрительного нерва нарушения произвольных и непроизвольных движений глаз могут быть связаны с поражением ЦНС. Поражения зрительно-нервного аппарата органа зрения, приводящие к слепоте, являются не только следствием различных заболеваний ЦНС, но и результатом травм, инфекционных и дру­гих заболеваний. При атрофии зрительного нерва на лучше видя­щем глазу сохраняется форменное зрение.

Дети, имеющие остроту центрального зрения 0,05—0,08 и бо­лее высокую, в процессе обучения могут пользоваться зрением. Однако функциональные возможности зрения зависят от состоя­ния зрения лучше видящего глаза и таких зрительных функций, как цветовое и периферическое зрение, и прежде всего от остроты центрального зрения. Известно, что при атрофии зрительного не­рва хуже видящий глаз не принимает участия в акте зрения.

Слабовидение — это значительное снижение остроты зрения, при котором центральное зрение на лучше видящем глазу нахо­дится в пределах 0,05—0,2 или выше — 0,3 при использовании оптической коррекции. К слабовидящим относят и тех детей, ост­рота зрения которых может быть и более высокой, если при этом глазное заболевание прогрессирует.

Слабовидение возникает вследствие глазных болезней на фоне общего заболевания организма. Чаще всего причиной слабовидения является аномалия рефракции. Наиболее распространенная ее форма — миопия (близорукость), достаточно часты гиперметропия (дальнозоркость) и астигматизм.

Высокая степень аномалии рефракции (аметропия) наблюда­ется при изменениях размера глазного яблока. При миопии оно увеличено в осевом размере, при гиперметропии — уменьшено. При близорукости луч преломляется средой глаза так, что фоку­сируется впереди сетчатки. Изображение бывает расплывчатым и предметы видны неясно. Чем выше близорукость, тем ниже остро­та зрения. Иногда наблюдается осложненная прогрессирующая бли­зорукость, сопровождающаяся серьезной патологией глаз.

При дальнозоркости изображение предметов фокусируется по­зади сетчатки, поэтому получается неясным и расплывчатым. При большой степени дальнозоркости (8,0D — 10,0D и выше) значи­тельная нагрузка ложится на функцию аккомодации. Результатом такого напряжения является зрительное утомление во время рабо­ты на близком расстоянии, из-за чего сливаются и становятся не­ясными буквы, начинаются головные боли.

Одной из причин слабовидения является также астигматизм — аномалия преломляющей способности глаза, при которой в од­ном глазу наблюдается сочетание различных видов рефракции. Ас­тигматизм не всегда корригируется очками, поэтому у детей воз­никают трудности видения объема, глубины, удаленности объек­тов, так как у детей чаще всего отсутствует бинокулярное видение.

Причиной слабовидения может быть альбинизм. Эта врожден­ная аномалия, которая характеризуется отсутствием пигмента в сосудистой и радужной оболочках глаза, в ресницах, бровях и коже. Дети при этом нарушении испытывают светобоязнь, у них снижа­ется острота зрения.

Часто причиной слабовидения является атрофия сетчатки, зри­тельного нерва, нистагм и другие глазные заболевания.

При слабовидении так же, как при слепоте, дефекты зрения делятся на прогрессирующие и стационарные. К прогрессирующим относятся случаи первичной и вторичной глаукомы, атрофии зри­тельных нервов, пигментная дегенерация сетчатки, злокачествен­ные формы близорукости, отслойка сетчатки и др. К стационар­ным (пороки развития) — микрофтальм, альбинизм, дальнозор­кость, астигматизм высоких степеней, а также непрогрессирую­щие последствия заболеваний и операций (стойкие помутнения роговицы, катаракта), послеоперационная афакия и др.

При слабовидении так же, как и при слепоте с остатком зрения, могут быть нарушения цветоразличения. Степени выраженности цветоаномалий неодинаковы и зависят от глазного заболевания.

Нарушения рефракции часто сопровождаются снижением цвето­чувствительности. Близорукость характеризуется нормальным цветовосприятием. К некоторым нарушениям цветоразличения могут привести изменения на глазном дне. Заболевания хрусталика чаще всего не сказываются на цветовосприятии. Осложнение цветораз­личения характерно для дистрофии сетчатки, при которой наблю­дается снижение порога чувствительности между красным и зеле­ным цветами. Частичная атрофия зрительных нервов может выз­вать понижение чувствительности к цвету.

При врожденной атрофии зрительного нерва наблюдается сни­жение чувствительности красного, зеленого и синего цветов.

Таким образом, слабовидение характеризуется разнообразием нарушений зрительных функций, разным уровнем их сохранности и возможности взаимной компенсации, степенью выраженности патологии. В отличие от остаточного зрения слабовидение дает боль­ше возможностей для использования зрительного анализатора как ведущего в познании окружающего мира. Это главная особенность, отличающая слабовидение от остаточного зрения.

Косоглазие и сопровождающая его амблиопия проявляются в нарушении бинокулярного видения, в основе которого лежит по­ражение различных отделов зрительного анализатора и его сен­сорно-двигательных связей. Косоглазие не только приводит к рас­стройству бинокулярного видения, но и препятствует его форми­рованию. Косоглазие возникает вследствие понижения остроты зрения одного или обоих глаз из-за нарушения рефракции (пре­ломляющей способности глаза), расстройства аккомодации (при­способления глаза к рассматриванию предметов на разных рассто­яниях) и конвергенции (сведение осей глаз для видения предме­тов на близком расстоянии).

Физиологическим механизмом приспособления глаза к рассмат­риванию предметов на разных расстояниях является аккомодация, в результате действия которой в норме происходит фокусирование изображения на сетчатке глаза. Аккомодация осуществляется за счет взаимодействия цилиарного тела, цинной связки и хрусталика. При правильном сокращении круговых волокон цилиарной мышцы и соответствующем расслаблении цинной связки и сумки хрустали­ка происходит фокусирование изображения на центральной ямке сетчатки.

Термин «косоглазие» объединяет различные по происхождению и локализации поражения зрительной и глазодвигательной сис­тем, вызывающие периодическое или постоянное отклонение (де­виацию) глазного яблока.

Косоглазие характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного из глаз от совместной точки фиксации и на­рушением функции бинокулярного зрения. В зависимости от того,

куда отклонен глаз, наблюдается внутреннее, или сходящееся, и наружное, или расходящееся, косоглазие, а также косоглазие кверху и книзу. В ряде случаев может быть одновременно горизонтальное и вертикальное отклонение глаз.

Сходящееся косоглазие (глаз косит в сторону носа) встречается в 10 раз чаще, чем расходящееся. Оно в 70—80 % случаев сочетает­ся с дальнозоркой рефракцией.

Расходящееся косоглазие сопровождается примерно в 60% слу­чаев близорукой рефракцией. Есть основание полагать, что близо­рукость может быть одним из факторов, способствующих возник­новению расходящегося косоглазия.

Косоглазие бывает односторонним (монолатеральным) — ко­сит постоянно один глаз — и двусторонним (альтернирующим) — попеременно косят оба глаза. При альтернирующем косоглазии зре­ние, как правило, достаточно высокое и одинаковое в обоих гла­зах. Постоянное косоглазие сложнее альтернирующего (то косит, то не косит), так как при нем в результате постоянного отклоне­ния одного глаза, при отсутствии фузии (слияния двух изображе­ний) довольно быстро развивается амблиопия.

Нарушение слияния двух изображений в одно может возник­нуть вследствие усиленной (при дальнозоркости) или ослаблен­ной (при близорукости) аккомодации и связанной с ней конвер­генции (сведение осей глаз). Такое косоглазие называется аккомо­дационным, а все другие формы содружественного косоглазия — неаккомодационными. При аккомодационном косоглазии, кото­рое встречается в 25—40% случаев, ношение очков приводит к симметричному положению глаз. Неаккомодационное косоглазие требует длительного комплекса лечения, включая оперативное вме­шательство. Успех в этом случае зависит от времени выявления косоглазия, степени амблиопии и начала восстановительного ле­чения. Чем раньше оно начато, тем больше возможностей для по­лучения положительных результатов, что, однако, удается сделать весьма нечасто потому, что сами родители не всегда способны определить дефект зрения.

В нормальных условиях на рассматриваемый объект (точку фик­сации) направлены зрительные оси обоих глаз. Два изображения фиксируемого объекта, падающие на центральные ямки сетчаток глаз, сливаются в видимое изображение.

Под влиянием неблагоприятных условий высокая и точная согла­сованность деятельности обеих половин зрительного анализатора может нарушиться, что приведет к расстройству бинокулярного зрения. При косоглазии зрительная ось одного глаза отклоняется от совместимой точки фиксации. В таком случае изображения объек­та падают на неидентичные точки сетчаток правого и левого глаза, становятся несовместимыми, появляется тенденция к двоению зри-

тельного изображения, затрудняется ориентировка в пространстве. Центральная нервная система принимает активные меры к тому чтобы изображение, воспринимаемое с отклоненного глаза, по­давлялось, из-за чего на нем возникает функциональная скотома.

Острота зрения отклоненного глаза понижается, развивается амблиопия этого глаза. Функции зрения выполняет один глаз.

Термином «амблиопия» обозначают такие формы поражения зрения, которые не имеют видимой анатомической или рефрак­ционной основы. Наиболее частой причиной амблиопии у детей бывает косоглазие, или страбизм, — не параллельность оптичес­ких осей глаза, при этом в 85—90 % случаев косоглазия наблюда­ется разная степень снижения зрения, т. е. появление амблиопии.

В зависимости от степени понижения остроты зрения различа­ют амблиопию слабой (острота зрения 0,8 — 0,4), средней (острота зрения 0,3 — 0,2), высокой (острота зрения 0,1 — 0,05) и очень вы­сокой (острота зрения 0,04 и ниже) степени (Э. С. Аветисов, 1963).

Различают следующие виды амблиопии: дисбинокулярная, обскурационная, рефракционная, истерическая.

Дисбинокулярная амблиопия возникает вследствие расстройства бинокулярного зрения. Понижение зрения развивается вследствие косоглазия. Дисбинокулярная амблиопия может быть двух видов: амблиопия с правильной (центральной) фиксацией (фиксирую­щий участок — центральная ямка сетчатки) и амблиопия с непра­вильной (нецентральной) фиксацией (фиксирующим становится любой другой участок сетчатки). Последняя встречается в 70—75% случаев.

Рефракционная амблиопия возникает вследствие аномалий реф­ракции, которые в данный момент не поддаются коррекции. При ношении правильно подобранных очков постепенно острота зре­ния может повыситься, вплоть до нормальной. Причиной возник­новения этого вида амблиопии является постоянное и длительное проецирование на сетчатку глаза неясного изображения предметов внешнего мира при высокой дальнозоркости и астигматизме.

Анизометропия — неодинаковая рефракция обоих глазэ в ре­зультате которой наблюдается неодинаковая величина изображе­ния предметов на сетчатках обоих глаз. Это препятствует слиянию обоих изображений в один зрительный образ и служит причиной для появления рефракционной амблиопии.

Обскурационная амблиопия развивается в результате помутне­ния оптических сред глаза (катаракты, помутнения роговицы), преимущественно врожденных или рано приобретенных.

Истерическая амблиопия возникает внезапно, чаще всего пос­ле какого-либо аффекта. Функциональные расстройства на почве истерии могут принимать характер ослабления или потери зрения. Эта форма амблиопии встречается довольно редко.

Иногда амблиопия может быть причиной косоглазия. Это про­исходит в тех случаях, когда один глаз имеет значительное сниже­ние остроты зрения (до 0,3—0,4 и ниже), при котором невозмож­но слияние изображений. В этом случае глаз с низкой остротой зрения не участвует в акте зрения, что приводит к косоглазию.

Осуществление коррекции амблиопии возможно при правиль­но организованной коррекционно-педагогической работе с исполь­зованием специальных оптических и технических средств коррек­ции и компенсации, а также упражнений и дидактических зада­ний, стимулирующих деятельность сетчатки глаза для повышения остроты зрения.

Таким образом, понимание структуры зрительного дефекта позволяет организовать не только соответствующую медицинскую помощь, но правильно осуществлять психолого-педагогическую коррекционную работу.

Как известно, зрительный дефект обусловливает в целом весь ход психического развития ребенка, поэтому необходима специ­альная медико-психолого-педагогическая помощь, позволяющая восполнить недостаточность зрительной информации и нормали­зовать формирование личности ребенка.