Маршрутизация женщин в период беременности и родовспоможения

III. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период

родов и в послеродовой период

26. Медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовой период оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» и (или) «акушерскому делу».

27. Правила организации деятельности родильного дома (отделения), рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения родильного дома (отделения) определены приложениями N 6 — 8 к настоящему Порядку.

Правила организации деятельности перинатального центра, рекомендуемые штатные нормативы и стандарт оснащения перинатального центра определены приложениями N 9 — 11 к настоящему Порядку.

Правила организации деятельности Центра охраны материнства и детства определены приложением N 16 к настоящему Порядку.

28. С целью обеспечения доступной и качественной медицинской помощью беременных женщин, рожениц и родильниц оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период осуществляется на основе листов маршрутизации, позволяющих предоставить дифференцированный объем медицинского обследования и лечения в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами медицинских организаций.

В зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовый период, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи:

а) первая группа — акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача-акушера-гинеколога;

б) вторая группа — акушерские стационары (родильные дома (отделения), в том числе профилизированные по видам патологии), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реаниматологии) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для женщин и отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных;

в) третья А группа — акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи;

г) третья Б группа — акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации.

29.1. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары первой группы (низкая степень риска) являются:

отсутствие экстрагенитальных заболеваний у беременной женщины или соматическое состояние женщины, не требующее проведения диагностических и лечебных мероприятий по коррекции экстрагенитальных заболеваний;

отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода);

головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 г) и нормальных размерах таза матери;

отсутствие в анамнезе у женщины анте-, интра- и ранней неонатальной смерти;

отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

При риске возникновения осложнений родоразрешения беременные женщины направляются в акушерские стационары второй, третьей А и третьей Б группы в плановом порядке.

29.2. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары второй группы (средняя степень риска) являются:

пролапс митрального клапана без гемодинамических нарушений;

компенсированные заболевания дыхательной системы (без дыхательной недостаточности);

увеличение щитовидной железы без нарушения функции;

миопия I и II степени без изменений на глазном дне;

хронический пиелонефрит без нарушения функции;

инфекции мочевыводящих путей вне обострения;

заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, дуоденит, колит);

переношенная беременность;

предполагаемый крупный плод;

анатомическое сужение таза I — II степени;

тазовое предлежание плода;

низкое расположение плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34 — 36 недель;

мертворождение в анамнезе;

многоплодная беременность;

кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке;

рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке;

рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца;

беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона;

многоводие;

преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности 33 — 36 недель, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности направления в акушерский стационар третьей группы (высокой степени риска);

задержка внутриутробного роста плода I — II степени.

29.3. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей А группы (высокая степень риска) являются:

преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 32 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки;

предлежание плаценты, подтвержденное при УЗИ в сроке 34 — 36 недель;

поперечное и косое положение плода;

преэклампсия, эклампсия;

холестаз, гепатоз беременных;

кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;

рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца;

беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III — IV степени при предыдущих родах;

задержка внутриутробного роста плода II — III степени;

изоиммунизация при беременности;

наличие у плода врожденных аномалий (пороков развития), требующих хирургической коррекции;

метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения);

водянка плода;

тяжелое много- и маловодие;

заболевания сердечно-сосудистой системы (ревматические и врожденные пороки сердца вне зависимости от степени недостаточности кровообращения, пролапс митрального клапана с гемодинамическими нарушениями, оперированные пороки сердца, аритмии, миокардиты, кардиомиопатии, хроническая артериальная гипертензия);

тромбозы, тромбоэмболии и тромбофлебиты в анамнезе и при настоящей беременности;

заболевания органов дыхания, сопровождающиеся развитием легочной или сердечно-легочной недостаточности;

диффузные заболевания соединительной ткани, антифосфолипидный синдром;

заболевания почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью или артериальной гипертензией, аномалии развития мочевыводящих путей, беременность после нефрэктомии;

заболевания печени (токсический гепатит, острые и хронические гепатиты, цирроз печени);

эндокринные заболевания (сахарный диабет любой степени компенсации, заболевания щитовидной железы с клиническими признаками гипо- или гиперфункции, хроническая надпочечниковая недостаточность);

заболевания органов зрения (миопия высокой степени с изменениями на глазном дне, отслойка сетчатки в анамнезе, глаукома);

заболевания крови (гемолитическая и апластическая анемия, тяжелая железодефицитная анемия, гемобластозы, тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, врожденные дефекты свертывающей системы крови);

заболевания нервной системы (эпилепсия, рассеянный склероз, нарушения мозгового кровообращения, состояния после перенесенных ишемических и геморрагических инсультов);

миастения;

злокачественные новообразования в анамнезе либо выявленные при настоящей беременности вне зависимости от локализации;

сосудистые мальформации, аневризмы сосудов;

перенесенные в анамнезе черепно-мозговые травмы, травмы позвоночника, таза;

прочие состояния, угрожающие жизни беременной женщины, при отсутствии противопоказаний для транспортировки.

29.4. Критериями для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в акушерские стационары третьей Б группы (высокая степень риска) являются:

состояния, перечисленные в пункте 29.3 настоящего Порядка;

состояния, требующие оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи с применением инновационных технологий.

30. Направление беременных женщин (рожениц) в акушерские стационары осуществляется в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами.

31. В акушерских стационарах рекомендуются семейно-ориентированные (партнерские) роды.

В процессе родов необходимо ведение партограммы.

В течение родов и в первые дни после рождения выполняется комплекс мероприятий, направленных на профилактику гипотермии новорожденных.

В родильном зале рекомендуется обеспечить первое прикладывание ребенка к груди не позднее 1,5 — 2 часов после рождения продолжительностью не менее 30 минут и поддержку грудного вскармливания.

32. В послеродовых отделениях рекомендуется совместное пребывание родильниц и новорожденных, свободный доступ членов семьи к женщине и ребенку.

Рекомендуемое время пребывания родильницы в медицинской организации после физиологических родов — 3 суток.

Перед выпиской родильнице предлагается проведение УЗИ органов малого таза.

33. При выписке родильницы лечащим врачом даются разъяснения о пользе и рекомендуемой продолжительности грудного вскармливания (от 6 месяцев до 2 лет с момента рождения ребенка) и профилактике нежеланной беременности.

34. После выписки из медицинской организации родильница направляется в женскую консультацию по месту жительства для диспансерного наблюдения в послеродовом периоде.

Источник

Приложение 3
к приказу
Минздрава Хакасии
от 24 июля 2013 г. N 784

Лист
маршрутизации беременной женщины с акушерской патологией

1. Настоящий Лист маршрутизации определяет принципы организации направления беременных женщин с акушерской патологией из лечебно-профилактических учреждений Республики Хакасия на консультацию в консультативно-диагностический центр для беременных и специалистам соответствующего профиля ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской».

2. При выявлении у беременной женщины из учреждений здравоохранения 1 — 2 группы, акушерской патологии и/или отягощенного акушерского анамнеза она направляется на консультацию к специалисту консультативно-диагностического отделения ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» для решения вопроса о возможности вынашивания беременности и тактики ведения беременности.

3. Показаниями для направления беременной на консультацию в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» являются:

— отягощенный акушерский анамнез (возраст до 16 лет, первобеременные старше 35 лет с наличием экстрагенитальной патологией, невынашивание, бесплодие, перинатальные потери, рождение детей с высокой и низкой массой тела, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках);

— акушерские осложнения (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, гипертензивные расстройства, иммунологический конфликт (Rh- и АВО-изосенсибилизация), анемия средней и тяжелой степени тяжести, патология плаценты, плацентарные нарушения, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков).

4. При направлении беременной женщины на консультацию в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» пациентке на руки выдается направление, заверенное лечащим врачом и заместителем главного врача, амбулаторная карта и диспансерная книжка беременной женщины с результатами проведенных обследований.

5. При наличии показаний для госпитализации беременная женщина с акушерской. патологией госпитализируется в отделение акушерско-гинекологического профиля учреждения здравоохранения по месту жительства.

6. При сочетании осложнений беременности и экстрагенитальной патологии беременная женщина госпитализируется в учреждения здравоохранения по профилю заболевания, определяющего тяжесть состояния.

7. В случаях угрозы преждевременных родов от 22 до 34 недель беременности включительно при наличии маркеров преждевременных родов (не корригируемая истмико-цервикальная недостаточность, данные ультразвукового исследования шейки матки и цервикального канала, преждевременный разрыв плодных оболочек, отсутствие эффекта от стационарного лечения в течение трех дней, положительный партус-тест) госпитализация женщины осуществляется в отделения соответствующего профиля ГБУЗ РХ «Клинический родильный дом г. Абакана».

В случаях угрозы преждевременных родов свыше 34 недель беременности включительно при наличии маркеров преждевременных родов (не корригируемая истмико-цервикальная недостаточность, данные ультразвукового исследования шейки матки и цервикального канала, преждевременный разрыв плодных оболочек, отсутствие эффекта от стационарного лечения в течение трех дней, положительный партус-тест) госпитализация женщин осуществляется в ГБУЗ РХ «Родильный дом г. Черногорска» и ГБУЗ РХ «Саяногорская городская больница р.п.Майна».

8. При сроке беременности 35 — 36 недель врачом акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз с учетом течения беременности, оценки риска осложнений родов на основании всех проведенных исследований и консультаций врачей-специалистов и определяется место планового родоразрешения и срок дородовой госпитализации.

9. Показаниями для госпитализации пациенток с акушерской патологией и/или отягощенным акушерским анамнезом для родоразрешения в учреждения 1 группы (низкая степень риска), являются:

— отсутствие специфических осложнений гестационного процесса при данной беременности (отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде, преждевременные роды, задержка внутриутробного роста плода);

— головное предлежание плода при некрупном плоде (до 4000 гр) и нормальных размерах таза матери;

— отсутствие в анамнезе у женщины анте-, интра- и ранней неонатальной смерти;

— отсутствие осложнений при предыдущих родах, таких как гипотоническое кровотечение, глубокие разрывы мягких тканей родовых путей, родовая травма у новорожденного.

10. Показаниями для госпитализации пациенток с акушерской патологией и/или отягощенным акушерским анамнезом для родоразрешения в учреждения 2 группы (средняя степень риска) являются:

10.1. В ГБУЗ РХ «Родильный дом г. Черногорска», ГБУЗ РХ «Саяногорская городская больница р.п. Майна»:

— переношенная беременность;

— предполагаемый крупный плод;

— анатомическое сужение таза 1-2 степеней;

— тазовое предлежание плода, поперечное и косое положение плода;

— преэклампсия легкой степени тяжести при сроке беременности более 36 недель (решается индивидуально в каждом конкретном случае);

— низкое расположение плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34 — 36 недель;

— мертворождение в анамнезе;

— многоплодная беременность при физиологическом течении беременности более 36 недель;

— кесарево сечение в анамнезе при отсутствии признаков несостоятельности рубца на матке;

— рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при отсутствии признаков несостоятельности рубца;

— беременность после реконструктивно-пластических операций на половых органах, разрывов промежности III — IV степеней при предыдущих родах;

— беременность после лечения бесплодия любого генеза, беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов;

— многоводие;

— задержка внутриутробного роста плода I — II степеней;

— преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод при сроке беременности более 36 недель, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и при отсутствии противопоказаний для транспортировки, по предварительному согласованию с администрацией учреждения;

10.2. В ГБУЗ РХ «Клинический родильный дом г. Абакана»:

— преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 36 недель, при отсутствии противопоказаний для транспортировки;

— предлежание плаценты, подтвержденное при ультразвуковом исследовании в сроке 34 — 36 недель;

— поперечное и косое положения плода;

— преэклампсия, эклампсия;

— холестаз, гепатоз беременных, HELLP — синдром;

— многоплодная беременность (монохориальные двойни, дихориальная диамниотическая двойня при патологическом течении беременности и при сроке менее 36 недель беременности);

— кесарево сечение в анамнезе при наличии признаков несостоятельности рубца на матке;

— рубец на матке после консервативной миомэктомии или перфорации матки при наличии признаков несостоятельности рубца;

— задержка внутриутробного роста плода II — III степеней;

— изоиммунизация при беременности;

— наличие у плода врожденных аномалий развития, требующих хирургической коррекции (индивидуально по решению Пренатального консилиума), при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и/или отсутствии возможности госпитализации в учреждение здравоохранения третьей группы (высокой степени риска);

— метаболические заболевания плода (требующие лечения сразу после рождения, решается индивидуально в каждом конкретном случае);

— водянка плода, при наличии возможности оказания реанимационной помощи новорожденному в полном объеме и отсутствии возможности госпитализации в учреждение здравоохранения третьей группы (высокой степени риска);

— тяжелое много- и маловодие.

11. Показаниями для госпитализации пациенток с акушерской патологией и/или отягощенным акушерским анамнезом для родоразрешения за пределы Республики Хакасия в учреждения здравоохранения 3 А и 3 Б группы (высокая степень риска) при отсутствии противопоказаний для транспортировки являются:

— преждевременные роды, включая дородовое излитие околоплодных вод, при сроке беременности менее 30 недель;

— изоиммунизация при беременности (при признаках гемолитической болезни плода, высоких титрах антител к резус-фактору);

— наличие у плода врожденных аномалий (пороков развития), требующих хирургической коррекции (по решению Пренатального консилиума);

— водянка плода;

— многоплодная беременность (трое и более плодов, фето-фетальный синдром).

Источник