Кровотечения в первой и второй половине беременности

КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ

делятся на кровотечения, возникающие в первой полоняне беременности. во второй половине беременности, во время родов и в послеродовом периоде.

Кровотечения в первой половине беременности.

К этой группе патологических состояний относят все заболевания, сопровождающиеся симптомами кровотечения при беременности до 20 недель. По этиологии кровотечения в первой половине беременности можно разделить на две группы:1) не связанные с патологией плодного яйца: «ложные менструации», псевдоэрозии, полипы и рак шейки матки, травмы влагалища, варикозное расширение вен наружных половых органов и влагалища.2) связанные с патологией плодного яйца: начинающийся аборт, прервавшаяся внематочная беременность, пузырный занос.

«Ложные менструации» — это появление кровянистых выделений из половых путей в ранние сроки беременности в те дни, когда должна быть обычная менструация (при отсутствии беременности). Они отличаются от истинных менструаций как продолжительностью, так и количеством крови (вместо обычных 4-5 дней продолжаются 1-2 дня, скудные). Причины появления «ложных менструаций» во время беременности недостаточно ясны, однако дисгормональная природа их несомненна.

При ведении таких больных следует подумать о симптомах начинающегося аборта. В целях профилактики возможного аборта таким женщинам надо назначать строгий постельный режим, исключение половой жизни, профилактику запоров; из медикаментозных средств — витамин Е, седативные препараты.

При сочетании беременности с кровоточащей псевдоэрозией шейки матки врач должен провести специальное обследование шейки матки для исключения начинающегося аборта и рака шейки матки. Кровяные выделения при псевдоэрозии шейки матки незначительные, безболезненные, часто — контактные. Специальноеобследование шейки матки заключается в осмотре шейки матки при помощи зеркал, кольпоскопическом и цитологическом исследованиях. Этот комплекс исследований на течении беременности не отражается.

При кровоточащем полипе шейки матки врач должен поместить беременную в стационар. Диагноз ставят на основании осмотра шейки матки при помощи зеркал: из цервикального канала за пределами наружного зева виден полип на длинной ножке багрово-синюшного цвета. Полипы, как правило, требуют хирургического лечения — полипэктомии. Выскабливание цервикального канала производить нельзя. Удаленный полип должен подвергнуться гистологическому исследованию.

При обнаружении рака шейки матки в первой половине беременности женщина должна быть немедленно помещена в онкологический стационар. Производство искусственного аборта категорически противопоказано. В таких случаях осуществляют радикальную операцию — расширенную экстирпацию беременной матки.

Кровотечения могут возникнуть при механической травме (разрывы слизистой оболочки влагалища при падении, дорожнотранспортном происшествии и т.д.). химической травме (ожоги химическими, лекарственными веществами), при нарушении целости варикозно расширенных вен влагалища или наружных половых органов.

При осмотре устанавливают источник кровотечения и восстанавливают нарушенную целостность тканей. При варикозном расширении вен кровотечения могут быть обильными, поэтому иногда приходится перевязывать вены.

Ожоги слизистой оболочки влагалища проявляются в единичных или множественных язвах, легко кровоточащих. Таким больным назначают спринцевания дезинфицирующими растворами и мази.

Беременную помещают в стационар, назначают постельный режим и при необходимости проводят профилактическое лечение возможного самопроизвольного прерывания беременности.

Пузырный занос (mola hydatidosa) характеризуется своеобразным превращением ворсин хориона в многочисленные гроздевидные образования в виде пузырьков различной формы и величины.

При гистологическом исследовании каждый пузырек представляет собой измененную ворсину хориона: оба эпителиальных слоя ворсины пролиферируют, строма подвергается водянистому перерождению. Имеется полиморфизм промежуточных клеток. Синцитиальные клетки обильно сецернируют стероидные и гонадотропные гормоны. Цитоплазма их содержит много секреторных и жировых гранул.

Различают две формы пузырного заноса: с частичным перерождением ворсин (mola hydatidosa partialis) и с полной дегенерацией всех ворсин (mola hydatidosa totalis). Частичный пузырный занос развивается после разделения хориона на chorion leave и chorion frondosum . Полный пузырный занос возникает на ранних этапахразвития плодного яйца, поэтому при нем плод всегда обречен на гибель. При частичном же пузырном заносе плод может развиваться, наблюдались случаи, когда плод рождался живым.

Этиология пузырного заноса до сих пор не известна. Существуют две теории: согласно первой, занос вызывается перерождением яйца; согласно второй — перерождением децидуальной оболочки материнского организма.

Клинические симптомы при пузырном заносе следующие: в первые месяцы беременности периодически появляются кровяные выделения из матки. Сначала они могут быть незначительными, но с ростом матки усиливаются и могут быть обильными, при систематическом наблюдении отмечается быстрый рост матки, величина матки не соответствует сроку беременности — она значительно больше. В кровяных выделениях иногда можно обнаружить несколько пузырьков заноса. Консистенция матки неравномерная. При влагалищном исследовании нередко пальпируются увеличенные яичники, так как происходят значительные изменения в паренхиматозной ткани яичников, дегенерация и массивные образования лютеиновой ткани с образованием кистозных полостей.

По мере увеличения срока беременности появляются признаки токсикоза: тошнота, рвота, отеки, альбуминурия.

Диагноз пузырного заноса ставят на основании клинических симптомов, УЗИ и количественного определения β-ХГЧ. При пузырном заносе уровень β-ХГЧ значительно выше, чем в норме.

Дифференцировать пузырный занос следует:

1) с многоплодной беременностью;

2) с острым многоводием;

3) с самопроизвольным абортом.

Прогноз при пузырном заносе опасен для плода и матери, особенно если пузырный занос приобретает злокачественное течение. В этих случаях клетки пузырного заноса прорастают децидуальную ткань, мышечный слой матки, разрушают серозную оболочку и проникают в брюшную полость, вызывая перитонит. Нередко пузырный занос перерождается в хорионэпителиому.

Лечение пузырного заноса только оперативное. Как только установлен диагноз пузырного заноса, необходимо немедленно приступить к его удалению. Метод вмешательства будет зависеть от срока беременности и состояния шейки матки. Иногда применением сокращающих средств можно добиться самопроизвольного рождения заноса. Если есть раскрытие шейки матки, то производят пальцевое удаление пузырного заноса, предварительно введя то или иное средство для сокращения матки и предупреждения перфорации ее. При закрытом маточном зеве и величине матки, соответствующей не более 3-м месяцам беременности, производят расширение цервикального канала дилятаторами Гегара и кюреткой осторожно опорожняют матку. Весь полученный соскоб обязательно исследуется гистологически. При отсутствии злокачественного перерождения больную выписывают из стационара под регулярное наблюдение женской консультации. В целях профилактики и своевременного распознавания хорионэпителиомы необходимо неоднократно повторно исследовать мочу на наличие ХГЧ в течение года, проводить рентгенографию органов грудной клетки, так как хорионэпителиома в первую очередь метастазирует в легкие, обращать особое внимание на появляющиеся ациклические кровяные выделения.

В редких случаях при большой величине матки и сильном кровотечении может встать вопрос о чревосечении с последующим удалением матки.

Кисты яичников после удаления пузырного заноса исчезают сами и оперативного вмешательства не требуют.

Кровотечения во второй половине беременности, особенно в последние недели ее и во время родов, в большинстве случаев возникают в связи с аномалиями прикрепления и отделения детского места. Кровотечения могут быть и по таким причинам, как рак шейки матки, травма половых органов, варикозные узлы во влагалище и др., но они встречаются редко.

К аномалиям прикрепления и отделения плаценты относятся:

1) предлежание и

2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Кровотечения при предлежипии плаценты

Предлежанием плаценты называется прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки.

Кровотечение при этой патологии может возникнуть в самом начале второй половины беременности, когда перешеек матки несколько растягивается в стороны. Чаще кровотечение наблюдается в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наиболее часто кровотечение бывает во время родов.

Причина возникновения аномалий расположения плаценты окончательно не выяснена. Существует несколько мнений по этому вопросу. Предлежание плаценты образуется в результате изменений в самом оплодотворенном яйце, а также в матке.Вследствие нарушения нидационной функции трофобласта, а именно запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может своевременно привиться в области дна матки. Оно приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и прививается.

К другой группе причин относят патологические изменения в слизистой оболочке матки, нарушающие нормальную децидуальную реакцию эндометрия. Хроническое воспаление эндометрия, рубцовые изменения в эндометрии после абортов, операций на матке (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, перфорация матки и др.), иногда наличие миомы матки способствуют неправильной имплантации оплодотворенного яйца и образованию предлежания плаценты.

Различают предлежание плаценты: полное и неполное.

Полным предлежанием плаценты (placenta praevia totalis) называется такая клиническая ситуация, при которой внутренний зев полностью закрыт плацентой и при влагалищном исследовании плодные оболочки не обнаруживаются

Неполным предлежанием плаценты называют такую ситуацию, когда за внутренним зевом шейки матки наряду с плацентарной тканью находят плодные оболочки. Степень предлежания определяют при открытии шейки матки не менее чем на 4 см

Низким прикреплением плаценты (placenta humilis, т.е. низкая плацента) называется такая клиническая ситуация, при которой нижний край плаценты располагается от внутреннего зева на расстоянии менее 7 см, но не захватывает область внутреннего зева

Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение из матки. Во время растяжения нижнего сегмента и его сокращений плацента, не обладающая способностью сокращаться, отстает материнской поверхностью от плацентарной площадки. В месте нарушения связи между маткой и плацентой вскрываются пазухи межворсинчатых пространств, начинается кровотечение

характерно для кровотечений при предлежании плацентыКровяные выделения во время беременности появляются внезапно, без болевых ощущений, могут прекратиться вследствие тромбоза сосудов, но спустя некоторое время возникнуть вновь. Чем ниже расположена плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. Иногда сила кровотечения не соответствует степени предлежания детского места: при полном предлежании детского места может быть небольшое кровотечение; неполное предлежание может сопровождаться очень сильным кровотечением, если
разрыв произошел в области краевого венозного синуса плаценты. В связи с кровопотерей у беременных очень скоро развивается анемический синдром.

клиника при полном предлежании плацентыПри полном предлежании плаценты кровотечение часто появляется внезапно во время беременности, может быть сразу очень обильным. Кровотечение может прекратиться на некоторое время, а может продолжаться в виде скудных кровяных выделений. В последние недели беременности, когда появляются предвестники родов, кровотечение возобновляется или усиливается, в результате чего еще во время беременности развивается анемия.

Если во время беременности кровотечения не было, то при начале родовой деятельности с первыми же схватками начинается обильное кровотечение, так как схватки всегда вызывают отслойку детского места. Если же во время беременности было незначительное кровотечение, то с момента начала родовой деятельности кровотечение усиливается. Острая анемия развивается быстро, особенно если во время беременности были повторяющиеся кровяные выделения.

В процессе родовой деятельности, когда происходит раскрытие маточного зева, плацента все больше отслаивается, усиливается кровотечение. Так как при полном предлежании детского места плацента полностью перекрывает внутренний зев, то уменьшить или прекратить ее отслойку прижатием предлежащей части невозможно (отсутствуют условия для вскрытия плодного пузыря).

При неполном предлежании плаценты кровотечение чаще начинается в самом конце беременности, в начале периода раскрытия или даже позднее, когда произошло сглаживание и раскрытие зева на 4-5 см. Сила кровотечения зависит от величины предлежащего участка плаценты: чем больше он предлежит плацентарной ткани, тем раньше и сильнее начинается кровотечение.

При неполном предлежании детского места кровотечение можно уменьшить и даже приостановить вскрытием плодного пузыря. При этом после отхождения вод предлежащая часть плода вставляется во вход в таз и может прижать отслоившуюся часть плаценты к стенке матки.

Кровотечение может возобновиться в третьем периоде родов, потому что плацентарная площадка располагается в нижнем сегменте матки, а его сократительная способность понижена.

Низкое прикрепление плаценты является самой благоприятной ситуацией из всех видов патологического прикрепления плаценты. При ней кровотечение появляется в конце периода раскрытия и посиле значительно меньше, чем при других видах прикрепления детского места. Иногда низкое прикрепление детского места распознается только после осмотра выделившегося последа – разрыв плодных оболочек находится на небольшом расстоянии от края плаценты.

Диагноз предлежания детского места обычно не представляет особых затруднений. Он основывается на следующих данных.

Анамнез. Кровотечение во второй половине беременности, как правило, связано с полным предлежанием детского места. Кровотечение в конце беременности или в начале первого периода родов чаще обусловлено частичным предлежанием плаценты, а в конце периода раскрытия — ее низким прикреплением. Перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты в анамнезе подтверждают возможность аномалии прикрепления плаценты.

Осмотр влагалища и шейки матки при помощи гинекологических зеркал исключает другие источники кровотечения (травма, заболевания шейки матки, полипы, злокачественные опухоли и др.). Кровяные выделения из цервикального канала при закрытом наружном зеве шейки матки почти всегда связаны с предлежаниеуплаценты.

Влагалищное исследование выполняется бережно для окончательной постановки диагноза и требует соблюдения ряда правил:

1) исследование производить только в условиях стационара;

2) строго соблюдать правила асептики;

3) исследование производить только при подготовленной для немедленного родоразрешения операционной, так как в момент исследования может возникнуть профузное кровотечение.

В настоящее время для определения предлежания плаценты во время беременности и в родах используют ультразвуковое сканирование, позволяющее точно оценить степень предлежания плаценты.