История болезни по гинекологии внематочная беременность

В., 30 лет, обратилась к акушерке фельдшерско-акушерского пункта с жалобами на боли внизу живота и поясничной области, а также мажущиеся кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез. Наследственность не отягощена. Из детских болезней перенесла корь и ветряную оспу, взрослой часто болеет простудными заболеваниями. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 4—5 дней, через 26—28 дней, безболезненные, умеренные. После замужества характер менструальной функции существенно не изменился. Последние месячные были 6 нед назад (точную дату больная не помнит). Половая жизнь с 24 лет, брак первый, мужу 33 года, здоров.
Было три беременности: первая закончилась срочными родами без осложнений, вторая и третья — искусственными абортами в 8 и 10 нед. После последнего аборта в течение двух лет беременность не наступала несмотря на то, что супруги не применяли противозачаточных средств. Бели не беспокоят, функция мочевого пузыря и прямой кишки не нарушена. Гинекологические заболевания — воспаление придатков матки после по-следнего искусственного аборта. Обострений не было.
История настоящего заболевания. Считает себя больной в течение последних нескольких дней, когда на фоне небольшой задержки менструации (на 10 дней) у больной появились боли внизу живота и поясничной области и вскоре после них из половых путей — мажущиеся темно-кровянистые выделения, которые она расценила как начало запоздалой менструации. Боли временами носили схваткообразный характер и иррадиировали в область анального отверстия. Температура тела нормальная. В ночь на 29.11 боли усилились, и больная была вынуждена Обратиться за медицинской помощью.
Общее и акушерское обследование. Бальная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледно- розового цвета. Подкожный жировой слой развит достаточно. Регионарные Лимфатические узлы не увеличены. Зев не гиперемирован. Температура тела 36,8°С. Пульс 76 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/75 мм рт.ст. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. Живот округлой формы, с наличием белесоватых рубцов беременности и небольшого расхождения прямых мышц, принимает участие в акте дыхания, при поверхностной и глубокой пальпации отмечается его болезненность, в нижних отделах, больше справа. Перитонеальные симптомы отрицательны. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, при осмотре в зеркалах не эрозирована. Наружный маточный зев щелевидной формы, из зева темно-кровянистые выделения в умеренном количестве. .Матка несколько увеличена в размерах, округлой формы, несколько размягчена, в правильном положении, подвижна, безболезненна при перемещении, особенно впереди. Левые придатки матки в спайках, слегка чувствительны ори пальпации. Справа в области придатков матки пальпируется образование ретортообразной формы, мягковатой консистенции, болезненное при пальпации. Отмечается некоторая болезненность заднего влагалищного свода.

Какой предварительный диагноз может поставить акушерка?

Итак, речь идет о больной, у которой подозревается нарушенная правосторонняя трубная беременность, по-видимому, прервавшаяся по типу трубного аборта.

Причины возникновения внематочной беременности многообразны, и их не всегда удается легко выявить. Чаще она обусловлена различными изменениями маточной трубы, что в конечном итоге нарушает нормальный транспорт оплодотворенной яйцеклетки и способствует ее прикреплению к слизистой оболочке трубы. У наблюдаемой нами больной в анамнезе имеются указания на перенесенный ранее двусторонний сальпингоофорит. Хорошо известно, что сальпингоофорит всегда первоначально протекает как эндосальпингит. Склеивание складок маточной трубы, нарушения ее перистальтических движений вследствие воспалительной инфильтрации и стали, по-видимому, основной причиной имплантации яйцеклетки в несвойственном ей месте.

При внематочной беременности в организме женщины происходят изменения, которые имеют место и при маточной беременности: задержка месячных, некоторое увеличение в размерах и размягчение матки, характерная синюшная окраска слизистых оболочек влагалища и шейки матки. В слизистой оболочке матки возникают типичные децидуальные изменения. Иногда внематочная беременность сопровождается незначительными симптомами раннего токсикоза. Часть описанных признаков наблюдается и у нашей больной (задержка месячных, увеличение размеров матки).

Указанные признаки присущи для ненарушенной внематочной беременности, поэтому точная диагностика ее в ранние сроки практически невозможна. Правда, при тщательно проведенных повторных гинекологических осмотрах иногда удается установить некоторое отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности, вычисленного на основании задержки менструаций. Кроме того, о прогрессирующей внематочной беременности может свидетельствовать несколько увеличенная маточная труба, имеющая характерную тестоватую консистенцию. Однако при наличии» воспалительного процесса в придатках матки (именно это обнаружено у наблюдаемой нами больной) увеличенная маточная труба, содержащая плодное яйцо, может быть ошибочно принята за воспалительный процесс.

Чаще всего на возможность внематочной беременности указывают первые признаки ее прерывания.

Развивающееся в маточной трубе плодное яйцо раздражает рецепторы трубы, и она начинает периодически сокращаться, при этом, как правило, возникает небольшая отслойка трофобласта от внутренней поверхности трубы. Сокращения маточной трубы ощущаются как небольшие схваткообразные боли внизу живота. Именно так проявилась внематочная беременность у нашей больной.

Пристальное внимание надо обращать на иррадиацию болей. Наиболее характерна иррадиация болей вниз (в область прямой кишки, наружных половых органов, по внутренней поверхности бедра). Боли бывают обусловлены не только перистальтическими сокращениями пораженной маточной трубы, но и раздражением брюшины излившейся в область прямокишечно-маточного пространства кровью. При трубном аборте очень часто сильное кровотечение в брюшную полость отсутствует, поэтому симптомов коллапса и шока в противоположность разрыву трубы также не отмечается. 

Пока плодное яйцо не погибло или не изгнано из маточной трубы, у больной отсутствуют кровянистые выделения из половых путей. Это связано с тем, что желтое тело беременности продолжает функционировать, выделяя прогестерон, необходимый для правильного развития плодного яйца. Если же плодное яйцо погибает или погибло, то это сравнительно быстро приводит к обратному развитию желтого тела, при этом концентрация прогестерона в крови женщины резко снижается, что, в свою очередь, вызывает отслойку и изгнание из матки утолщенной децидуальной оболочки.

Поэтому кровянистые выделения из влагалища следует рассматривать как типичный признак нарушенной внематочной беременно¬сти, однако их отсутствие еще не свидетельствует против этого диагноза.

Нарушенную трубную беременность обычно приходится отличать от начавшегося или неполного маточного аборта, дисфункции яичников, апоплексии яичника, острого аппендицита, перекрута ножки кисты яичника, разрыва эндометриоидной кисты яичника и некоторых других заболеваний.