Иммуноглобулин при беременности при отрицательном резусе бесплатно
Если у женщины, находящейся в положении, отрицательная группа крови, а малыш наследует отцовский положительный резус, присутствует риск резус-конфликта. Иммунитет матери расценивает плод как чужеродное тело и пытается его отторгнуть. Риск появления конфликта между резусами мамы и малыша с каждой беременностью повышается на 10%. При таких исходных данных женщинам часто предлагают инъекционно ввести иммуноглобулин. При каких показаниях нужен препарат и сколько уколов необходимо сделать?
С какой целью применяется и как действует иммуноглобулин?
Иммуноглобулин – это препарат, представляющий собой белковую фракцию и состоящий из антител, извлеченных из плазмы крови доноров. Существует два типа медикамента:
- Человеческий иммуноглобулин. Используется, когда человек сталкивается с инфекционной болезнью (герпесом, цитомегаловирусом и т. д.). Препарат для беременных применяется крайне редко – он необходим, если организм будущей матери не реагирует на антибактериальные средства или у нее есть угроза прерывания беременности. Цель использования медикамента – стимулировать иммунитет. Через несколько суток после проведения иммунизации у женщины появляется устойчивость к инфекциям.
- Антирезусный. Препарат колют беременным, когда между резусами крови матери и ребенка возникает конфликт.
Иммуноглобулин-антирезус (анти-Д) отличается от нормального человеческого тем, что включает антитела к антигенам положительного резус-фактора, а не к вирусам. Люди без медицинского образования часто принимают его за прививку, сравнивая с вакцинами, например, от гриппа или ветрянки. Однако отличия кардинальные: в составе медикамента содержатся антитела, синтезируемые иммунитетом, а не инактивированные возбудители болезни.
При введении матери антирезусного лекарства находящиеся в нем антитела заменяют клетки иммунитета, тем самым «обманывая» защитные силы ее организма. Положительные эритроциты, попадающие в кровь от ребенка, разрушаются, что предотвращает возникновение иммунного ответа и прерывание беременности. Своевременное применение препарата обеспечивает нормальный ход беременности и значительно уменьшает возможность появления гемолитической болезни у второго ребенка и последующих детей.
Показания к применению иммуноглобулина при беременности
Перед использованием иммуноглобулина врач должен взвесить все за и против, поскольку это сильный иммуностимулирующий препарат, влияние которого на развивающегося в утробе ребенка изучено не полностью. Он используется исключительно при отрицательном резусе у женщины.
Прямыми показаниями для применения сыворотки являются:
- противоположный показатель резуса у плода;
- угроза выкидыша;
- большой риск возникновения резус-конфликта;
- сахарный диабет;
- нарушение плацентарного барьера;
- отслоение плаценты;
- травмы брюшины;
- поздний токсикоз в тяжелой форме;
- внематочная беременность;
- «положительная» кровь у отца;
- аборт;
- инфекционные заболевания.
Противопоказания и побочные действия
Средство не назначается в ряде случаев:
- гиперчувствительность к медикаменту;
- сильная аллергия на любые препараты крови;
- отрицательный резус с сенсибилизацией и присутствием антител;
- положительный резус.
Следует осторожно применять иммуноглобулин при беременности, если будущая мать страдает мигренями или болезнями почек. Медикамент не сочетается с некоторыми лекарствами, поэтому для его введения нужен отдельный шприц или капельница.
Если во время инъекции или вливания в вену соблюдены дозировка и скорость поступления лекарства, серьезных побочных эффектов не будет. В течение часа наблюдаются:
- недомогание;
- головная боль;
- озноб;
- незначительное увеличение температуры.
Иммуноглобулин нормально переносится пациентками, но иногда женщину могут беспокоить:
- кашель;
- тошнота и рвотные позывы;
- одышка;
- гипертермия в месте введения иглы;
- обильное слюноотделение и потоотделение;
- боль в груди и желудке;
- аллергия;
- слабость;
- ломота в суставах, как при гриппе;
- гиперемия лица.
Способы применения иммуноглобулина
Иммуноглобулин вводится дважды: на 28 неделе беременности и сразу после родов. Это позволяет предотвратить появление конфликта резусов матери и малыша, когда женщина снова забеременеет. Препарат вводят внутримышечно и путем внутривенного вливания. Способ применения определяется дозировкой, состоянием иммунитета, а также тем, как организм будущей матери переносит данное вещество.
При беременности
Введение средства проводится после сдачи будущей матерью анализа на антитела к Д-антигену. Если у нее появляется угроза выкидыша, врач на 7 месяце беременности делает укол иммуноглобулина в стандартной дозировке, а второе вливание понадобится уже после родов. Препарат сохраняет активность в организме на протяжении 3-х месяцев. Иногда сроки проведения процедуры значительно смещаются:
- В 1 триместре укол делают при риске выкидыша или вынужденном аборте.
- При травме брюшины на 13–18 неделе или амниоцентезе возможны роды раньше срока, кровоизлияние или образование гематомы, поэтому показано применение препарата. Повторно его назначают на 26–28 неделе. В случае обширной гематомы лекарство вводится ежемесячно вплоть до родов.
Перед применением препарата его 2 часа согревают при температуре 18–20°C. Для инъекции выбирают крупную мышцу (ягодицу, плечо), куда специальным шприц-тюбиком медленно вводят сыворотку. После процедуры пациентка должна около часа находиться под присмотром медиков, чтобы они могли оценить реакцию ее организма на медикамент.
После родов
Перед родами женщину предупреждают о том, что может понадобиться повторное использование препарата. Показанием для процедуры является положительный резус у родившегося ребенка. В противном случае необходимость в лекарстве отпадает.
Медикамент рекомендуется вводить на протяжении 72 часов после родов, лучше как можно раньше. Если в родзале провели проверку, и у ребенка были обнаружены антигены, укол делают незамедлительно. При первом вынашивании плода риск резус-конфликта ниже, а при втором и всех последующих – выше, поэтому использование медикамента дает возможность избежать осложнений в будущем. Также иммуноглобулин вводится после внематочной беременности, ее искусственного прерывания, выкидыша, смерти ребенка при родах и отслоения плаценты при сложном родоразрешении.
Дозировка корректируется в зависимости от того, сколько «чужих» эритроцитов (клеток крови малыша) попало в кровоток матери. Стандартная доза (200–300 мкг) увеличивается в 1,5–2 раза при кесаревом сечении или ручном отслоении плаценты.
Если лекарство не было введено, то спустя три дня женщине необходимо сдать анализ на антитела. Их наличие может негативно сказаться на ребенке, вследствие чего врачи порекомендуют перевести его с грудного молока на смеси.
Последствия для будущей мамы
Иммуноглобулин используется для поддержки состояния женщин с осложненным течением беременности с 1968 года, и до сих пор не было зафиксировано случаев тяжелых реакций на медикамент. Однако при его применении все же возможны негативные последствия:
- Побочные эффекты в виде покраснения кожи, гиперемии появляются нечасто и проходят в течение суток. Серьезным последствием введения медикамента является анафилактический шок, но такие случаи фиксируются крайне редко. При возникновении острой аллергической реакции медиками незамедлительно оказывается первая помощь.
- Заражение тяжело излечимыми или неизлечимыми инфекциями. Применение вытяжек из крови доноров несет угрозу попадания в организм женщины вирусов гепатита или ВИЧ. Однако производители медикамента утверждают, что перед его созданием доноры тщательно проверяются, а сыворотка проходит многоэтапную очистку, что практически нивелирует все риски. Возможность заражения составляет 1:10000.
- Возможность передозировки. При соблюдении инструкций производителя относительно расчета количества препарата рисков для беременной нет. При попадании в кровь женщины 15 мл «чужих» эритроцитов вводится 300 мкг медикамента. Дозировку специалисты определяют, используя метод подсчета количества красных кровяных телец Кляйхауэра и Бетке.
Профилактика резус-конфликта
Если женщина с отрицательным резусом заранее планирует беременность, ей нужно попросить отца будущего малыша пройти обследование, чтобы предотвратить осложнения при вынашивании плода. Если она забеременела, необходимо:
- встать на учет к гинекологу до наступления срока 12 недель;
- вводить иммуноглобулин по назначенным специалистом срокам при «положительной» крови у отца;
- при отсутствии сенсибилизации использовать препарат во время всех беременностей.
Женщинам с отрицательной группой крови стоит соблюдать осторожность: по возможности избегать инвазивных процедур и не делать аборты. Вводить иммуноглобулин придется как при естественном прерывании беременности, так и при аборте. Даже если беременной введут иммуноглобулин, врач ежемесячно будет давать ей направление для выявление антител в крови.
Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »
Источник
Согласно ст. 4, 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» за счет средств обязательного медицинского страхования обеспечиваются гарантии бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов утверждена постановлением Правительства РФ от 08.12.2017 № 1492.
Применение иммуноглобулинов предусмотрено приложением к этой программе и относится к высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которой осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. При этом одним из оснований применения иммуноглобулинов является привычное невынашивание беременности, вызванное резус-сенсибилизацией (когда у матери с отрицательным резус-фактором плод с положительным резус-фактором крови).
Обращаем внимание, что высокотехнологичная помощь, являясь частью специализированной медицинской помощи, оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара (ст. 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). То есть таким путем нельзя получить лекарство для амбулаторного применения.
Иммуноглобулин человека антирезус RHO(D) входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год (приложение № 1 к распоряжению Правительства РФ от 23.10.2017 № 2323-р). При этом бесплатно или с 50%-ной скидкой получить лекарства из указанного перечня могут граждане, перечисленные в приложениях к постановлению Правительства РФ от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения» (беременные женщины не относятся к таковым).
Вместе с тем согласно ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь в Российской Федерации оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, а также на основе разрабатываемых Минздравом России стандартов медицинской помощи.
В ч. 4 ст. 35 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено: «страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденный приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н, предусматривает введение иммуноглобулина человека антирезус RHO[D] в 28–30 недель при резус-положительной крови отца ребенка и отсутствии резус-антител в крови матери.
Таким образом, базовая программа обязательного медицинского страхования в Российской Федерации охватывает введение антирезус иммуноглобулина. Следовательно, данный препарат должен предоставляться бесплатно вне зависимости от прописки любому гражданину, имеющему полис ОМС. Отказ от бесплатного предоставления препарата и предложение купить его неправомерны.
В соответствии с пп. 8, 9 ч. 1 ст. 16 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованный имеет право на возмещение страховой медицинской организацией и медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ими обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Для того чтобы возможно было возместить приобретенное лекарственное средство необходимо будет собрать доказательства, что вам отказали в предоставлении антирезус иммуноглобулина бесплатно. Это могут быть письменные ответы лечебного учреждения, аудио-, видеозаписи, иные письменные доказательства.
Источник
21 августа 2011, 23:21
Обычно несовместимость по резус-фактору у матери и ребёнка не опасна в течение первой беременности, поскольку иммунный ответ не очень силён (хотя в небольшом проценте таких случаев проблемы на последних месяцах беременности все же могут возникнуть). При последующих беременностях иммунный ответ становится намного сильнее, т.к. у матери с резус-отрицательной кровью вырабатывается всё больше и больше антител к резус-фактору крови ребёнка. Эти антитела через плаценту проникают в кровь плода. Это и есть резус-конфликт – гемолитическое нарушение, которое может привести к различным последствиям: от заболевания новорождённых желтухой и необходимости делать переливание крови до выкидышей, рождения недоношенных детей и мертворождения. К счастью, новые методы лечения и новые лекарственные средства сильно снижают этот риск. После наступления беременности вам необходимо как можно раньше встать на учет в женской консультации, на первом же приеме сосредоточив внимание своего врача-гинеколога на этой чрезвычайно важной особенности своей беременности. Первейшая мера безопасности в данном случае – это регулярная сдача крови на наличие антител в течение всего периода беременности (до 32 недель – 1 раз в месяц, с 32 до 35 недель – 2 раза в месяц, а затем еженедельно). Если все идет гладко и антитела в крови будущей мамочки не обнаруживаются, на 28-й неделе беременности врач может порекомендовать профилактическое введение антирезусного иммуноглобулина, который является своеобразной «резус-прививкой» – связывает попавшие в кровь матери эритроциты младенца и таким образом не допускает иммунного ответа (образования антител). При критическом повышении титра антител необходима госпитализация будущей мамы в специализированный перинатальный центр, где за состоянием мамы и малыша будет вестись постоянное наблюдение. Врачи будут отслеживать: Динамику титра антител в крови будущей матери; Данные УЗИ: увеличение размеров печени плода, утолщение плаценты, появление многоводия и жидкости в перикарде и брюшной полости плода; Данные амниоцентеза (исследование околоплодных вод) или кордоцентеза (исследование пуповинной крови). Если беременность удается довести до состояния доношенной, то проводится плановое кесарево сечение. Если нет – приходится прибегать к внутриутробному переливанию крови. Роды в ситуациях, когда резус-конфликт возник и прогрессирует, чаще всего происходят через кесарево сечение, т.к. необходимо как можно раньше изолировать кроху от источника губительных антител. И, конечно же, после рождения малыша в случае, если беременность прошла без выработки антител и резус-фактор ребенка оказывается положительным, в течение 24-48 часов после родов вам сделают инъекцию анти-резус-иммуноглобулина, призванного связать враждебные резус-положительные эритроциты и не допустить выработки антител (в противном случае риск осложнений во время следующей беременности серьезно возрастает). Точнее сказать, в роддоме ДОЛЖНЫ сделать инъекцию, но на практике совсем нелишним будет обговорить этот момент с врачами до родов и по возможности проконтролировать своевременное введение препарата после появления малыша на свет. Для полной уверенности лучше всего самостоятельно купить этот препарат в аптеке и взять с собой в роддом.
Источник
Ребенок, который растет в материнской утробе в течение всей беременности, лишь наполовину родственный для нее по генетическим данным, так как в формировании нового организма принимали участие и мужские гены, принесенные в яйцеклетку сперматозоидом. И становится понятно, что иммунитет женщины воспринимает малыша как нечто чужеродное. Однако отторжения плода не происходит, поскольку иммунитет на природном уровне подавляется.
Но природных механизмов иммуносупрессии недостаточно при резус-конфликте между мамой и ребенком. В этом случае возникает необходимость в применении антирезусного иммуноглобулина.
Показания
Всем подряд беременным женщинам антирезусный иммуноглобулин не требуется. Как уже говорилось, природа предусмотрела возможность вынашивания плода, поэтому даже чрезмерно ретивый иммунитет будущей мамы на самых ранних сроках начинает подавляться прогестероном, что и обеспечивает вынашивание ребенка даже в случаях, когда иммунитет изначально был «против».
Антирезусный иммуноглобулин представляет собой препарат, предназначенный для беременных с отрицательным резусом при условии, что беременность наступила от резус-положительного партнера. В этом случае есть вероятность, что ребенок унаследует мамину «отрицательную» кровь, но также есть большая вероятность, что резус-фактор плода будет положительным.
Кровяные клетки малыша попадают в кровоток матери примерно после 9 недели беременности, и именно они расцениваются иммунитетом будущей мамы в качестве агрессоров. Иммунитет начинает широкомасштабную атаку на кровяные клетки ребенка, точнее сказать, на белок, который и является признаком положительного резус-статуса.
Развивается резус-конфликт, тяжелая иммунологическая несовместимость матери и плода. Это чревато выкидышами, замершей беременностью, преждевременными родами, развитием гемолитической болезни плода и новорожденного, многочисленными осложнениями в состоянии здоровья ребенка в будущем.
Для производства иммуноглобулина, который способен предотвратить конфликт, используются клетки человеческой крови, что особым образом очищены и включают антитела. Сыворотка-антирезус, по своей сути, является растворенной в физиологическом растворе фракцией белка, вычлененного из донорской крови, тщательно проверенной предварительно на ВИЧ, сифилис и гепатиты. В состав средства введены неполные анти-Rho (D) -антитела. Транспортировка их в кровь беременной помогает предотвратить резус-сенсибилизацию.
Рассмотрим, какие обстоятельства считаются важными для назначения укола антирезуса. Их несколько, но главный — наличие у пациентки отрицательного резус-фактора, а у ее партнера — положительного. Укол препарата назначается в следующих случаях.
- При вынашивании плода и после появления на свет ребенка с положительным резус-фактором. Это очень важно для последующих беременностей, поскольку в следующий раз антител в крови будущей мамы будет еще больше, поэтому негативные последствия для малыша станут более вероятны.
- После выкидыша или искусственного прерывания беременности женщинам с резус-отрицательной кровью.
- После внематочной или замершей беременности.
- При наличии угрозы выкидыша в любом триместре, если у будущей матери резус-отрицательный статус.
А также проводят введение препарата женщинам после процедуры амниоцентеза и других инвазивных процедур, поскольку после них существует большой риск смешения крови матери и плода.
В обязательном порядке беременной с отрицательным резус-статусом вводят антирезусный иммуноглобулин, если она травмировала живот, неудачно упала, получила тупую травму брюшной полости.
Таким образом, препарат может применяться в качестве средства дородовой профилактики резус-конфликта – планово на 28-30 неделях беременности и в течение 72 часов после родов, когда будет подтверждено, что малыш появился на свет с унаследованным от папы положительным резус-фактором. Это — своего рода прививка от резус-конфликта в будущем.
Во всех остальных перечисленных выше случаях предусмотрено экстренное применение препарата.
Как вводят препарат?
Беременным укол делают в процедурном кабинете женской консультации по письменному назначению врача. Второй укол делают уже в роддоме в течение трех дней после появления ребёнка на свет. После родов в прививке есть нужда только тогда, когда у ребенка диагностирован положительный «папин» резус-фактор.
Для экстренного введения дозировки рассчитывают на месте в зависимости от того, насколько велико кровосмешение матери и плода в случае травмы, инвазивной процедуры и так далее.
При развитии угрозы на любом сроке вводят одну среднюю дозу иммуноглобулина в условиях стационара или в условиях женской консультации.
После аборта, выкидыша, чистки, внематочной беременности препарат вводят сразу после оперативного вмешательства или манипуляций.
Во всех случаях вводится препарат глубоко внутримышечно. Сообщения многих женских сайтов о том, что иммуноглобулин может быть введен в форме капельницы, не соответствуют действительности. Производителем не предусмотрено и противопоказано внутривенное введение средства.
Возможны ли побочные действия?
На плод препарат не влияет, так как считается совершенно безопасным для развития и роста малыша, поэтому будущие мамочки могут не переживать. Кроме того, средство считается безопасным для самой беременной, а укол обычно переносится хорошо.
Инструкция по применению данного средства указывает на необходимость хотя бы в течение часа наблюдать за состоянием женщины после укола. Но это, скорее, мера предосторожности, нежели обоснованная чем-либо процедура.
В некоторых случаях может повыситься незначительно температура тела, появиться ощущение слабости, головная боль, тошнота.
В месте введения не исключены краткосрочное покраснение и умеренный зуд. Тяжелые последствия (например, анафилактический шок) вероятны лишь в теории. Но сама вероятность и формирует необходимость наблюдения за состоянием будущей мамы или родильницы после введения препарата.
Есть ли противопоказания?
Не вводят препарат женщинам с положительным резус-фактором, так как в нем нет нужды. Да и для женщин с отрицательным фактором крови перечень противопоказаний небольшой. Он включает в себя:
- наличие в анамнезе тяжелой аллергической реакции в ответ на введение любого иммуноглобулина, что встречается довольно редко;
- обнаружение в крови женщины повышенного титра антител, что говорит о том, что сенсибилизация уже началась, поэтому в иммуноглобулине уже нет не только нужды, но и смысла.
Во втором случае следует начать лечение резус-конфликта, целью которого будет минимизация негативных последствий для малыша.
Передозировка
Долгие годы применения такого препарата не показали случаев передозировки, такие случаи в научной и медицинской литературе не описаны.
Взаимодействие с другими препаратами
С другими лекарственными средствами антирезусный иммуноглобулин в реакцию не вступает, его можно ввести в установленные сроки и на фоне приема гормональных препаратов, и на фоне антибиотиков, если такое лечение по ряду причин женщине назначено.
Каковы условия продажи
Средство продается исключительно по рецепту врача. В медицинские учреждения препарат поставляется централизованно, а потому вопрос покупки лекарства не должен волновать женщину. Если ей положено введение иммуноглобулина, то этот препарат есть в медицинском учреждении — как в консультации, так и родильном доме.
Условия хранения
Хранение ампул-шприцев требует особого отношения от медицинского персонала. При высокой температуре состав меняется и препарат становится непригодным. Хранить средство рекомендуется при температуре не ниже 2 градусов по Цельсию и не выше 10 градусов, то есть в условиях холодильника. В таких же условиях предписано и перевозить средство.
Не используют ампулы с нарушенной целостностью, а также нечеткой или отсутствующей маркировкой.
Срок годности
Ограничен 3 годами с момента выпуска. Потом средство подлежит утилизации.
Особые замечания
Если будущей маме после родов или до них вводили антирезусный иммуноглобулин, делать первые плановые или внеплановые прививки с применением живых вакцин можно только через 3 месяца после введения иммунного препарата.
Резус-отрицательной женщине при постановке на учет в консультации при первой или любой последующей беременности важно пригласить на прием к доктору и партнера. Ему также выдают направление на анализ крови. Это нужно, чтобы подтвердить резус-принадлежность отца будущего ребенка. Если у папы тоже отрицательный резус-фактор, вводить препарат ни во время беременности, ни после родов нет необходимости.
Женщинам, которым такой укол положен по имеющимся показаниям, средство вводят бесплатно. Это — клинические рекомендации Минздрава по ведению беременности, осложненной резус-принадлежностью женщины. Цена препарата в этом случае никакой практической ценности для будущих мам не представляет. Не берут платы и с родильниц, которым вводят средство в течение трех дней после рождения ребенка с положительным резус-фактором.
Бесплатным является укол и пациенткам после аборта и других ситуаций.
И это очень хорошо, поскольку рыночная стоимость препарата составляет от 3 до 7 тыс. рублей.
Отзывы
По отзывам женщин, которым вводили такой препарат во время беременности, никаких побочных действий, эффектов, осложнений после укола не было. Примечательно, что и о развитии у ребенка тяжелой гемолитической болезни после инъекции никто из мамочек не сообщает. Это указывает на эффективность и подтвержденную безопасность применения средства. После родов средство также не вызывало никаких побочных действий.
Очень часто женщины сообщают о том, что с них просят деньги за постановку укола — до 7 тыс. рублей. Антирезусный иммуноглобулин внесен Правительством России в перечень жизненно важных препаратов, поэтому за него не может взиматься плата, если женщина стоит на учете в женской консультации и имеет полис ОМС.
Если же беременная предпочитает наблюдаться в частном медицинском центре, то наряду с приемами врача, анализами и ультразвуковыми обследованиями, она оплачивает и стоимость иммуноглобулина. Удивляться по этому поводу не стоит.
Источник
