Физическое развитие ребенка с хроническим расстройством питания

Дистрофия — хроническое расстройство питания и трофики тканей, наруша­ющее правильное, гармоничное развитие ребенка.

По классификации Г. Н. Сперанского различают: 1) гипотрофию, протека­ющую со снижением массы тела по отношению к его длине; 2) паратрофию с нор­мальной или избыточной массой тела; 3) гипостатуру с пропорциональным умень­шением массы и длины тела; 4) полигиповитаминоз

У детей первых лет и месяцев жизни она встречается значительно чаще, развиваясь даже при незначительных отклонениях в питании, дефектах ухода, инфекционных заболеваниях. Это позволяет расценивать ее как особую форму патофизиологической реакции организма ребенка на любое вредное воздействие и выделять как самостоятельную нозологическую единицу.

Гипотрофии тяжелой степени наблюдаются редко (0,5—2%), больше распро­странены гипотрофии легкой и средней степени тяжести. Гипотрофия среднетяжелой и тяжелой степени нарушает формирование ЦНС, эндокринного аппарата, иммунекомпетентных органов. Дети отстают как в физическом, так и в умствен­ном развитии, чаще и тяжелее болеют инфекционными заболеваниями. Дистро­фия, перенесенная в раннем детстве, может в дальнейшем привести к отставанию в росте, снижению устойчивости к физическим заболеваниям желудочно-кишеч­ного тракта, более частому, чем в остальной популяции женщин, недонашиванию беременности.

Этиология. Различают дистрофию пренатального происхождения, возникшую внутриутробно или в течение первых недель жизни, и постнатальную, развившуюся после рождения под влиянием различных факторов. Наиболее частыми ее причинами являются несбалансированное питание, заболевания матери во время беременности, токсикоз беременности, особенно первой ее половины, нарушающий развитие эмбриона в узловых «точках» его органогенеза, а также патология плаценты. Играют роль и другие причины: возраст матери (слишком юный или пожилой), ее занятость и профессиональные вредности, правильность использования декрет-ного отпуска, стрессовые ситуации, нарушающие гестационную доминанту, алкоголизм, курение и т. д.

Постнатальная дистрофия может быть вызвана разнообразными эндо- и экзогенными факторами. К эндогенным относятся аномалии конституции и иммунодефицитные состояния, пороки развития внутренних органов, особенно желудочно-кишечного тракта; врожденные и наследственные синдромы, обусловленные ферментными дефектами (синдром мальабсорбции, муковисцидоз, целиакия, фенилкетонурия, галактоземия, гликогенная болезнь и др.); эндокринные и нейроэндокринные расстройства.

Патогенез. Развитие дистрофии всегда сопровождается глубокими нарушени­ями всех видов обмена веществ в организме ребенка и изменениями со стороны внутренних органов, в первую очередь центральной нервной и пищеварительной системы

Клиническая картина. Зависит от вида расстройства трофики и степени ее выраженности.

Гипотрофия I степени выявляется, как правило, только при внимательном осмотре ребенка. Обычно состояние его удовлетворительное, аппетит снижен умеренно, кожа гладкая, эластичная, бледная, внутренние органы и физиологические отправления без видимых отклонений. Тургор тканей снижен и толщина подкожной жировой клетчатки на животе значительно меньше, но на лице и конечностях сохранена; дефицит массы тела составляет 10—20% по срав­нению с нормой. Отмечаются диспротеинемия и снижение уровня пищеваритель­ных ферментов.

Гипотрофия II степени характеризуется снижением эмоционального тонуса и активности ребенка, апатией, вялостью, адинамией, задержкой раз­вития психомоторных функций и речи, отчетливым нарушением аппетита. Обра­щают на себя внимание бледность и сухость кожных покровов, их шелушение. Эластичность кожи и тургор тканей снижены, выражена мышечная гипотония. Подкожная жировая клетчатка сохранена на лице, но отчетливо уменьшена или отсутствует на животе и конечностях. Дефицит массы тела по отношению к его длине, уменьшенной на 2—4 см, составляет 20—30%. Кривая нарастания массы тела уплощена. Колебания температуры тела в течение суток до 1°С, постоянно холодные конечности свидетельствуют о расстройстве теплорегуляции, часто отмечаются тахипноэ, аритмия дыхательных движений, жесткое дыхание, при­глушенность сердечных тонов, склонность к тахикардии и гипотонии’. При насильственном кормлении возникает рвота, нередко наблюдаются запоры. Ука­занные симптомы сопровождаются гипохромной анемией, гипо- и диспротеинемией, значительным снижением активности пищеварительных ферментов. Часто присоединяются интеркуррентные заболевания, осложняющиеся отитом, пиелонефритом, пневмонией.

Гипотрофия III степени (атрофия) сопровождается значительными нарушениями общего состояния ребенка: отмечаются сонливость, безучаст­ность к окружающему, раздражительность, негативизм, повышенная плакси­вость, резкая задержка в развитии, утрата уже приобретенных навыков и умений, полная анорексия. По внешнему виду ребенок напоминает скелетик, обтянутый сухой кожей бледно-серого цвета, свисающей складками на ягодицах и бедрах. Лицо «старческое», морщинистое, треугольной формы. Подкожная жировая клетчатка отсутствует всюду, отсутствует также жировое тело щеки (комочкиБиша). Дефицит массы тела составляет более 30%, кривая ее нарастания совер­шенно плоская или падает вниз. Длина тела меньше возрастной нормы на 7— 10 см. Ткани полностью утрачивают тургор, мышцы атрофичны, но тонус их обычно повышен в связи с расстройствами электролитного баланса и поражением ЦНС. Выражены признаки обезвоживания: жажда, западение большого род­ничка и глазных яблок, афония, сухость конъюнктив и роговицы, яркое окраши­вание слизистой оболочки губ. Последнее наряду с трещинами в углах рта создает впечатление «рта воробья». Температура тела, как правило, понижена и колеб­лется в соответствии с температурой окружающей среды; иногда отмечаются как бы немотивированные подъемы ее до субфебрильных цифр. Конечности посто­янно холодные. Дыхание поверхностное, аритмичное. Часто выявляются бессим­птомно текущие ателектазы и гипостатические пневмонии. Пульс редкий, сла­бый, артериальное давление низкое, тоны сердца приглушены. Живот втянут или, наоборот, вздут, напряжен. Печень и селезнка уменьшены в размерах. Почти всегда отмечаются дискинетические расстройства: срыгивания, рвота, уча­щенный жидкий стул. Мочеиспускание редкое, малыми порциями. Вследствие сгущения крови показатели гемоглобина и эритроцитов находятся в пределах нормы или повышены. СОЭ замедлена. В моче большое количество хлоридов, фосфатов, мочевины, иногда обнаруживаются ацетон и кетоновые тела.

Квашиоркор — тяжелый вариант гипотрофии. Наблюдается у детей раннего возраста в тропических и субтропических странах. Возникает в результате питания преимущественно растительной пищей при белковом голодании, недостатке витаминов, сопутствующих инфекционных заболеваниях и дефектах организации среды.

Гипостатура. Обычно отмечается уже при рождении ребенка и представляет собой дальнейшее проявление нейроэндокринного типа пренатальной дистрофии или сопровождает гипотрофию II—III степени. Характеризуется бледностью и сухостью кожи, снижением тургора тканей, функциональными рас­стройствами со стороны ЦНС и внутренних органов, признаками нарушения обмена веществ и наличием ацидоза, сниженной сопротивляемостью организма ребенка по отношению к любому воздействию окружающей среды. При гипоста-туре, по-видимому, имеется более стойкое, чем при других формах дистрофии, поражение нервной и эндокринной регуляции процессов обмена веществ, роста и развития организма ребенка. В связи с этим она плохо поддается лечению. При отсутствии симптомов дистрофии гипостатура может быть вариантом нормы (фи­зиологический субнанизм, гипопластическое грацильное телосложение).

Паратрофия (ложное питание). Наблюдается на фоне перекорма грудным молоком, сухими смесями, сладкими соками или одностороннего углеводного питания с дефицитом белка, например при избытке каш, особенно у малоподвижных детей с экссудативно-катаральным или лимфатико-гипопластическим диатезом. Клинические проявления паратрофии сходны с таковыми при гипотрофии, но отсутствует основной симптом — дефицит массы. Отмечаются неустойчивость эмоционального тонуса, беспокойство или вялость, адинамия. Аппетит избирательный, часто пониженный. Кожа бледная, нередко пастозная, эластичность ее может быть снижена. Тургор тканей и мышечный тонус недостаточны, несмотря на хорошее или избыточное развитие подкожного жирового слоя. Клетчатка часто распределяется неравномерно: больше выражена на бедрах и животе. Масса тела и длина соответствуют возрастным параметрам или превышают их, возможна диспропорция между ними. Как и при гипотрофии, имеются выражен­ные нарушения белкового, водно-солевого, витаминного и других видов обмена. Нередко выявляется сдвиг равновесия кислот и оснований в сторону ацидоза. Следствие этого — функциональные и морфологические изменения внутренних органов, снижение иммунологической защиты, частые заболевания дыхательных путей, отиты, инфекция мочевыводящих путей. Порог толерантности к пище понижен. Стул нередко обильный, жидкий, пенистый, с кислым (бродильным) запахом.

Ожирение — наблюдается у детей более старшего возраста. Оно может быть первичным, вторичным или смешанным. Первичное ожирение включает экзогенно-конституциональную (до 90%) и алиментарную формы. Вторичное — подразделяется на церебральную, гипоталамическую и эндокринную формы в зависимости от того, патологию каких органов и систем оно сопровождает. Ред­кими формами ожирения являются наследственные синдромы (Лоренса — Муна — Барде — Бидля, Црадера— Вилли, Берьесона, Иценко-Кушинга), в число проявлений которых входят умственная отсталость, патология органа зрения, гипогенитализм, костные дисплазии, множественные врожденные дефекты. Степень ожирения может быть I (превышение «идеальной» массы тела на 20—30%), II (т 30—50%), III (более 50%).

Лечение. Они включают прежде всего выявление и устранение причинных факторов и организацию оптимальных условий окружающей ребенка среды и его режи­ма. Первостепенное значение имеет диетотерапия, проводимая с учетом порога толерантности к пище. Необходимы также комплексное лекарственное лечение, санация очагов хронической инфекции, устранение сопутствующих заболеваний, предупреждение вторичных инфекций, борьба с гиподинамией. Лечение детей с гипотрофией I степени проводится дома под наблюдением участкового педиатра, без изменений обычного режима, соответствующего воз­расту ребенка. Диета также строится с учетом возрастной нормы количества и качества пищи. Коррекция ее осуществляется путем расчета питания на должную массу тела. Лекарственное лечение ограничивается назначением пищеваритель­ных ферментов и витаминов внутрь для улучшения переваривания и усвоения пищи. В случае ^необходимости проводятся санаций очагов инфекции, лечение рахита, анемии и т. д. С целью стимуляции обменных ^процессов возможно приме­нение лечебных хвойных ванн попеременно с гигиеническими и общее УФО.

Лечение детей с гипотрофией II и III степени проводится в условиях стацио­нара на фоне максимально щадящего режима. Ребенка следует оградить от всех излишних раздражителей (свет, звук, пища, лечебные манипуляции и др.). Жела­тельно содержать его в условиях бокса, обеспечив материнским уходом и создав оптимальный микроклимат (температура воздуха 27—30°С, влажность 60—80%, частое проветривание). Во время прогулки ребенок должен находиться на руках. Повышения эмоционального тонуса следует добиваться ласковым обращением с больным, назначением массажа и гимнастики. При гипотрофии III степени, особенно при гипертонусе мышц, массаж проводят с большой осторожностью — только путем поглаживания.

Диета должна учитывать низкий порог толерантности больных к пище, недостаточную секрецию и замедленную моторику желудка и кишечника. Используют принцип «омолаживания» диеты, т. е. ребенка кормят более часто, чем положено в его возрасте (при гипотрофии III степени через 2—2V2 ч, при гипотро­фии II степени — через 2С—3V2 ч), меньшими порциями, используя преимуще­ственно грудное молоко или нативные кислые смеси. Первоначальное количество пищи не должно превышать Ч2—2/3 должного; при гипотрофии III степени вначале дают 20—30 мл грудного молока на одно кормление.

Объем пищи и ее энергетическую ценность рассчитывают вначале на фактическую массу тела ребенка, прибавляя к этому еще 20%, и только при хорошей переносимости постепенно переходят к расчету на должную массу тела. Особую осторожность следует проявлять при назначении жиров, так как их переваривание затруднено больше всего. Углеводы с самого начала рас­считывают на должную массу. Оптимальное соотношение белков, жиров и угле­водов при естественном вскармливании составляет 1:3:6, при смешанном и искус­ственном — 1:1,5:3,5. Общее количество белка не должно превышать 4,5—5,0 г на 1 кг массы в сутки. Количество пищи на каждое кормление увеличивают очень осторожно и постепенно. Изменения качественного ее состава производят только после того, как достигнуто усвоение должного количества. В любом случае состав пищи должен быть сбалансирован по содержанию как оснбвных пищевых ингредиентов, так и витаминов, микроэлементов, солей. Рекомендуется более раннее введение желтка, овощного пюре, мяса. При гипотрофии II—III степени принят двухфазный метод питания. В 1-ю фазу длительностью 10—12 дней коли­чество пищи рассчитывают на фактическую массу тела ребенка и осторожно уве­личивают его для уточнения порога толерантности. Недостающий объем питания восполняют путем парентерального введения глюкозы, гидролизатов белка, смеси аминокислот, а также эмульгированных жиров. Во 2-ю фазу, в основном у детей с гипотрофией II степени, хорошей толерантностью к пище, расчет питания проводят на должную массу, а затем назначают усиленное кормление. При низ­кой толерантности показано постепенное увеличение количества и медленное изменение качества пищи.

Ферментотерапия проводится с первого дня лечения и продолжается длительно. Предпочтение отдается абомину (сычужный фермент). Назначается внутрь 3 раза в день вместе с едой по 1/4 таблетки в 1—3 мес, по 1/3 таблеки в 4—6 мес, по V2 таблетки до 1 года, по 1 таблетке после года, курс 2—3 нед. Повторныекурсы короче, с интервалом в 3—7 дней. У старших детей можно применять также панкреатин, панкурмен, панзинорм, фестал. Лечение проводится под контролем копрограммы.

Витамины А, Е, С и группы В назначают курсами по 3—4 нед. Гормональное лечение проводят в стационаре: инсулин (1—2 ЕД п/к в 1—2 мл изотонического раствора натрия хлорида; за 30 мин до и после инъекции дают 20—30 мл 10% рас­твора глюкозы внутрь); тиреоидин по 0,03—0,1 г 2—3 раза в день; анаболические гормоны (неробол по 0,1—0,3 мг/кг ежедневно, ретаболил 1 мг/кг.1 раз в 2—3 нед); префизон (1 мл через день внутримышечно, на курс 15 инъекций детям до 3 лет).

Стимулирующая и повышающая аппетит терапия включает: апилак по 2,5—5,0 мг в свечах 3 раза в день, в течение 15 дней; сочетание оротата калия [20—25 мг/(мг-с)] и пантотената кальция (0,005—0,01 г на при­ем), горечи. При пренатальной дистрофии показан кобамид (по 0,0002—0,0005 г 2—5 раз в день до еды в 5% растворе глюкозы), улучшающий аппетит и трофику тканей, стимулирующий рост.

С целью иммунокоррекции назначают дибазол, пентоксил, этимизол, настойку женьшеня, пантокрин.

Для восстановления кишечного биоценоза показано назначение бифидум- и колибактерина, бификола, лактобактерина (2,5—5 доз 2—3 раза в сут).

Лечение пренатальной дистрофии, помимо изложенного, включает направленную коррекцию патологии ЦНС. При невропатической форме особенно важны охранительный режим и седативная терапия, при нейродистрофической — введение неробола, при нейроэндокринной — тиреоидина, префизона; при энце-фалопатической форме широко применяют церебролизин, глутаминовую кисло­ту, ретаболил.

При лечении паратрофии и ожирения необходимо тщательно сбалансировать питание по основным ингредиентам и витаминам, предпочтение отдавать кислым смесям, покрывая потребности в углеводах преимущественно за счет овощей и фруктов, а в жирах — за счет растительных масел.

Большое значение при этих формах дистрофии имеют массаж, гимнастика, прогулки, занятия спортом, т. е. все виды борьбы с гиподинамией, а также зака­ливание и стимуляция неспецифических защитных сил организма (чередующиеся курсы пентоксила, дибазола, пантокрина, женьшеня и т. д.).

Профилактика. Профилактика только частично может быть обеспечена рабо­той педиатра. Антена­тальная профилактика включает борьбу с абортами и заболеваниями женской половой сферы; лечение и профилактику сердечно-сосудистых и других заболева­ний женщины фертильного возраста, сопровождающихся ацидозом внутренней среды; охрану здоровья будущей матери; предупреждение и раннее лечение ток­сикозов беременных, соблюдение гигиенических условий труда, быта, питания, режима, прогулок, исключение профессиональных и привычных вредностей; пси­хогигиену, исключение стрессовых ситуаций, нарушающих гестационную доми­нанту. Постнатальная профилактика состоит из естественного вскармливания со своевременной его коррекцией, рационального смешанного и искусственного вскармливания; режима дня и питания кормящей матери; правильного воспита­ния, полноценного ухода за ребенком; профилактики и лечения других заболева-ний, особенно желудочно-кишечных расстройств; диспансеризации детей до 1 года; санитарно-просветительной работы среди родителей. Прогноз. В большинстве случаев благоприятный. Тяжелая степень дистрофии может закончиться летально.