Диагностика психического развития ребенка с рда

В
1978 г. М.Раттером были сформулированы
диагностические критерии РДА, это:

• особые
  глубокие нарушения в социальном
  развитии, проявляющиеся вне связи с
  интеллектуальным уровнем;

• задержка
  и нарушения в развитии речи вне связи
  с интеллектуальным уровнем;

• стремление
  к постоянству, проявляемое как
  стереотипные занятия с предметами,
  сверхпристрастие к объектам окружающей
  действительности или как сопротивление
  изменениям среды;

• проявление
  патологии в сроки до 48-месячного
  возраста.

Поскольку
дети данной категории очень избирательны
в общении, возможности использования
экспериментальных психологических
методик ограничены. Основной акцент
необходимо сделать на анализе
анамнестических данных об особенностях
развития ребенка, полученных с помощью
опроса родителей и других представителей
ближайшего социального окружения, а
также на наблюдении за ребенком в
различных ситуациях общения и деятельности.

Наблюдения
за ребенком по определенным параметрам
могут дать информацию о его возможностях
как в спонтанном поведении, так и в
создаваемых ситуациях взаимодействия.
Такими
параметрами являются:

• более
  приемлемая для ребенка дистанция
  общения;

• излюбленные
  занятия в условиях, когда он предоставлен
  сам себе;

• способы
  обследования окружающих предметов;

• наличие
  каких-либо стереотипов бытовых навыков;

• используется
  ли речь и в каких целях;

• поведение
  в ситуациях дискомфорта, страха;

• отношение
  ребенка к включению взрослого в его
  занятия.

Без
определения доступного для ребенка с
РДА уровня взаимодействия с окружением
невозможно правильно построить методику
и содержание комплексного
коррекционно-развивающего воздействия.
Подход к решению задач восстановления
аффективной связи такими детьми может
быть выражен следующими правилами:

• Первоначально
  в контактах с ребенком не должно быть
  не только давления, нажима, но даже
  просто прямого обращения. Ребенок,
  имеющий отрицательный опыт в контактах,
  не должен понять, что его снова вовлекают
  в привычно неприятную для него ситуацию.

• Первые
  контакты организуются на адекватном
  для ребенка уровнем в рамках тех
  активностей, которыми он занимается
  сам.

• Необходимо
  по возможности включать элементы
  контакта в привычные моменты аутостимуляпии
  ребенка приятными впечатлениями и тем
  создавать и поддерживать собственную
  положительную валентность.

• Необходимо
  постепенно разнообразить привычные
  удовольствия ребенка, усилить их
  аффективным заражением собственной
  радости — доказать ребенку, что с
  человеком лучше, чем без него.

• Работа
  по восстановлению потребности ребенка
  в аффективном контакте может быть очень
  длительной, но ее нельзя форсировать.

• Только
  после закрепления у ребенка потребности
  в контакте, когда взрослый становится
  для него положительным аффективным
  центром ситуации, когда появляется
  спонтанное явное обращение ребенка к
  другому, можно начинать пробовать
  усложнять формы контактов.

• Усложнение
  форм контактов должно идти постепенно,
  с опорой на сложившийся стереотип
  взаимодействия. Ребенок должен быть
  уверен, что усвоенные им формы не будут
  разрушены, и он не останется «безоружным»
  в общении.

• Усложнение
  форм контакта идет по пути не столько
  предложения его новых вариантов, сколько
  осторожного введения новых деталей в
  структуру существующих форм.

• Необходимо
  строго дозировать аффективные контакты
  с ребенком. Продолжение взаимодействия
  в условиях психического пресыщения,
  когда даже приятная ситуация становится
  для ребенка дискомфортной, может вновь
  погасить его аффективное внимание к
  взрослому, разрушить уже достигнутое.

• Необходимо
  помнить, что при достижении аффективной
  связи с ребенком, смягчении его
  аутистических установок он становится
  более раним в контактах и его надо
  особенно беречь от ситуаций конфликта
  с близкими.

• При
  установлении аффективного контакта
  необходимо учитывать, что это не является
  самоцелью всей коррекционной работы.
  Задачей является установление
  аффективного взаимодействия для
  совместного овладения окружающим
  миром. Поэтому по мере установления
  контакта с ребенком его аффективное
  внимание начинает постепенно направляться
  на процесс и результат совместного
  контакта со средой». (Лебединский В. В.
  Никольская О. В. и др. Эмоциональные
  нарушения в детском возрасте и их
  коррекция. — М., 1990. — С. 89-90.)

Поскольку
для большинства аутичных детей характерны
страхи, в систему коррекционной работы,
как правило, входит и специальная работа
по преодолению страхов. Для
этой цели используют игровую терапию,
в частности в варианте «десенсибилизации»,
т. е. постепенного «привыкания» к
пугающему объекту.

«…Установление
контакта. Несмотря на индивидуальность
каждого ребенка, в поведении всех детей,
прошедших игротерапию, на первых сеансах
выделяется нечто общее. Детей объединяет
отсутствие направленного интереса к
игрушкам, отказ от контактирования с
экспериментатором, ослабление
ориентировочной деятельности, страх
новой обстановки. В связи с этим для
установления контакта прежде всего
было необходимо создать условия для
ослабления или снятия тревожности,
страха, внушить чувство безопасности,
продуцировать стабильную спонтанную
деятельность доступного ребенку уровня.
Устанавливать контакты с ребенком
необходимо только в доступной по
возможности деятельности.

Методические
приемы, применяемые на первом этапе
игротерапии. Первостепенное значение
придавалось тому, что больные дети,
будучи неспособными к общению на
нормальном для их возраста уровне,
обнаруживали сохранность ранних форм
воздействия. Поэтому на первом этапе
коррекционной работы выявлялись эти
сохранные формы контактов, и общение с
ребенком строилось на их основе.

Методические
приемы, применяемые на втором этапе
игротерапии. Решение задач игротерапии
второго этапа требовало применения
другой тактики. Теперь экспериментатор,
оставаясь внимательным и дружелюбным
к ребенку, активно включался в его
деятельность, всячески давая понять,
что лучшая форма поведения в игровой
комнате — это совместная игра со
взрослым. Усилия экспериментатора
направляются в этот момент терапии на
попытку уменьшения беспорядочной
деятельной активности, ликвидацию
навязчивостей, ограничение эгоцентрической
речевой продукции или, наоборот, на
стимуляцию речевой активности Особенно
важно подчеркнуть, что формирование
устойчивой совместной деятельности
проводилось не в нейтральной, а в
мотивированной (пусть даже патологической)
игре. В некоторых случаях для создания
совместной с экспериментатором и
целенаправленной игры эффективным было
одновременное применение неструктурированного
материала и личностно значимой игрушки.
В этом случае песок или вода стабилизировали
беспорядочную активность ребенка, а
сюжет игры строился вокруг любимого
ребенком предмета. В дальнейшем к игре
с привлекательными игрушками подключались
новые предметы, экспериментатор побуждал
ребенка к действию с ними. Таким образом,
расширялся круг предметов, с которыми
дети устойчиво играли. Одновременно
осуществлялся переход к более совершенным
способам взаимодействия, формировались
речевые контакты.

…В
результате проведения игровых занятий
в ряде случаев удавалось существенно
изменить поведение детей. Прежде всего
это выражалось в отсутствии всякого
опасения или страха. Дети чувствовали
себя естественно и свободно, становились
активными, эмоциональными». (Спиваковская
А. С. Нарушения игровой деятельности. —
М., 1980. — С. 87 — 99 )

Специфическим
методом, зарекомендовавшим себя в
качестве эффективной методики по
преодолению основных эмоциональных
проблем при аутизме, является так
называемый метод «холдинг-терапии» (от
англ. hold — держать), разработанный
американским врачом М.Велш.
Суть
метода состоит в том, что мать привлекает
к себе ребенка, обнимает его и крепко
удерживает, находясь с ним лицом к лицу,
до тех пор, пока ребенок не прекратит
сопротивление, расслабится и посмотрит
ей в глаза. Процедура может занимать до
1 ч времени. Этот метод своего рода толчок
к началу взаимодействия с окружающим
миром, снижению тревоги, укреплению
эмоциональной связи ребенка с матерью,
именно поэтому психолог (психотерапевт)
не должен осуществлять процедуру
холдинга.

Родители
аутичных детей сами часто нуждаются в
психотерапевтической помощи. Так,
отсутствие у ребенка выраженного
стремления к общению, избегание глазного,
тактильного и речевого контактов могут
сформировать у матери чувство вины,
неуверенность в возможности осуществить
свою материнскую роль. В то же время
мать обычно выступает в качестве
единственного человека, через который
организуется взаимодействие аутичного
ребенка с окружающим миром. Это приводит
к формированию повышенной зависимости
ребенка от матери, что вызывает у
последней тревогу относительно
возможности включения ребенка в более
широкий социум.

Аутичного
ребенка приходиться учить практически
всему. Содержанием
занятий может быть обучение коммуникации
и бытовой адаптации, школьным навыкам,
расширение знаний об окружающем мире,
других людях. В начальной школе это —
чтение, природоведение, история, потом
предметы гуманитарного и естественного
циклов.

Особенно
важным для такого ребенка являются
занятия литературой, сначала детской,
а потом классической.
Необходимо медленное, тщательное,
эмоционально насыщенное освоение
заложенных в этих книгах художественных
образов людей, обстоятельств, логики
их жизни, осознание их внутренней
сложности, неоднозначности внутренних
и внешних проявлений, отношений между
людьми. Это способствует улучшению
понимания себя и других, уменьшает
одноплановость восприятия мира аутичными
детьми. Чем больше такой ребенок усваивает
различных навыков, тем более адекватной,
структурно разработанной становится
его социальная роль, в том числе и
школьное поведение. Несмотря на важность
всех школьных предметов, программы
подачи учебного материала должны быть
индивидуализированы. Это обусловлено
индивидуальными и часто необычными
интересами таких детей, в некоторых
случаях их избирательной одаренностью.

Физические
упражнения могут поднять активность
ребенка и снять патологическое напряжение.
Такому ребенку необходима специальная
индивидуальная программа физического
развития, сочетающая приемы работы в
свободной, игровой и четко структурированной
форме. Уроки труда, рисования, пения в
младшем возрасте тоже могут много
сделать для адаптации такого ребенка
к школе. Прежде всего именно на этих
уроках аутичный ребенок может получить
первые впечатления того, что он работает
вместе со всеми, понять, что его действия
имеют реальный результат.

Одним
из первых, кто описал ранний детский
аутизм, был Л. Каннер (1943 г.). Он обобщил
основные проявления и выделил их в
самостоятельное заболевание, поэтому
РДА называется синдромом Каннера, а
более легкие его формы носят название
синдрома Аспергера, по имени автора,
впервые их описавшего.

РДА
— это совокупность нескольких видов
проявлений, в число которых входят
аутизм, различные аффективные проявления,
агрессия.

Дифференциальная диагностика рда

Обычно
диагностика РДА представляет определенные
трудности, т.к. этот вид нарушения имеет
много общего с другими заболеваниями.
РДА следует отграничивать от невропатии,
умственной отсталости, нарушений
психического
развития при поражениях мозга, глухоты,
детского церебрального паралича.

У
детей с невропатией понижен физический,
моторный и психический тонус. У них
наблюдается повышенная чувствительность
к оценке их поведения; они боязливы,
иногда плохо переносят смену обстановки.
Эти симптомы схожи с поведением аутичных
детей. При невропатии может наблюдаться
смена настроения: ребенок то капризен
и раздражителен, то вял и апатичен. Эти
симптомы появляются в результате
нарушений сна, пищеварения, пребывания
в душном помещении или на жаре. У детей
с невропатией часто нарушены механизмы
сосания, глотания, что обусловлено
повышенной рефлекторной возбудимостью.

Детям
с невропатией присущи такие двигательные
стереотипы, как тики, которые качественно
отличаются от странных движений при
РДА. На контакт дети с невропатией идут
охотно, если от взрослых или их сверстников
не исходит опасность или агрессия. Их
страхи хотя и несколько преувеличены,
но всегда адекватны и актуальны для
определенного момента.

Нередко
дети отрицательно реагируют на какую-либо
перемену обстановки, но эта реакция.
Если ситуация меняется на более
комфортную, дети с невропатией воспринимают
ее положительно. В игре дети с невропатией,
в отличие от детей с РДА, охотно подражают
другим. Их речь внятная, отсутствуют
аграмматизмы, эхолалия. Дети с невропатией
охотно отзываются на ласку.

Детей
с РДА следует отличать от умственно
отсталых детей. За умственную отсталость
при РДА может приниматься отсутствие
реакции на мать, на людей вообще, позже
— отсутствие речи, навыков самообслуживания,
игры. Но следует учесть, что у умственно
отсталого ребенка имеется зрительный
контакт, потребность в еде, тепле. Что
касается моторики, то у этих детей
наблюдается адинамия или двигательная
расторможенность.

У детей с умственной
отсталостью меньше нарушены контакты,
они испытывают адекватный страх перед
темнотой, собакой и т.д.

При
умственной отсталости двигательная
сфера развивается раньше, чем
интеллектуальная, а при РДА интеллектуальные
возможности ребенка часто опережают
созревание моторной сферы.

Иногда
даже по одним только внешним признакам
можно отличить умственно отсталого
ребенка от детей с РДА. Дети с умственной
отсталостью, как правило, имеют
органические дисплазии туловища и
головы, а дети с РДА — тонкие черты лица
и общий астенический облик.

РДА
следует дифференцировать с психическими
нарушениями на почве органических
поражений головного мозга. В последнем
случае наблюдается психомоторная
возбудимость, неустойчивость внимания,
настроения, иногда агрессивность. Эти
явления могут присутствовать и у детей
с РДА. Но у детей с поражением центральной
-нервной системы нет самого аутизма.
Им, наоборот, присуща назойливость,
навязчивость. Явления возбудимости
нередко сменяются гиподинамией. У таких
детей слабая память, психическая
истощаемость. В речи у детей с органическим
поражением центральной нервной системы
нет неологизмов, манерности интонации,
явлений эхолалии.

Если
ребенок с РДА не произносит слова, не
выполняет словесных инструкций, как
будто не понимает речь, то возникает
вопрос отграничения РДА от речевых
патологий — алалии или дизартрии.
Главным признаком истинных речевых
нарушений является то, что дети привлекают
к себе внимание с помощью жестов, мимики,
напряженно смотрят в лицо собеседника,
издают различные возгласы. У детей с
РДА такого не наблюдается. У них, в
отличие от детей с речевыми нарушениями,
присутствуют явления эхолалии и
своеобразная интонация.

Иногда
необходимо дифференцировать РДА и
глухоту. В первые годы жизни ребенок с
РДА может производить впечатление
глухого, т.к. он не отзывается, когда его
зовут, и не оборачивается на источник
звука. В этих случаях необходимо провести
аудиометрию и полагаться на ее результаты.
Но существуют признаки, которые
свойственны детям с РДА: в значимой
ситуации такие дети могут услышать даже
самый тихий шепот, плакать и возбуждаться
при громких пугающих звуках. Глухие
дети ищут глазами губы собеседника,
чтобы понять его речь, а детям с РДАэто
несвойственно.

На
ранних этапах развития нужно отличать
детей с РДА от детей с детским церебральным
параличом (ДЦП). В клинической картине
РДА присутствуют двигательные
расстройства, а при ДЦП имеют место
различные аутистические проявления.
Двигательные расстройства в обоих этих
случаях проявляются в нарушениях тонуса,
недоразвитии синхронности движений
рук и ног при ходьбе, нарушениях мимических
движений, которые близки к речи. При ДЦП
для речи ребенка характерны дизартрические
нарушения, т.к. нарушен сам артикуляционный
аппарат, а при РДА дети могут имитировать
невнятность речи в результате отсутствия
у них коммуникации. При аффективно
значимых ситуациях дети с РДА говорят
четко и внятно. Детям с ДЦП свойственны
нарушения звукопроизношения, сочетание
их с нарушениями глотания и дыхания.
Дети с РДА склонны к неологизмам,
различиям в речи.

У
детей с РДА и ДЦП имеются нарушения в
пространственной ориентировке. Дети с
РДА страдают недостаточной произвольностью
внимания, страхом перед окружающим. У
детей с ДЦП имеются нарушения
пространственного гнозиса и двигательные
расстройства: детям трудно повернуть
голову, у них ограничено поле зрения.

У детей с ДЦП из-за
ограниченных двигательных функций при
игре обычно страдает ее техническая
сторона. Им присущи монотонность и
инертность, отсутствие выдумки и
самостоятельности, т.к. у таких детей
наблюдается органическая задержка
психического развития. У детей с РДА
уровень игры полностью зависит от ее
значимости.

Детям
обеих групп свойственны неврозоподобные
и невротические состояния. Обычно дети
с ДЦП боятся своей физической
неполноценности, а детей с РДА страшит
все новое, любая перемена обстановки.
Детям с этими заболеваниями присущ
комплекс неполноценности. Но для детей
с ДЦП он выражается в физической слабости,
а для детей с РДА — обычно в психической.

Проявления
непосредственно аутизма наблюдаются
при ДЦП как вторичный признак и как
компенсация ухода от объективных
трудностей в свой мир.

Характерное
раннее формирование речи у детей с РДА
несвойственно детям с ДЦП. Формирование
моторной сферы запаздывает и у тех и у
других.

Особенно трудно
дифференцировать эти два заболевания,
если ДЦП имеет легкую форму.