Диагностика нарушенного психического развития ребенка

Проведение
психологического обследования детей
имеет целый ряд особенностей. Прежде
всего необходимо отметить, что малень­кие
дети, а особенно дети с нарушениями
психиче­ского развития, не всегда
легко и охотно вступают в контакт с
экспериментатором и включаются в
дея­тельность по выполнению заданий.
Поэтому следует воздерживаться от
отрицательной оценки психиче­ских
возможностей ребенка в тех случаях,
когда нет достаточной уверенности в
том, что удалось наладить оптимальный
контакт с ребенком, добиться его
по­сильного участия в эксперименте
и обеспечить необ­ходимую мотивацию
деятельности ребенка по выпол­нению
заданий.

Причинами целого
ряда отказов ре­бенка от выполнения
задания могут быть не столько его
интеллектуальная недееспособность,
сколько степень невротизации, наличие
страхов, депрессив­ных настроений
или определенных характерологиче­ских
особенностей. Включение ребенка первого
года жизни в ситуа­цию обследования
достигается привлечением его вни­мания
к ярким новым звучащим объектам,
интенсив­ным эмоционально–речевым
воздействием и устране­нием всех
отвлекающих внимание ребенка объектов.
До начала обследования необходимо дать
ребенку привыкнуть к исследователю,
иначе он может дать негативную реакцию
на незнакомое лицо, что суще­ственно
осложнит возможность дальнейшего
кон­такта.

Включение в
ситуацию обследования более стар­ших
детей легче всего достигается применением
сю­жетного объединения различных
заданий в одну об­щую «игру». Для этого
в обследование вводится пер­сонаж
или ряд персонажей и все дальнейшие
зада­ния выполняются как бы для этих
персонажей: для них строятся «домики,
елочки, паровозики» и т. д. При этом
персонажи используются для оценки
действий ребенка, они радуются или
плачут, приближа­ются при одобрении
или прячутся при неверном дей­ствии,
а иногда что-то говорят, советуют, просят.
Детей в возрасте от 1 года до 2 лет
рекомендуется обследовать в непосредственной
близости от ма­мы, желательно, чтобы
ребенок сидел у нее на коле­нях. Иначе
тревога, возникающая у детей этого
воз­раста в незнакомой ситуации, может
сильно ослож­нить обследование. Дети
старше двух лет значительно быстрее
адап­тируются в экспериментальной
ситуации, легче вступают в контакт с
исследователем и охотно увлекаются
деятельностью с новыми для них игрушками.
При этом присутствие мамы часто бывает
необяза­тельным, а порой и нежелательным.
Начинать исследование стоит с легких
заданий, которые с наибольшей вероятностью
могут оказаться интересными для ребенка
(типа вкладывания раз­ных по размеру
объектов один в другой). Затем ему можно
предложить ряд сложных и более скучных
заданий на запоминание, идентификацию,
узнавание, внимание, а также на обобщение.
Как только появятся первые признаки
утомления, стоит переклю­чить внимание
ребенка на выполнение более легкого
задания или даже дать ему отдохнуть.
Если с тече­нием времени ребенок все
более растормаживается, можно попытаться
ограничить свободу его движений или,
наоборот, отвлечь его и переключить на
выпол­нение несложных физических
упражнений, успокаи­вающих нервную
систему. В случаях отказа ребенка от
выполнения зада­ний надо попытаться
привлечь его к деятельности с помощью
шепотной речи или же продемонстрировать
задания невербально, а также избегать
употребления императивных высказываний
типа «сделай», «скажи» и др. в собственной
речи. Для выяснения реакции ребенка на
неудачи и трудности можно искусственно
создать ситуацию неуспеха, однако
следует делать это с особенной
осторожностью, чтобы не спровоцировать
слишком -сильный и плохо контролируемый
аффект. Наконец, исследование следует
вести так, чтобы ребенок расставался с
исследователем в хорошем настроении и
стремился к продолжению занятий в
следующий раз. Не должно быть определенного
правила в поряд­ке предъявления
ребенку заданий. Важно удержание
заинтересованности ребенка и быстрое
проведение каждого задания. Следует
заменять одно задание, на другое, если
проявляются признаки скуки. В специ­альных
целях: определение состояния произвольной
регуляции поведения и степени подчиняемости
ребен­ка требованиям взрослого, а
также для расширения представлений об
особенностях эмоционального реа­гирования
можно требовать доведения ребенком
неинтересного задания до конца.

Диагностика
нарушения психического развития
младенцев

Обычно психологическое
исследование психиче­ского развития
младенцев начинают с возраста 1,5–2
месяца. До этого времени, в течение
периода но­ворожденности, в поведении
ребенка доминируют рефлексы разного
рода (сосательный, хватательный, рефлекс
Моро, асимметричный шейно–тонический
рефлекс, автоматическая походка и ряд
других), ко­торые со временем исчезают
из репертуара поведен­ческих реакций
ребенка. Эти рефлексы отражают состояние
и процессы созревания нервной системы,
что является важным фактором, обеспечивающим
анатомо–физиологическую основу будущей
психиче­ской деятельности. Однако
оценка этих процессов находится в
компетенции детских невропатологов, и
не имеет смысла дублировать их работу
при проведении психологической оценки.

Общие приемы
исследования детей этого возраста.

1. При психологическом
исследовании следует обратить особое
внимание на характер контакта ма­тери
с младенцем. Детей до 8 месяцев можно
иссле­довать на специальном столе,
более старших детей лучше высаживать
за специальный детский столик или на
колени к маме. Дети должны быть в
состоя­нии активного бодрствования,
здоровые (имеется в виду подверженность
детским заболеваниям), сухие, сытые,
нераздраженные, неутомленные.

2. Вначале
устанавливают контакт с ребенком,
отмечают его особенности. Плохо, если
дети старше 8 месяцев легко входят в
такой контакт и не диффе­ренцируют
незнакомых им взрослых.

3. Определяют
состояние двигательной сферы: возможность
и качество контроля положения головы,.
рук, позы при сидении и ходьбе, у детей
старше 8 месяцев специальное внимание
обращают на разви­тие шаговых движений.

4. Определяют
состояние развития сенсорных ре­акций:
изучают характер прослеживаний и
фиксаций,, для этого перед глазами
ребенка на расстоянии 30 см перемещают
яркую игрушку размером 7–10 см в
горизонтальном, вертикальном, круговых
направ­лениях. У детей от 2 до 4–5
месяцев специальное внимание обращают
на прекращение прослеживаний при
остановке предмета в поле зрения ребенка.
Для исследования возможности прослеживания
невиди­мой траектории движения объекта
и его поперемен­ного появления в
определенных частях пространства
пользуются специальными экспериментальными
при­емами. В первом случае движущаяся
игрушка, на которой зафиксирован взгляд
ребенка, скрывается за экраном шириной
7 см, находящемся на расстоя­нии 50-и
см от глаз ребенка, и, не прекращая своего
движения, сохраняя его траекторию,
через, некоторой время появляется из-за
другой стороны экрана. Реакция считается
выполненной, если после исчезновения
объекта из поля зрения ребенок продолжает
прослеживать ту траекторию, по которой
ранее двигался объект, и в момент
появления объекта из-за экрана взгляд
ребенка приходит в ту точку, в которой
он появляется. При изучении реакции
предвосхищения перед ре­бенком на
уровне его глаз на расстоянии 50 см
по­мещают белый экран размером 35х35
см с двумя окошечками 7х7 см, расположенными
на расстоянии 10 см друг от друга. В
окошечках поочередно с ин­тервалом
в 4–6 с появляется яркая звучащая игрушка
размером до 7 см. Реакция считается
выполненной, если при нескольких пробах
хотя бы один раз наблюдаются перемещение
взгляда ребенка от окошка, где игрушка
уже была, к окошку, где она должна
появиться, и фиксация взгляда на этой
окошке. Далее проверяют существование
реакции на ис­чезающий из поля зрения
объект, возможность нахождения источника
звука с помощью поворота головы и глаз,
прислушивание к речи, развитие способности
находить спрятанный объект и рассматри­вать
два объекта.

5. Определяют
состояние развития действий с предметами.
Для этого предлагают ребенку старше 4
месяцев погремушку и оценивают захват,
его быст­роту и точность, движения
пальцев при захвате, про­должительность
удержания, характер манипуляций. Детям
старше 8 месяцев предлагают затем вторую
погремушку. Оценивают возможность ее
захвата и удержания двух игрушек. Вторую
игрушку предлага­ют сначала со стороны
свободной руки, а затем со стороны
занятой руки, выясняют возможность
пере­сечения рукой средней линии и
взора при захвате .второй игрушки. У
детей старше 10 месяцев изучают формирование
обходных движений. Для этого, заин­тересовав
ребенка игрушкой, ее убирают за экран
20х20 см, расположенный в одном из полей
зрения ребенка (правом или левом). Игрушку
помещают у того края экрана, который
находится в непосредст­венной близости
от соседнего поля зрения, привле­кают
к ней внимание ребенка, а затем прячут
ее за экран, стараются не прекращать
звучания игрушки, так повторяют несколько
раз. Реакция считается вы­полненной,
если ребенок достает игрушку из-за
эк­рана. Дети до года чаще достают
игрушку рукой, находящейся в одном поле
зрения с барьером, и только к году
появляется доставание игрушки даль­ней
от барьера рукой с пересечением средней
линии узора. Специальное внимание
следует обратить на продолжительность
интереса ребенка к действиям с предметами
и на сохранение зрительного контроля
за этими действиями. Детям старше 10
месяцев предлагают несколько игрушек
и оценивают возмож­ность попеременной
манипуляции с двумя и более объектами,
а также захвата третьей игрушки. Осо­бое
.внимание следует обратить на развитие
действия ребенка с предметами, участвующими
в процессе кормления: бутылочкой, ложкой,
чашкой. Также спе­циальное внимание
обращают на развитие интереса и умения
манипуляции с маленькими предметами,
взять которые можно только двумя
пальцами: указа­тельным и большим.

6. Определяют
состояние развития способов взаи­модействия
со взрослым; выясняют наличие эмоциональных
и зрительных контактов между матерью
и ребенком, пытаются установить подобного
рода контакты между ребенком и
исследователем, выясняют у матери,
понимает ли она определенные желания
ребенка, о чем говорит ей детский плач,
существуют ли в плаче паузы для реакции
взрослого, является ли крик ребенка
модулированным, какого типа игры
существуют, в репертуаре их общения,
посматривает ли ребенок в глаза матери,
манипулируя с игрушками в ее присутствии
и под ее контролем, понимает ли ребенок
элементарные инструкции, выраженные
мимикой или жестом, особые слова-метки
и некото­рые слова и, наконец, владеет
ли ребенок указатель­ным жестом.

7. В процессе всего
обследования определяют состояние
развития эмоциональных и голосовых
реак­ций, отмечают характер и
выраженность улыбки, анализируют, в
каких ситуациях она чаще всего появляется.
Обращают внимание на характер
отрица­тельных эмоциональных
проявлений, их доминиро­вание или
отсутствие в общем фоне настроения, на
способность сдерживать крик, хныканье
или плач при восприятии изменений в
ситуации, на возмож­ность прекращения
плача при переключении на ка­кую-либо
деятельность. Специально следует оцепить
формирование отношений привязанности
с близкими взрослыми, отсутствие или
наличие реакций насторо­женности при
общении с незнакомыми людьми. При анализе
голосовых реакций отмечают частоту их
возникновения, разнообразие, возможность
появления ответных звуковых реакций,
а также форму — гуканье, гуление, лепет,
первые слоги. Разработанный на кафедре
нейро- и патопсихо­логии факультета
психологии МГУ метод диагности­ки
нарушений психического развития
младенцев (Баженова О.В., 1983) позволяет
сочетать качест­венный анализ
психического развития с количествен­ным.
В его основе лежит поуровневая оценка
разви­тия каждой реакции с точки
зрения ее хорошего развития, существования,
намеченности или отсутствия. Общий
показатель развития группы сходных по
сво­ему характеру реакций определяется
отношением поуровневой суммы показателей
развития отдельных реакций к нормативному.
В методике приведены как нормативы
развития отдельных реакций в 7 конт­рольных
возрастах, так и суммарные нормативы,
также даны описания стандартных условий
исследо­вания отдельных, реакций. По
результатам исследования возможно
вычисление индексов развития отдельных
групп реакций и графическое представление
результатов обследования в форме
профилей разви­тия.

Применение
разработанного метода в клинике
по­зволило выработать качественные
и количественные критерии ранних
симптомов формирующихся нару­шений
в пределах отдельных групп реакций, а
также описать типы нарушения психического
развития в целом.

Для большинства
групп реакций было выделено несколько
отличающихся по тяжести степеней
нару­шений:

Двигательные
реакции

• легкая
  степень нарушения — характерно
  за­медление темпа развития отдельных
  реакций, а так­же существование ряда
  двигательных навыков в не­совершенном
  виде;

• средняя
  степень нарушения — характерны
  асинхрония развития движений, значительное
  запаз­дывание в формировании одних
  и отсутствие других;

• тяжелая
  степень нарушения — характерно
  то­тальное недоразвитие движений.