Диагностическая методика на развитие слуха у ребенка

Каюрова Д.В.

Методы диагностики нарушения слуховой функции

Человек и окружающая среда находятся в постоянном взаимодействии. Это взаимодействие осуществляется с помощью различных анализаторов: зрительного, слухового, кожного, вкусового, обонятельного, двигательного.
Слуховой анализатор в ряду других анализаторов имеет одно из первостепенных значений (И.М.Сеченов). У большинства людей, вследствие условий воспитания их чувств, слуховые ощущения несравненно сильнее зрительных.  

Слух играет существенную роль в развитии ребенка. С помощью слуха ребенок учится распознавать голоса, имитировать звуки и, следовательно, говорить. Кроме того, слух дает возможность слышать сигналы опасности, ориентироваться, общаться с другими детьми и приобретать коммуникативные навыки. Еще слух играет важную роль в формировании поведения и характера ребенка.

По данным Министерства  здравоохранения в России в настоящее время насчитывается более 600 тысяч детей и подростков, страдающих нарушениями слуха различной степени тяжести. Из общего числа только 150 тысяч детей состоят под диспансерным наблюдением. Значительную часть — 64% — составляют дети и подростки в возрасте от 10 до 18 лет. По мнению Загорянской М.Е. число детей-инвалидов по слуху за последние 2-3 года выросло на 20%. Кроме того, данные российской статистики являются неполными, т.к. отсутствует национальный регистр инвалидов по слуху.

Дети с нарушенным слухом после рождения постоянно находятся в условиях слуховой депривации. Как свидетельствуют исследования отечественных дефектологов (Л.В.Неймана (1951), Р.М.Боскис (1963), Л.П.Назаровой (1976), Е.П.Кузьмичевой (1981)), отклонения в развитии детей, связанные с нарушением слухового анализатора сказывается на их устной речи. Главные трудности детей с нарушенным слухом — это усвоение слов на слух и понимание речи в целом. Слабослышащие дети поступают в специальные (коррекционные) учреждения, где одним из важнейших направлений обучения на начальном этапе является развитие слухового восприятия, и, на этой базе, формирование речи. Раннее выявление снижения слуха и обеспечение качественной звукоусиливающей аппаратурой в первые два года жизни способствуют более успешному формированию слухоречевых ассоциаций. В том случае, если сензитивный период развития речи  закончился, а речь не начала формироваться, даже если ребёнок будет успешно слухопротезирован, вторичной задержки речевого и интеллектуального развития избежать не удастся.

Данные медицинских методов диагностики слуховой функции чрезвычайно важны, в первую очередь, для качественного слухопротезирования, которое является одним из первых условий реабилитации лица с нарушенным слухом.

Медицинские методы исследования делятся на субъективные и объективные. В процессе проведения субъективных методик регистрируются различные поведенческие реакции на звуки. Объективные методики позволяют провести регистрацию физиологических реакций разных отделов слуховой системы на звуки.

К субъективным методикам относятся такие, как:

1. регистрация безусловно-рефлекторных реакций ребенка на различные звуки;
2. условно-рефлекторная аудиометрия со зрительным подкреплением;
3. игровая аудиометрия;
4. тональная аудиометрия.

Условно-рефлекторная аудиометрия (метод Сузуки) регистрирует реакции в виде поворота головы (с 5-6 месяцев), а также глаз в сторону зрительного подкрепления при предъявлении звуков в свободном поле или через головные телефоны. Метод начинают использовать, когда у ребенка начинает формироваться умение локализовать звуки в плоскости «право-лево» и достаточно развиты мышцы шеи.

Устройство для проведения такого обследования состоит из аудиометра, двух динамиков (расположенных на расстоянии 75 см справа и слева от ребенка) и приспособления для демонстрации картинок. Сначала подается достаточно громкий звук, чтобы вызвать безусловно-ориентировочную реакцию (движения головы или глаз в сторону источника звука, мимические движения, позу замирания и др.). С небольшой задержкой подается зрительное подкрепление, на основе которого у ребенка формируют безусловно-рефлекторную реакцию на звук путем  после 2-3 предъявлений. При дальнейшем тестировании зрительное подкрепление включают только после правильной реакции. Между предъявлениями звука отвлекают внимание ребенка с помощью игрушки. Данный метод позволяет оценить состояние слуха на разных частотах [9. 88].

Главными недостатками данного метода является:

1. небольшая эффективность при обследовании детей с неврологическими расстройствами;
2. не позволяет определить уровень поражения слуховой системы;
3. не позволяет оценить слух на каждом ухе при подаче звука в свободном поле [9. 85].

Для детей старше 1,5 лет используют игровую аудиометрию с выработкой условно-рефлекторной двигательной реакции на звук. В качестве двигательной реакции используют бросание различных предметов в коробку, надевание колец на пирамиду.

Дети старше 2,5 лет могут в ответ на звук нажимать кнопку. В данной методике тестируется отдельно правое и левое ухо с помощью телефонов.

Детей старше 4 лет обследуют, подавая сигналы через телефоны костной проводимости для диагностики сенсоневральной или кондуктивной тугоухости. Для получения точной аудиограммы ребенок проходит процедуру несколько раз [13. 32-33].

Слух ребёнка старше 5 лет может быть проверен с помощью тональной пороговой аудиометрии. Данный метод исследования слуха проводится с помощью чистого тона (неречевого звучания).

Преимущества данного метода следующие:

1. есть возможность определить восприятие широкого диапазона частот;
2. колебания постоянные, незатухающие;
3. звук можно усиливать до определенного предела;
4. Недостатками являются:
5. требуется специальная аппаратура;
6. аппаратура немобильна;
7. требуется специальное заглушение помещений.

Исследование проводится по костному и воздушному проведению, имеется кнопка-прерыватель и каждый звук отмечается цветом.

В настоящее время в оториноларингологии и аудиологии все большее развитие получают объективные методы исследования слуховой функции для диагностики различной ушной патологии, среди которых выделяют:

1. импедансометрию;
2. аудиометрию по слуховым вызванным потенциалам;
3. регистрацию вызванной отоакустической эмиссии.

Акустическая импедансометрия используется для оценки состояния среднего уха и слуховой трубы, а также выявления некоторых порогах слуха. Для проведения данной процедуры необходим импедансометр.

Данная методика основана на измерении акустического сопротивления наружного, среднего и внутреннего уха в ответ на звук. В норме человеческое ухо имеет низкий акустический импеданс. При патологии среднего уха, отрицательном давлении в барабанной полости, утолщении барабанной перепонки подвижность этой системы уменьшается, затрудняя проведение звуков через среднее ухо, что приводит к повышению акустического сопротивления.

Чаще всего используются два вида данного метода – тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

Тимпанометрия – измерение  значений акустического сопротивления при измерении давления воздуха в наружном слуховом проходе с помощью миниатюрного насоса, что позволяет оценить подвижность барабанной перепонки и давления в полости среднего уха. Величина сопротивления зависит от состояния среднего уха, а также частоты и интенсивности подаваемого сигнала.

На высоких частотах импеданс больше зависит от массы системы проведения звука, а на низких – от жесткости структур среднего уха.

Акустическая рефлексометрия – регистрация изменений сопротивления структур наружного и среднего уха при сокращении стременной мышцы, вызванном громкими звуками. Акустический рефлекс – защитная физиологическая реакция, которая направлена на предохранение рецепторов улитки от повреждающего действия громких звуков.

Регистрация различных классов слуховых вызванных потенциалов. Сущность метода заключается в регистрации электрических потенциалов, возникающих в разных структурах слуховой системы (от слухового нерва до коры головного мозга) в ответ на звуковой сигнал, что определяет его объективность. Наиболее широкое применение в аудиологии имеют коротколатентные (или стволомозговые) слуховые вызванные потенциалы (КСВП).

Преимущества данного метода:

1. КСВП можно зарегистрировать у детей с первых часов жизни, в том числе у недоношенных и детей с патологией ЦНС;
2. регистрация КСВП является неинвазивной (безопасной и безвредной);
3. регистрация КСВП предоставляет объективную информацию о состоянии слуховых путей и ЦНС.

Характеристики КСВП стабильны и не зависят от состояния пациента (бодрствует он или спит, естественный это сон или медикаментозный).

Одной из разновидности методики КСВП является методика ASSR (Auditory Steady – State Response) – способ регистрации слухового ответа на постоянный модулированный тон. Такие слуховые ответы вызываются частотно-специфическими стимулами у спящих детей.

Вызванный слуховой потенциал – это ответ мозга на постоянные акустические стимулы, которые оптимизированы частотной специфичности и более сопоставимы с чистыми тонами, чем акустические щелчки или тональная посылка. Применяемые стимулы являют собой модулированные тоны в диапазоне 250-8000 Гц, которые модулируются по амплитуде (АМ) и по частоте (ЧМ). Ответ возникает, когда стимулы находятся возле или выше порога и волосковые клетки активизируются в области, которая соответствует частоте тона. Затем, нейральная активность, распространяясь вдоль восходящего слухового пути, вызывает синхронизацию ЭЭГ активности с частотой амплитудно-частотной модуляции. Таким образом, синхронизация активности слухового пути и последующая синхронизация активности ЭЭГ лежит в основе возникновения последующей ASSR. ASSR – низкоамплитудный вызванный потенциал, который можно выявить лишь у спящего ребенка [17.86-88].

Важной особенностью анализа ответа является отсутствие необходимости расшифровки специалистом графиков записи пиков потенциала и изменения латентных периодов. Вся обработка осуществляется компьютером, исключая возможность ошибочной субъективной оценки.

При аудиологическом обследовании новорожденных наиболее востребованной методикой на сегодняшний день является регистрация отоакустической эмиссии (ОАЭ) — точный, информативный метод. Целесообразно абсолютно всем детям на первом году жизни проводить ОАЭ. Если она регистрируется, слух у ребенка не нарушен. Если ОАЭ не регистрируется, то это является показанием к дальнейшему обследованию ребенка у сурдолога.

Отоакустическая эмиссия представляет собой акустический ответ, являющийся отражением нормального функционирования слухового рецептора. Это чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, которые могут быть зарегистрированы в наружном слуховом проходе при помощи высокочувствительного малошумящего микрофона. Данные колебания являются результатом активных механических процессов, протекающих в органе Корти, а именно в наружных волосковых клетках.

ОАЭ больше подходит для скрининга, так как занимает мало времени. Это важно еще и потому, что добиться мобилизации ребенка на долгое время порой оказывается невозможно. Существует несколько разновидностей данной методики, но на практике наиболее часто используются две: задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ) и отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) [19].

Основной задачей педагогических методик исследования является выявление нарушения слуха, определение сурдопедагогом возможной степени потери слуха, доступных слуховому восприятию ребенка звуковых и речевых сигналов с учётом возраста, а также индивидуальных особенностей ребёнка.  

Педагогические методы оценки слуха правильнее всего будет разделить в соответствии с возрастом детей, для которых они предназначены:

1. методики исследования слуха у детей от рождения до полутора лет;
2. методики исследования слуха у детей от полутора до трех лет;
3. методики исследования слуха у детей дошкольного возраста;
4. методики исследования слуха у детей школьного возраста.

Педагогическое исследование слуха у детей до полутора лет основывается на регистрации безусловных ориентировочных реакций ребёнка на звук. Исследование проводят два человека: один подает звуковые сигналы, другой наблюдает за реакциями ребенка [22.28].

Безусловно-ориентировочные реакции выражаются:

1. в слуховом сосредоточении;
2. активизации или торможении общих или сосательных движений;
3. в расширении глазных щелей;
4. в повороте глаз или головы в сторону источника звука или наблюдателя, крике [6.18].  

Для исследования используются разночастотные неречевые (барабан – низкочастотный звук, дудка – среднечастотный звук, шарманка – высокочастотный звук) и речевые звучания (слоги, слова). Звуки подаются на расстоянии от 1 до 3-4 метров (в зависимости от возраста ребенка – чем младше ребенок, тем меньше расстояние). Внимание ребенка обращается на яркую игрушку, а помощник подает сигналы слева и справа. В ходе исследования выявляется наличие нарушения и предполагается его тип [22.28-37].

После полутора лет в ходе исследования используются неречевые звучания и 10 речевых единиц, которые есть в словаре ребенка. Это могут быть лепетные и усеченные слова или звукоподражания. Речевой материал предъявляется голосом шепотной и разговорной громкости.

Таким образом, в ходе диагностического обследования выявляются реакции ребенка на звучащие игрушки, голос и шепот [6.20-22].

В дошкольном и школьном возрасте простым и доступным методом является исследование слуха речью.

Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в специальных приборах и оборудовании, а также в его соответствии основной роли слуховой функции у человека — служить средством речевого общения. При исследовании слуха речью применяется шепотная и громкая речь. Практически в обычных условиях исследования слух считается нормальным при восприятии шепотной речи на расстоянии 6—7 м. Восприятие шепота на расстоянии меньше 1 м характеризует весьма значительное понижение слуха. Полное отсутствие восприятия шепотной речи указывает на резкую тугоухость, затрудняющую речевое общение.

При исследовании слуха говорящих дошкольников используют 3 списка  по 10 слов, автором которых является Нейман. Каждый список содержит 5 низкочастотных и 5 высокочастотных слов. Исследования проводят на каждом ухе отдельно и бинаурально. При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью.  Исследование шепотной речью начинают проводить на расстоянии 6 метров, приближаясь при отрицательной реакции на 0,5 метра. В протоколе около каждого слова фиксируется количество метров, на котором ребенок услышал данное слов. С помощью этих данных предполагается степень потери слуха ребенка.

При исследовании слуха говорящих дошкольников, не вступающих в контакт, используют те же списки слов, но также подбирается наглядность. При исследовании ребенок не повторяет услышанное слово, а показывает соответствующую картинку.

Для исследования слуховой функции неговорящих дошкольников используют условно-рефлекторную методику с двигательным подкреплением, в ходе которой проводится предварительная работа по выработке условного рефлекса, и лишь затем приступают  к исследованию, которое проводится с использованием неречевых разночастотных звучаний и речевых единиц (слогов, лепетных и усеченных слов) разговорной и шепотной громкостью  на расстоянии 0,5 метра, постепенно отдаляясь от ребенка до того момента, пока он не перестанет давать реакцию на звук [15. 35-37].

При исследовании слуха у школьников используют 3 списка по 20 разночастотных слов, автором которых является Нейман. Исследование проводят шепотной и разговорной речью на расстоянии 6 метров бинаурально, на каждое ухо отдельно, со слуховыми аппаратами и на голое ухо 6.20-22.

Список использованной литературы:

1.  Авдеева Е.Ю., Пелымская Т.В., Шматко Н.Д. Использование звукоусиливающей аппаратуры при обучении дошкольников с нарушенным слухом //Дефектология, 1999. — № 4. – С. 77-80;
2. Басова А.Г., Егоров С.Ф. История сурдопедагогики: учебное пособие. М., 1984;
3.  Богомильский М.Р., Сапожников Я.М. Современные методы диагностики, лечения и коррекции тугоухости и глухоты  у детей. – М.: Владос, 2001. – 271с.;
4. Боскин Р.М. Глухие и слабослышащие дети. — М., 1963;
5. Выготский Л.С. Собрание сочинений: в 6 т. — М., 1983. Т.5: Основы дефектологии.;
6. Выявление детей с подозрением на снижение слуха. Младенческий, ранний, дошкольный и школьный возраст: Методическое пособие/ Под ред. Г.Л. Таварткиладзе, Н.Д. Шматко.—2-е изд. — М,: Издательство «Экзамен», 2004.- 96 с, (Серия«Ранняя помощь»);
7. Головчиц Л.А. Дошкольная сурдопедагогика: воспитание и обучение дошкольников с нарушениями слуха: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – М.: Гуманит. Изд. центр ВЛАДОС, 2001 – 304 с.;
8. Козлов М.Я., Левин А.Л. Детская сурдоаудиология. Л.: Медицина, 1989;
9. Королева И.В. Диагностика и коррекция нарушений слуховой функции у детей раннего возраста. – С-Пб., 2005;
10. Левин А. Л., Жилинский Ю.П. Звукоусиливающее устройство для людей с дефектами слуха// Авторское свидетельство № 559486 от 28.01.1977.;
11. Левина Р.Е. Основы теории и практики логопедии. М., Просвещение, 1974.;
12. Леонгард Э.И., Самсонова Е.Г., Иванова Е.А. Я не хочу молчать! – М., 2003.;
13. Лях Г.С., Марусева А.М. Аудиологические основы реабилитации детей с нейросенсорной тугоухостью. – Л., 1979;
14. Назарова Л.П. Методика развития слухового восприятия у детей с нарушенным слухом (под ред. В.И. Селиверстова). – М.: ВЛАДОС, 2001.;
15. Нейман Л.В., Богомильский М.Р. Анатомия, физиология и патология органов слуха и речи: Учеб. для студ. высш. пед. учеб. заведений / Под ред. В.И. Селиверстова. — М.: ВЛАДОС, 2001.;
16. Основы специального обучения слабослышащих детей / под ред. Р.М. Боскис. – М., 1968 — 311 с.;
17. Пашков А.В. Частотно-специфическая оценка функции слуха по данным регистрации слухового ответа на постоянный модулированный тон //Российская оториноларингология (медицинский научно-практический журнал), 2004. — № 2. – С. 86-88.;
18. Руленкова Л.И., Смирнова О.И. Аудиология и слухопротезирование. Учебное пособие. – М., 2003;
19. Современные подходы к комплексной реабилитации детей с нарушенным слухом (сборник материалов Всероссийской научной конференции с международным участием). // СГПУ ИКП. – С., 2009.;
20. Сурдопедагогика: Учебник для студ. Высш. Учеб. Заведений / Л.В. Андреева; Под науч. ред. Н.М. Назаровой, Т.Г. Богдановой. – М.: издательский центр «Академия», 2005. – 576 с.;
21. Сурдопедагогика: учебник для студ. Высш. Пед. Учеб. заведений / [И.Г. Багрова и др.] ; под ред. Е.Г. Речицкой. – М., Гуманитар. изд. центр ВЛАДОС, 2004. – 655 с.;
22. Шматко Н.Д., Пелымская Т.В. Если малыш не слышит… — М., 2003.;
23. https://www.defectology.ru;
24. https://www.istok-audio.com/;
25. https://ligasluha.ru;
26. https://www.lorinfo.ru;
27. https://lor-med.ru;
28. https://www.siemens-hearing.ru;
29. https://www.surdology.ru;
30. https://www.raduga-zvukov.ru.