Что такое желточный мешочек при беременности
Желточный мешок – это зародышевый орган, содержащий запас питательных веществ для эмбриона. Желточный мешочек сохраняется на протяжении всего I триместра и самостоятельно рассасывается после 12 недель. Форма и размеры желточного мешка являются одним из важнейших показателей течения беременности на самых ранних ее сроках.
Происхождение
Желточный мешок формируется из особой структуры – эндобластического пузыря – на 15-16 день развития эмбриона (или на 29-30 день от последней менструации). В этот период женщина может еще не знать о своем изменившемся статусе, и только задержка менструации указывает на возможное зачатие ребенка. Желточный мешок развивается вместе с плодным яйцом и другими структурами зародыша по заданной природой программе. Любые отклонения от генетически запрограммированного ритма могут привести к прерыванию беременности.
Желточный мешок представляет собой замкнутое кольцо, расположенное внутри хориальной полости. Функционирует он недолго – всего 12-14 недель. В начале II триместра желточный мешок начинает уменьшаться в размерах. После 14 недель образование бесследно исчезает, выполнив все возложенные на него функции.
Роль желточного мешка
Желточный мешочек – временный (провизорный) орган, однако без него невозможно нормальное течение беременности и развитие эмбриона. На ранних стадиях размеры желточного мешка превышают размер эмбриона и амниотической полости. Желточный мешок активно растет с 6 по 12 неделю гестации, после чего постепенно уменьшается в размерах и полностью исчезает.
На 18-19 день от зачатия желточный мешок становится очагом кроветворения. В его стенках образуются участки эритропоэза, и формируются первые красные кровяные клетки. В дальнейшем здесь образуется разветвленная сеть капилляров. Первичные эритроциты, выходя из желточного мешка, попадают в кровеносную систему эмбриона и разносятся с током крови по всему организму.
С 28 дня от момента зачатия желточный мешок начинает выработку первичных половых клеток эмбриона. В дальнейшем половые клетки мигрируют из желточного мешка и попадают к закладкам гонад (половых желез). 4-5 неделя беременности – важный этап в развитии половой системы плода. Любые негативные воздействия в этот период (инфекции, облучение, прием лекарственных препаратов) могут нарушить формирование половых желез эмбриона и стать причиной бесплодия.
Со 2 по 6 неделю беременности желточный мешок выполняет роль печени для эмбриона. В стенках желточного мешка синтезируются важные белки и ферменты, необходимые для нормального развития всего организма. В частности, здесь вырабатывается АФП (альфа-фетопротеин). В кровеносной системе плода АФП связывается с ПНЖК (полиненасыщенными жирными кислотами) и переносит их ко всем клеткам и тканям. Также АФП подавляет иммунную реакцию на вновь синтезируемые белки, позволяя метаболическим процессам проходить в нужном ритме.
Другие функции желточного мешка:
- регуляция иммунной системы плода;
- синтез гормонов;
- создание условий для адекватного обмена веществ;
- выведение продуктов обмена.
Все свои функции желточный мешок выполняет до тех пор, пока в организме плода не сформируются основные внутренние органы и не возьмут на себя эту работу. После 12 недель необходимость в желточном мешке отпадает. К началу II триместра от желточного мешочка остается лишь небольшое кистозное образование у основания пуповины.
Желточный мешок на УЗИ
При ультразвуковом исследовании трансвагинальным датчиком желточный мешок определяется с 6 по 12 неделю беременности. Допускаются незначительные отклонения (до 2 недель) в любую сторону. Отсутствие на УЗИ желточного мешочка – неблагоприятный признак, свидетельствующий о серьезных нарушениях в течении беременности.
При проведении УЗИ врач оценивает расположение, форму и размер желточного мешка. Размеры желточного мешочка будут зависеть от срока гестации.
Нормы желточного мешка по неделям:
Важно помнить: размер желточного мешка быстро меняется на ранних сроках беременности. Незначительные отклонения не должны пугать беременную женщину и не могут быть основанием для постановки серьезных диагнозов. Если размер желточного мешочка не соответствует норме, врач должен внимательно осмотреть эмбрион, определить локализацию плодного яйца и другие параметры. При необходимости проводится повторное УЗИ через 1-2 недели.
Сроки для проведения УЗИ:
- 6-7 недель;
- 12-14 недель.
На сроке 6-7 недель проводится первое ультразвуковое исследование во время беременности. В ходе процедуры врач подтверждает факт наступления беременности и определяет ее срок. Доктор обозначает расположение плодного яйца (в матке или за ее пределами), оценивает состояние и локализацию желточного мешка и хориона. Определяются размеры плода, их соответствие сроку беременности и размерам желточного мешочка. В 6 недель также выслушивается сердцебиение эмбриона и оценивается его жизнеспособность.
На сроке 12-14 недель проводится первый ультразвуковой скрининг. Во время процедуры врач оценивает состояние эмбриона, хориона и желточного мешка. В этот период желточный мешочек достигает своих максимальных размеров. При проведении УЗИ в более поздние сроки желточный мешок начинает рассасываться и не всегда визуализируется на экране. После 14 недель желточный мешок в норме не определяется.
Неблагоприятные симптомы:
- отсутствие желточного мешка на сроке до 12 недель;
- утолщение желточного мешка более 7 мм или уменьшение менее 2 мм;
- изменение формы желточного мешка.
В комплексе с другими симптомами эти состояния могут указывать на высокий риск прерывания беременности в I триместре. Для уточнения диагноза может потребоваться дополнительное обследование на аппарате экспертного класса.
Патология желточного мешка
При проведении УЗИ врач может выявить такие состояния:
Желточный мешок не визуализируется
В норме желточный мешок определяется на УЗИ в период с 6 по 12 неделю. Отсутствие желточного мешка – неблагоприятный признак. Если столь важный орган по каким-то причинам рассасывается раньше времени, эмбрион перестает получать необходимые для его развития вещества. Нарушается синтез гормонов и ферментов, прекращается выработка красных клеток крови. При преждевременной редукции желточного мешка (до 12 недель) происходит самопроизвольный выкидыш. Сохранить беременность медикаментозными средствами не удается.
Отсутствие желточного мешка на УЗИ (с 6 по 12 неделю) считается одним из признаков регрессирующей беременности. Сердцебиение эмбриона при этом не определяется, его размеры не соответствуют сроку гестации. Лечение только хирургическое. При регрессирующей беременности проводится удаление плодного яйца и выскабливание полости матки.
Желточный мешок меньше нормы
Возможные варианты:
- Желточный мешочек определяется в виде рудиментарного образования.
- Размер желточного мешка не соответствует сроку беременности (меньше нормы).
Любая из этих ситуаций говорит о том, что началось преждевременное рассасывание желточного мешка. Если на момент редукции мешочка внутренние органы плода еще не сформированы и не способны полноценно функционировать, происходит гибель эмбриона и самопроизвольный выкидыш. В некоторых случаях сокращения матки и выкидыша после гибели эмбриона не происходит. Такое состояние носит название регрессирующая беременность.
Желточный мешок больше нормы
Основная причина такого симптома – неправильное определение срока беременности. Это возможно при нерегулярном менструальном цикле (на фоне различной гинекологической патологии или у кормящих мам). В этой ситуации врачу следует оценить размеры эмбриона и пересчитать срок беременности с учетом имеющихся данных.
Важный момент: изменение размеров, формы или плотности желточного мешка имеет значение только в комплексе с другими ультразвуковыми показателями. При выявлении любых отклонений следует оценить состояние эмбриона (локализация, размеры, сердцебиение). Если малыш растет и развивается в соответствии со сроком беременности, не никаких причин для беспокойства. Изменения желточного мешка в данном случае считаются индивидуальной особенностью, не влияющей на течение I триместра.
Меня зовут Екатерина, и я врач акушер-гинеколог. Я умею не только лечить людей, но и писать об этом. Образование: ЮУГМУ, педиатрический факультет, специализация на кафедре акушерства и гинекологии.
Зачатие ребенка и последующее его развитие в утробе матери – это череда сложнейших этапов формирования, связанных между собой неделимой и целостной цепочкой процессов. На раннем сроке беременности важнейшим звеном этой цепи является желточный мешок, он же желточный пузырь. Не стоит его путать с желтым телом яичника, ведь это два абсолютно разных органа одной системы.
Физиология процессов
Для начала важно определить разницу между желточным мешочком и желтым телом. Оба органа появляются на короткое время, участвуют в разных процессах развития беременности и являются неотъемлемой ее частью.
Желточный мешок
Это временный внеэмбриональный орган. Появиться он должен на 15–16 день после зачатия в период плацентации, путем образования эмбриональной ткани вокруг желтка оплодотворенной яйцеклетки. Располагается с брюшной стороны эмбриона между амнионом и хорионом, и представляет собой полукруглое образование с тонкими стенками. В теле беременной женщины период активного функционирования мешка ограничивается I триместром. Начиная с 6 недели его хорошо видно на УЗИ.
На 6–10 неделе беременности диаметр мешочка не должен превышать 5,5 мм. На сроке 8–12 недель он не должен быть больше 2 мм. Начиная с 12–13 недели пузырь уже невозможно идентифицировать с помощью ультразвука.
Желтое тело
Это временный орган яичника, который начинает свое формирование после высвобождения созревшей яйцеклетки из доминантного фолликула, то есть после овуляции. Развивается он из гранулезных клеток овулировавшего фолликула яичника на протяжении всей лютеиновой фазы, под действием лютеинизирующего гормона.
Если зачатие произошло, то желтое тело активно развивается под действием хорионического гонадотропина (ХГЧ). Желтое тело функционирует в течение 10–12 недель после оплодотворения и является основным источником гормона беременности – прогестерона. Именно он отвечает за поддержание и сохранение беременности на первых ее сроках. Прогестерон тормозит развитие новых яйцеклеток, разрастание выстилающего слоя эндометрия и, соответственно, останавливает менструацию. Желтое тело выполняет свое прямое предназначение до тех пор, пока плацента не сформируется окончательно и не сможет самостоятельно вырабатывать необходимые гормоны.
Назначение желточного мешка
Желточный мешок играет немаловажную роль в формировании эмбриона, особенно на ранних этапах его развития. Он выполняет ряд фундаментальных функций, без которых будет невозможна дальнейшая благополучная беременность:
- Исполняет функцию печени и синтезирует важные белки: альфа 2-микроглобулин, альфа-фетопротеин, трансферрины и т. д.
- Транспортирует первые половые клетки к зародышу, в результате чего решается его половая принадлежность.
- Формирует иммунитет плода, выполняя роль системы макрофагов (ретикулоэндотелиальная система).
- Образует в своих стенках первые эритроциты и сеть мельчайших капилляров, из которых будет сформирована кровеносная система, питающая эмбрион всеми необходимыми микроэлементами.
После 12 недели беременности пузырь прекращает свое функционирование, постепенно сокращается и уменьшается в размерах. На теле зародыша он остаётся в виде кистозного образования возле пуповины.
Возможные патологии
Проводя УЗИ, врачи в первую очередь обращают внимание на форму и размеры желточного пузыря. Если при обследовании была выявлена неправильная форма и размеры мешочка, то это может указывать на присутствие всевозможных патологий и даже генетических отклонений.
Нарушения визуализации
В норме желточный мешок визуализируется с 6 до 13 недели. Бывают редкие случаи, когда этот временный орган не отображается на экране ультразвукового аппарата в положенный срок или, наоборот, визуализируется, когда не должен. Причин этому может быть несколько:
- Если срок беременности маленький (менее 6 недель), то желточный пузырь может не отобразиться на экране аппарата УЗИ. В норме до 6 недель этого органа не видно, но зато плодное яйцо и его сердцебиение (5 неделя) уже есть. Именно этот факт может запутать врача и беременную.
- Если пузырь не визуализируется с 6 по 12 неделю беременности, то есть вероятность завершения беременности выкидышем или замиранием плода. Ультразвуковое исследование необходимо сделать повторно, чтобы исключить техническую ошибку предыдущего УЗИ или подтвердить патологию.
- Визуализация мешка после 12 недели – плохой признак. К этому времени желточный мешок должен начать редукцию, и в течение 13 недели полностью исчезнуть и уступить место уже сформированной плаценте. Если этот орган продолжает свое существование и не уменьшается, то велика вероятность угрозы и срыва беременности.
- Преждевременная редукция мешка (до 12 недели). Этот признак является неблагоприятным и тоже указывает на нарушения течения беременности, которая может закончиться срывом.
- Желточный пузырь есть, а эмбриона нет. Подобная ситуация бывает при замершей беременности, когда эмбрион не закладывается или гибнет на раннем сроке, и плодное яйцо остается пустым. В медицине такой случай называется анэмбриония. Желточный мешок при анэмбрионии может появиться, но сам зародыш нет.
Несоответствие размеров
Данная патология заключается в увеличенном или уменьшенном размере желточного мешка. Проблема считается опасной для беременности, но в то же время является субъективным признаком, который должен контролироваться врачом. В подобных случаях сперва проводится тройной тест, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие аномалий. Тройной тест – исследование маркеров пороков развития и генетических нарушений плода: хорионический гонадотропин (ХГЧ), свободный эстриол (Е3) и альфа-фетопротеин (АФП). Диагностика также назначается при вялотекущей редукции желточного мешка после 12 недели. При серьезных патологиях и аномалиях эмбрионального развития назначаются крайние меры решения проблемы – аборт.
Проблема уменьшенного размера обычно связана с недостатком гормона прогестерона. В этом случае беременной назначаются препараты, содержащие прогестерон, например, Урожестан, Дюфастон, Кринон и т.п.
Подводя итоги, стоит отметить еще раз, если беременность есть, то при проведении УЗИ сразу после задержки, будет четко видно желтое тело яичника, а с 6 недели начнет визуализироваться и желточный мешочек. Несоответствие нормам на начальном этапе беременности может стать причиной серьезных осложнений в развитии плода, поэтому каждой беременной женщине необходимо внимательно следить за здоровьем с самого начала и до счастливого завершения беременности.
С оплодотворения яйцеклетки в женском организме начинается сложнейший процесс зарождения новой жизни. В первые недели самой важной единицей формирования плода становится желточный мешок, или пузырь. Не будем принимать его за желтое тело, поскольку это совершенно разные структуры, которые появляются в начале гестации и работают одновременно. Что такое желточный пузырь и каково его назначение во время вынашивания ребенка, читайте в статье.
Прежде всего, обозначим отличительные черты желточного мешка и желтого тела. Это функциональные образования, которые совсем не долго существуют на ранних сроках беременности, но тем не менее представляют большую ценность для дальнейшего развития нового организма.
Что означает желточный мешок при беременности
Под желточным мешком подразумевают не постоянный орган, расположенный по соседству с зародышем. Он формируется спустя 15 — 16 суток после оплодотворения, во время активного созревания тканей плаценты. Желточное вещество зиготы обрастает эмбриональными клетками и в итоге приобретает вид округлой замкнутой структуры с тонкостенной мембраной. Фиксируется она около брюшной части эмбриона, активно работает в первые дни его существования, а на УЗИ начинает четко просматриваться с 6 недели от момента оплодотворения.
Если говорить о диаметре этого специфического образования, то с 6 по 10 неделю в норме он составляет 5,5 мм. Чуть позже, начиная с 8 недели, желточный мешок уменьшается примерно до 2 мм. На 12 неделе ультразвук его уже не улавливает.
Что означает желтое тело при беременности
Как и желточный пузырь, этот орган возникает в самом начале беременности и присутствует временно. Образование появляется сразу после того, как готовая к оплодотворению женская клетка покидает фолликул. Материалом для формирования желтого тела становятся гранулезные клетки лопнувшего фолликула.
Если встреча женской и мужской клеток прошла успешно, желтое тело начинает развиваться при содействии хорионического гонадотропина. Эта структура живет на протяжении 10 — 12 недель после зачатия, а рассасываться начинает, как только созреет плацента. Основная задача желтого тела — снабжение материнского организма прогестероном, при дефиците которого само существование беременности находится под вопросом. Также при участии этого гормона блокируются процессы, запускающие менструацию. Позже за сохранность маленького человечка будет отвечать плацента, поэтому необходимости в дополнительной защите больше не будет.
Предназначение желточного мешка при беременности
На заре беременности размеры желточного мешка превосходят амниотическую полость и сам зародыш. На данный момент от этой структуры зависит будущее плода, поскольку она отвечает за ряд важнейших функций, которые обеспечивают нормальное развитие органов и структур нового организма:
- восполняет отсутствие печени у малютки, синтезируя целый ряд необходимых веществ: альфа 2-микроглобулина, альфа-фетопротеина, трансферринов и пр.;
- играет решающую роль в том, мальчиком или девочкой впоследствии станет эмбрион, поскольку направляет к нему первые клетки, отвечающие за половую принадлежность;
- принимает участие в формировании иммунитета плода;
- создает в своих тканях первые эритроциты и наращивает мельчайшую капиллярную сетку, на основе которой впоследствии образуется кровеносная система, откуда зародыш возьмет все, что ему понадобится для роста.
Когда желточный мешок при беременности пропадает, на теле эмбриона после него остается кистообразная отметка рядом с пуповинным канатиком.
Желточный мешок при беременности на УЗИ-диагностике
Трансвагинальный датчик диагностического ультразвукового аппарата обнаруживает желточный мешок в период с 6 по 12 неделю внутриутробной жизни крохи. Возможны незначительные колебания этих сроков (плюс-минус 14 дней). Если специфическое образование не просматривается, врач воспринимает это как весомое свидетельство аномального развития гестации.
В ходе проверки диагност учитывает локализацию, форму и объемы желточного мешка. Размеры желточного мешка по неделям при беременности отображены в таблице:
По состоянию желточного мешка судят о том, нормально ли развивается беременность на ранних сроках.
Одна из самых важных характеристик временного органа — быстрое изменение его параметров в начале гестации. В связи с этим специалисты допускают несущественные отклонения от нормативных параметров и не спешат с вынесением неблагоприятных вердиктов. Если размеры желточного мешка при беременности не совпадают с нормой, это повод повнимательнее присмотреться к зародышу, а также изучить расположение плодного яйца. Для получения дополнительных сведений будущую маму пригласят на повторное УЗИ.
Обычно ультразвуковое исследование проводят на таких сроках:
- 6 — 7 недель;
- 12 — 14 недель.
На первом УЗИ (6 — 7 недель) врач официально сообщает женщине о наступлении беременности и уточняет ее срок. В рамках данного исследования специалист изучает состояние и местоположение хориона и желточного мешка. Под прицелом ультразвукового датчика оказывается и сам плод: врач оценит его размеры, а также их соответствие сроку гестации и размерам желточного мешка. На этом сроке уже можно прослушать биение сердца зародыша и оценить, насколько он жизнеспособен в целом.
С 12 по 14 неделю беременности будущие мамы в рамках УЗИ проходят первый скрининг, на котором вновь будут проинспектированы важнейшие составляющие беременности: плод — хорион — желточный мешок. Последний на данном этапе развития достигает своих наибольших размеров.
Впоследствии, когда желточное образование начинает постепенно растворяться, обнаружить его получается уже не всегда. После 14 недели беременности желточный мешок в норме не визуализируется.
Среди настораживающих признаков, при наличии которых пациентке показана дополнительная диагностика, отметим:
- измененную форму желточного образования;
- увеличение (более 7 мм) или уменьшение (менее 2 мм) толщины его мембран;
- отсутствие специфического органа на сроке до 12 недель.
При наличии других неблагоприятных симптомов появляется риск самопроизвольного или искусственного прерывания беременности на ранних сроках. Чтобы уточнить диагноз, в некоторых случаях требуется дополнительная диагностика посредством аппаратуры экспертного класса.
Два и более желточных мешков при беременности
На 8 неделе беременности с помощью УЗИ уже реально определить, сколько амниотических полостей сформировалось в матке. Возможны такие варианты:
- в каждом плодном яйце присутствует один желточный мешок и один плод — тогда беременность классифицируется как дихориальная диамниотическая (рождается двойня с разной внешностью и даже полом), трихориальная амниотическая (разнояйцевая тройня) и т. д.;
- в одном плодном яйце два желточных мешка и два плода с активным сердцебиением. Если амниотических полостей впоследствии будет больше, чем плацент, беременность классифицируют как монохориальную диамниотическую (родятся однополые однояйцевые близнецы очень похожие друг на друга), а если поровну — то монохориальной моноамниотической (однополые однояйцевые близнецы, похожие как две капли воды);
- в одном плодном яйце 1 желточный мешок и 2 плода с активным сердцебиением — беременность соответствует типу монохориальной моноамниотической плацентации.
Патологии развития желточного мешка при беременности
Если развитие эмбриона стартовало успешно, желточный мешок хорошо просматривается с 6 по 13 неделю гестации. В норме толщина мембранных стенок желточного мешка при беременности составляет 5 мм. Случается, что аппарат УЗИ не «видит» временный орган или, наоборот, желточный мешок обнаруживается, когда быть его уже не может. Такие явления можно объяснить так:
- если с момента рождения зиготы прошло менее 6 недель, желточный мешок доступен глазу специалиста далеко не всегда. Практика доказывает, что до 6 недели гестации временного пузыря чаще всего не видно, однако присутствует плодное яйцо и хорошо прослушивается биение сердца (с 5 недели). Именно по этой причине возможны недоразумения;
- если очертания желточного мешка не просматриваются с 6 по 12 неделю, возможно, вскоре подтвердится, что плод замер или произойдет срыв. В таких случаях беременной обязательно назначают повторное УЗИ, чтобы в достоверности результатов первой процедуры не было сомнений (все-таки технические ошибки никто не исключал);
- показателем возможных осложнений является визуализация желточного мешка после 12 недели беременности. Обычно на данном этапе развития эмбриона временный орган начинает постепенно разрушаться, чтобы на 13 неделе освободить место для созревшего детского места. Если желточный мешок никуда не исчез до этого времени, риск выкидыша очень большой;
- разрушение желточного мешка раньше положенного срока (до 12 недели гестации) также свидетельствует о сбое в течение беременности и, скорее всего, является предпосылкой ее прерывания;
- в случае, если временный орган сформировался, а зародыша нет, говорят об анэмбрионии. В такой ситуации плодное яйцо пустое, несмотря на наличие желточного пузыря;
- неправильная форма желточного мешка (например, волнистые края, неравномерная толщина мембран) все еще остается темой медицинских дискуссий. В основном ученые склоняются к мысли, что изменение формы свидетельствует о какой-либо дисфункции временного органа.
Отклонение размеров желточного мешочка от нормы при беременности
Параметры временного образования иногда бывают меньше нормальных показателей или, наоборот, превышают их. Это явление считают тревожным, но в то же время субъективным признаком, поэтому в обязанности врача входит его тщательная проверка и расшифровка. Так, прежде чем говорить о наличии каких-либо нарушений, проводят тройной тест. В рамках этого тестирования изучают маркеры аномалий развития и хромосомных нарушений эмбриона.
Этот же тест актуален, когда желточный мешок «задержался» на своем месте слишком долго. Если подтверждается наличие какой-либо необратимой внутриутробной проблемы, беременность искусственно прерывают.
Желточный мешок меньше нормы при беременности
Слишком маленькие размеры временной структуры говорят о дефиците прогестерона. Ситуацию часто получается исправить при помощи медикаментозного вмешательства. Беременной назначают Дюфастон, Утрожестан и другие препараты прогестерона.
В других случаях уменьшенные параметры желточного пузыря наблюдаются, если орган начал разрушаться раньше срока. В этот момент жизненно необходимые органы плода еще не успели оформиться и нормально работать не могут, поэтому зародыш погибает, а беременность завершается выкидышем. Если самопроизвольного срыва не происходит, беременность называют регрессирующей (замершей).
Желточный мешок больше нормы при беременности
Когда размеры большого желточного мешка превышают норму, скорее всего, срок беременности был определен неправильно, что нередко случается, если женщина не может похвастаться регулярным месячным циклом. Для разъяснения ситуации специалист повторно оценивает размеры зародыша и пересчитывает его «возраст» на основании новых данных.
Обратите внимание! Волноваться по поводу качественных характеристик желточного мешка, которые отличаются от нормы, можно только при наличии других отклонений, выявленных на УЗИ. Если же местоположение зародыша, его размеры и сердечный ритм не вызывают у врача нареканий, все метаморфозы желточного мешка воспринимают как индивидуальную особенность конкретной беременности, которая никак не отображается на развитии 1 триместра.
Подведем итог: если встреча яйцеклетки и сперматозоида закончилась беременностью, при отсутствии критических дней монитор аппарата УЗИ отобразит желтое тело, а еще 6 недель спустя станут видны очертания желточного пузыря. Если параметры этого временного образования не будут отвечать установленным нормам, не исключены аномалии эмбрионального развития на ранних сроках беременности. В связи с этим обязанностью каждой женщины, которая готовится стать матерью, является своевременная постановка на учет и ответственное выполнение всех рекомендаций врача.
