Бланк история развития ребенка нежные полоски 1226 6425

Настоящую форму можно
распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где
настройка параметров просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку .

Для двусторонней печати
нажмите кнопку .

Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения СССР	Медицинская документация Форма N 112/у
Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения	04.10.80 N 1030

Группа
крови

Резус-принадлежность

Внимание:
измененная реактивность

Фамилия
ребенка

имя

отчество

Дата
рождения

г.

Пол: муж.,
жен. (подчеркнуть)

Место
жительства: район

город,
село

улица

кв.

телефон

Проживает
постоянно (временно): приезжий, из другого города, села

(подчеркнуть)

6. Дата взятия на учет в данное учреждение				Откуда прибыл
число, месяц, год
число, месяц, год
число, месяц, год
7. Дата снятия с учета				Причина снятия с учета (при переезде указать адрес выбытия)
число, месяц, год
число, месяц, год
8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием
Дата взятия на учет		Возраст ребенка			Диагноз




9. Отметка о посещении детских учреждений
Дата оформления в детское учреждение	Возраст ребенка		Наименование учреждения			Дата выбытия из детского учреждения

Стр.2 ф. N 112/у Сведения о семье
Родители и дети (фамилия, И. О.)	Год рож- дения	Место работы, должность, телефон (для детей — детские учреждения)	Наличие хронических заболеваний
Мать
Отец
Дети:

Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире






Жилищно-бытовые условия





Дополнительные данные

Стр.3 ф. N
112/у

Лист для записи
заключительных (уточненных) диагнозов

Дата
(число,
месяц,
год)
обра-
щения

Воз-
раст

Заключительные
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный
отметить знаком «+»

Подпись
врача
(фамилия
разбор-
чиво)

Отметки о
госпитализации
(название
стационара, даты
с «__» по «__»)

Стр.4 ф. N
112/у

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата
(число,
месяц,
год)
обра-
щения

Воз-
раст

Заключительные
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный
отметить знаком «+»

Подпись
врача
(фамилия
разбор-
чиво)

Отметки о
госпитализации
(название
стационара, даты
с «..» по «..»)

Стр.5 ф. N
112/у

Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка

Дата
назначе-
ния

Наименование
антибиотика
и доза

Продолжительность
курса лечения

Реакция на
применение
антибиотика

продолжение

Учет рентгенологических исследований
Дата исследования	Возраст ребенка	Характер и область исследования (R-графия, R-скопия, Ф-графия)

Стр.6 ф. N 112/у Сведения о новорожденном
Дата выписки из роддома N		Дата получения извещения о
			новорожденном из роддома N

Число, месяц, год	День жизни		Число, месяц, год	День жизни

Место для
приклеивания обменной карты

Стр.7 ф. N
112/у

Первичный
врачебный патронаж к новорожденному

Назначения
и

рекомендации

г.

в
возрасте,

дата
посещения

на

день после
выписки из роддома

Жалобы
матери

Характер
вскармливания

Общее
состояние ребенка

Физиологические рефлексы новорожденного

Мышечный
тонус

телосложение

Кожа

зев

Слизистые

состояние
питания

Костная
система

череп, швы,
роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов

Дыхание

частота,
характер, форма грудной клетки, перкуссия и

аускультация
органов дыхания

Сердечно-сосудистая система

видимая
пульсация, звучность тонов

Пупочная
ранка

Живот

печень

селезенка

Половые
органы

Мочеиспускание

характер
стула

Источник

Документ история развития ребенка по форме 112/у является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).

История развития заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или при первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.

Паспортная часть «Истории развития ребенка», в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей.

Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.

В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.

Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел «Истории развития ребенка».

Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.

Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.

Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.

При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.

При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.

История развития ребенка используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма N 1 и отчета-вкладыша N 2 «О медицинской помощи детям».

Источник

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 097/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______
———————T———T———T———¬
¦ ¦ Мать ¦ Отец ¦ Ребенок ¦
+———————+———+———+———+
¦Группа крови ¦ ¦ ¦ ¦
+———————+———+———+———+
¦Резус-принадлежность¦ ¦ ¦ ¦
L———————+———+———+———-
Фамилия, имя, отчество матери ________________________________
_____________________________________________ Возраст ________
Национальность ______________________ Профессия ______________
Брак зарегистрирован: да, нет
Постоянное место жительства __________________________________
———-T——T——T—T—-T—-¬
¦ ¦Число¦Месяц¦Год¦Час.¦Мин.¦
¦Родился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+——+—+—-+—-+ Приемный журнал N _________
¦Поступил ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Палата ребенка N __________
+———+——+——+—+—-+—-+ Кровать ребенка N _________
¦Выписан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Палата матери N ___________
+———+——+——+—+—-+—-+ Кровать матери N __________
¦Умер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Ребенок переведен в палату
+———+——+——+—+—-+—-+ ___________________________
¦Переведен¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кровать N _________________
+———+——+——+—+—-+—-+ Дата перевода
¦Куда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L———+——+——+—+—-+——
Наследственность со стороны матери ___________________________
_________________________________ отца _______________________
Гинекологический и акушерский анамнез
Которая беременность ________________ которые роды ___________
Заболевания, осложнения во время беременности ________________
______________________________________________________________
Роды: продолжительность I периода _________ II периода _______
особенности течения, операции ________________________________
Безводный промежуток __________________________ характеристика
околоплодных вод _____________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
Стр. 2 ф. N 097/у
—-T——-T———T——T—-T————T——————-¬
¦ ¦Родился¦Доношен-¦ ¦ ¦ Окружность ¦ Асфиксия ¦
¦Пол¦ живой,¦ный, не-¦Масса¦Рост+————+———-T———+
¦ ¦мертвый¦доношен-¦(вес)¦ ¦головы груди¦продолжит.¦ меры ¦
¦ ¦ ¦ ный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оживл. ¦
+—+——-+———+——+—-+————+———-+———+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L—+——-+———+——+—-+————+———-+———
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
——T———-T——-T————T———-T———T——¬
¦Время¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Оценка¦
¦после¦ Сердце- ¦Дыхание¦Окраска кожи¦Тонус мышц¦Рефлексы¦ в ¦
¦рож- ¦ биение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦баллах¦
¦дения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+——+———-+——-+————+———-+———+——+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L——+———-+——-+————+———-+———+——-
Пороки развития ______________________________________________
Родовые травмы _______________________________________________
Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) _______
______________________________________________________________
Дежурная акушерка ________________ Дежурный врач _____________
Ребенок переведен в отделение новорожденных _________ 19 .. г.
______________ час. _________ мин. дата перевода
Состояние ребенка при переводе из родзала ____________________
_____________________ цвет кожных покровов, характер крика ___
______________________________________________________________
Ребенка сдала акушерка _______________________________________
Приняла и провела обработку мед. сестра ______________________
Диагноз предварительный ______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Диагноз заключительный _______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей
«…» ________________ 19 .. г. час. ______ мин. _______
дата осмотра
Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор,
мышечный тонус) ______________________________________________
______________________________________________________________
Кожные покровы _______________________________________________
______________________________________________________________
Видимые слизистые ____________________________________________
______________________________________________________________
Пуповинный остаток ___________________________________________
______________________________________________________________
Головка (швы, роднички, родовая опухоль) _____________________
______________________________________________________________
Форма грудной клетки _________________________________________
Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при
дыхательной недостаточности __________________________________
______________________________________________________________
Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ______________
____________________________________________ пульс ___________
Нервная система ______________________________________________
______________________________________________________________
Органы брюшной полости
______________________________________________________________
Отхождение мекония ___________________________________________
Мочеиспускание _______________________________________________
Наружные половые органы ______________________________________
Наличие ануса ________________________________________________
Состояние тазобедренных ______________________________________
суставов _____________________________________________________
Заключение и предварительный диагноз _________________________
______________________________________________________________
Назначения и их обоснование __________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Стр. 4 ф. N 097/у
Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными
——T——T——T——T————————T———T——T———T———T———T——-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Изменение состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦День ¦Тем- ¦ +——-T———T——+ Актив- ¦Харак-¦ ¦ Время ¦Состоя- ¦ ¦
¦Дата¦жиз- ¦пера-¦Масса¦наличие¦слизистая¦кожных¦ ность ¦ тер ¦Мочеис- ¦отпаде- ¦ние пу- ¦Подпись¦
¦ ¦ ни ¦тура ¦(вес)¦присту-+—-T—-+покро-¦ сосат. ¦стула ¦пускание¦ ния ¦повичной¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пов ас-¦глаз¦рта ¦ вов ¦рефлекса¦ ¦ ¦пуповины¦ ранки ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фиксии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+——+——+——+——-+—-+—-+——+———+——+———+———+———+——-+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1 +——+——+——-+—-+—-+——+———+——+———+———+———+——-+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+——+——+——+——-+—-+—-+——+———+——+———+———+———+——-+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 2 +——+——+——-+—-+—-+——+———+——+———+———+———+——-+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+——+——+——+——-+—-+—-+——+———+——+———+———+———+——-+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 3 +——+——+——-+—-+—-+——+———+——+———+———+———+——-+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+——+——+——+——-+—-+—-+——+———+——+———+———+———+——-+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 4 +——+——+——-+—-+—-+——+———+——+———+———+———+——-+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+——+——+——+——-+—-+—-+——+———+——+———+———+———+——-+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 5 +——+——+——-+—-+—-+——+———+——+———+———+———+——-+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+——+——+——+——-+—-+—-+——+———+——+———+———+———+——-+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 6 +——+——+——-+—-+—-+——+———+——+———+———+———+——-+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+—-+——+——+——+——-+—-+—-+——+———+——+———+———+———+——-+
¦ ¦ ¦ У ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 7 +——+——+——-+—-+—-+——+———+——+———+———+———+——-+
¦ ¦ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L—-+——+——+——+——-+—-+—-+——+———+——+———+———+———+———
Противотуберкулезная вакцинация
——T———-T—-T—————T————-T——————-T——-¬
¦Дата¦День жизни¦Доза¦N серии вакцины¦Срок годности¦Реакция на прививку¦Подпись¦
+—-+———-+—-+—————+————-+——————-+——-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L—-+———-+—-+—————+————-+——————-+———
Реакция не проводилась (указать причину)____________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Стр. 5 ф. N 097/у
Вкладной лист к «Истории новорожденного N …»
Фамилия, имя, отчество матери ___________________________
_________________________________________________________
Вскармливание новорожденного
(учет в граммах)
Вид докорма __________________________________________________
———-T———-T———-T———-T———-T———-¬
¦День / ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
¦жизни/ +——T—-+——T—-+——T—-+——T—-+——T—-+
¦ / ¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦
¦ /часы ¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦
¦ /корм- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ / ления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+
¦ Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+——

продолжение

———-T———-T———-T———-T———-T———-¬
¦День / ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
¦жизни/ +——T—-+——T—-+——T—-+——T—-+——T—-+
¦ / ¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦груд-¦ до-¦
¦ /часы ¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦ ное ¦корм¦
¦ /корм- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ / ления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+
¦В час. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+
¦ Всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L———+——+—-+——+—-+——+—-+——+—-+——+——
Стр. 6 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
———T———-T———————————-T———-¬
¦ Дата ¦День жизни¦ Данные осмотра, обследования ¦Назначения¦
+——-+———-+———————————-+———-+
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
и т.д. до конца страницы
Стр. 7 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
———T———-T———————————-T———-¬
¦ Дата ¦День жизни¦ Данные осмотра, обследования ¦Назначения¦
+——-+———-+———————————-+———-+
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
и т.д. до конца страницы
Стр. 8 ф. N 097/у
ДНЕВНИК ВРАЧА-ПЕДИАТРА
———T———-T———————————-T———-¬
¦ Дата ¦День жизни¦ Данные осмотра, обследования ¦Назначения¦
+——-+———-+———————————-+———-+
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
¦_______¦__________¦__________________________________¦__________¦
Эпикриз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Состояние ребенка при выписке (переводе) _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации участковому врачу _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Передала ребенка______________(подпись мед. сестры)
Дата Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры)
___________
___________
Справку о рождении ребенка получила __________________
(подпись матери)
Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена.
«…» __________________ 19 . . г.
Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Источник