Анкета для оценки развития ребенка

1. Дата обследования  ………………………………………………………………………………….
2. Фамилия, имя ребенка ………………………………………………………………………………
3. Дата рождения: год…………. месяц …………………………число………………………….
4. Бытовые условия: общая площадь, занимаемая семьей …………..кв. м.,
число комнат ……… Отдельная квартира — общая малонаселенная квартира —
многонаселенная квартира ( сколько семей………., сколько всего человек………. ).
Ребенок имеет отдельную комнату — вместе с ребенком в комнате       (количество
человек)…………………………………………………………………………………………………………
5. Материальные условия: низкий    средний   высокий

Сведения о родителях:
6. Год рождения: мать………………….. отец…………………….
7. Образование родителей:
мать…………………………………………………………………………………………………………….
отец……………………………………………………………………………………………………………..

8. Профессия в момент обследования:

мать……………………………………………………………………………………………………………..
отец……………………………………………………………………………………………………………..
9. Состав семьи (проживающих вместе)……………………………………………………………..
10. Имел ли место распад семьи (да, нет), когда (ребенку было…………….лет),
причина……………………………………………………………………………………………………….,
когда появился отчим (мачеха)………………………………………………………………………
11. Взаимоотношения в семье: хорошие — холодные — напряженные — частые
конфликты, ссоры.

12. Употребление алкоголя членами семьи: иногда — несколько раз в месяц —

несколько раз в неделю, без опьянения, с опьянением, с резкими изменениями
поведения (отец, мать)………………………………………………………………………………….
13. Состояние здоровья родителей: мать (здорова), отец (здоров).
Наличие хронических заболеваний: туберкулез (о, м), ревматизм(о, м), язва (о, м),
холецистит (о, м), гипертония (о, м), астма (о, м), аллергия (о, м), повышенная
функция щитовидной железы (о, м), нервные заболевания (о, м), психические
заболевания (о, м),  опухоль (о, м), просто “нервный человек” (о, м), имеются  ярко
выраженные особенности характера ( например, очень впечатлителен, вспыльчив         
и т.д.), какие ………………………………………………………………………………………. (о, м)
14. Наличие нервно-психических заболеваний или тяжелых характеров, а также лиц,
которым очень трудно давалась учеба в школе, среди родственников
со стороны матери…………………………………………………………………………………………….
со стороны отца………………………………………………………………………………………………..

Сведения о ребенке
15. Каким по счету родился…………………………………………………………………………………..
16. Течение беременности: нормальное, тошнота, рвота ( до какого месяца………….,
сколько раз в день…………..), белок в моче, отеки, повышенное давление, судороги,
обмороки ( на каком месяце………………), лежала на сохранении ( сколько
времени…………………………………………..), травмы физические ( когда, что …………..
…………………………………………………………………………..), нервные потрясения,
переживания ( какие……………………………………………………………………………………….)
Инфекции: простудные заболевания с высокой температурой, без температуры,
отравления, краснуха, корь, скарлатина, другие инфекционные заболевания.
Протекали легко — тяжело — с осложнениями.
Резус крови у матери ( + — ), отца (+ — ), ребенка ( + — ), меры по поводу резус-
конфликта………………………………………………………………………………………………………..
17. Роды: нормальные — преждевременные — переношенные — быстрые — “штурмовые”
( 1-2 часа от начала болей) — затяжные ( больше суток от начала болей)
Какого рода помощь оказывалась во время родов ( уколы, кислород, стимуляция,
наркоз, наложение щипцов, вакуум, ручное выведение, ручное отделение после-  
да, другие виды)………………………………………………………………………………………………..
18. Вес и рост при рождении…………………………………………………………………………………
19. Период новорожденности:
Ребенок родился с кожными покровами нормального цвета — красным — синим —
белым;
Закричал сразу — не дышал некоторое время — его хлопали — опускали в ванночку —
ему делали уколы, отсасывали слизь из носа — на коже лица и головы была
опухоль или кровоподтек;
Врачи говорили о родовой травме, асфаксии, слабости ребенка.
Положен к груди на…………день. Сосал хорошо — слабо.
Была желтуха новорожденного — не было желтухи.
Был в первые недели и месяцы нормальным — очень вялым — беспокойным.
20. Врожденные пороки: вывих бедра — порок сердца — кривошея — косолапость —
шестилапость — косоглазие — парез ( слабость ручки, ножки).
21. Особенности развития в раннем детстве:
1) моторное развитие: голову держал с ……месяцев, ………..лет
2) речь — отдельные слова до одного года — после года; фразы до полутора
лет — до двух лет — после двух с половиной лет.
Особенности речи в детстве: нормальная — заикание — нарушение в
произношении звуков ( до какого возраста)…………………………………………………
22. Заболевания до одного года ( сколько раз):
грипп…….., простудные (ОРЗ, катар)……, ангина………, воспаление среднего
уха (отит)……., воспаление легких ……., диспепсия….., ложный круп……, травмы
головы…….., судороги……..
23. Заболевания после года; в каком возрасте, как — легко, тяжело, с осложнениями  
рахит……, диатез….., частые простудные заболевания……, воспаление легких…….,
воспаление среднего уха(отит)…., язва……., воспаление желчного пузыря…………,
желтуха…….., воспаление мочевого пузыря (цистит)……, воспаление почек………..
Инфекционные заболевания: корь……, краснуха……, скарлатина……, свинка….,
ветряная оспа…., дизентерия……, хронический тонзиллит……..,туберкулезная
интоксикация……,
Операции: по поводу аппендицита….., хр. тонзиллита……., другие (в каком
возрасте, как протекли)……………………………………………………………………………………..
Общий наркоз ( в связи с чем)…………………………………………………………………………..
24. Состоял на учете у врача: инфекциониста- туберкулезника- окулиста- отоларинголога-        
ревматолога- психоневролога-логопеда.
25. Где воспитывался обследуемый ребенок:
А) до трех лет: в семье- в  однодневных яслях- в круглосуточных яслях- в доме ребенка;
Б) до школы : в семье- в однодневном саду- в круглосуточном детском саду.
В школе посещал группу продленного дня ( не посещал)
Занимался в специальной школе ( в какой)…………………………………………………….
Дома дополнительно занимался с педагогом ………………………………………………….
26. Физическое состояние ребенка: неудовлетворительное, удовлетворительное,
хорошее.
Половое развитие ( для подростков)
У девочек: в каком возрасте начали формироваться грудные железы……..,
в каком возрасте появилось оволосение подмышечной области……., в каком воз-
расте появилась первая менструация……, были ли перерывы в менструальном
цикле более одного месяца ( да, нет), как часто……., до какого возраста……,
как протекает менструации ( боли, нарушения настроения, обильно, длительно)
У мальчиков: в каком возрасте стал ломаться голос….., выступил кадык…., появилось        
оволосение подмышечной области….., лица….., возраст появления поллюций…..,
27. Аппетит: нормальный- повышенный- пониженный- избирательный.
28.Сон: засыпает быстро- засыпает не сразу; спит спокойно- спит чутко, беспокойно, бывают  
ночные страхи, страшные сны, ходит во сне; просыпается легко- просыпается с трудом;  
бывает сонливость днем, нуждается в дневном сне — не нуждается в дневном сне.
29. Настроение:
Преобладает хорошее — преобладает пониженное — ровное,  преобладания не
отмечается;  
настроение устойчивое-неустойчивое, легко меняется от незначительных причин
30. Поведение ровное, спокойное, уравновешен — неровное, бывает вспыльчивым,
капризным, при раздражении теряет самоконтроль — кричит, топает ногами, 
дерется, повышает голос, может нагрубить, ударить; после обиды успокаивается
быстро, долго не может успокоиться.
31. Утомляется часто — утомляется редко. Утомляется от физических нагрузок- от общения- 
при умственных нагрузках.
при утомлении нарушается внимание, появляется головная боль, снижается аппетит,
нарушается сон, появляется раздражительность, физическая слабость, вялость.
32. Частые жалобы: головные боли……., головокружения…….., повышенная потливость…….,
плохо переносит жару, плохо переносит езду в транспорте….., повышенная обидчивость, 
плаксивость……, капризность………, заикание……., лишние навязчивые движения…..,
склонность к страхам……., кусает ногти……., мочится….( днем ночью), тошноты……., боли
в суставах……, боли в животе……., обмороки…..,
другие жалобы( кроме перечисленных)………………………………………………………………
33. Индивидуальные особенности поведения:
1. Общителен со всеми и активен в общении, сам выбирает друзей — в дружбе
пассивен, общается с теми, кто к нему обращается — мало общителен — избегает
общения.
2. Застенчив и робок — не смущается со знакомыми — раскован и смел в любой
обстановке.
3. Задирист, драчлив — первый не задирается, но может за себя постоять —
избегает ссор — труслив.
4. Ласков — не любит выражать свои чувства — холодный, неласковый, сухой.
5. Болтливый — охотно разговаривает, рассказывает — молчаливый.
6. Чрезмерно подвижен, быстр — двигательная активность умеренная — мало
подвижен;  движения ловкие — движения неловкие.
7. Спокойный — легко волнуется — быстро раздражается — теряет контроль над
поведением — “нервный”.
8. Собранный, внимательный — рассеяный, невнимательный — внимателен только
при интересном занятии.
9. Самолюбив, склонен к борьбе за первенство — самолюбие не выражено.
10. Имеет любимое занятие (какое именно)……………………………………………………….
— всем любит заниматься понемногу — самостоятельно не может найти занятие.
11. Находчив, догадлив — с трудом находит нужный ответ.
12. Легко принимает решение сам, может его отстоять — склонен к сомнениям,
охотно принимает советы окружающих.
13. Обостренное чувство ответственности с оттенком тревожности — ответственен,
добросовестен — недостаточно ответственен.
14. Доброжелателен, справедлив — завистлив, мстителен.
15. Память хорошая — память плохая, забывчив.
16. Легко переходит от одного дела к другому, любит изменения обстановки —
с трудом переключается на новое дело, плохо привыкает к новой обстановке.
17. Учится отлично — хорошо — удовлетворительно — с трудом;  самостоятельно —
нуждается в помощи;   охотно — неохотно.

34. Воспитание в семье:
1. Кто преимущественно занимается воспитанием ребенка……………………………….
2. С чьим мнением считается ребенок………………………………………………………………
3. Как занимаются с ребенком………………………………………………………………………….
4. Ваши принципы воспитания: строгое воспитание, требование безусловного
выполнения просьб, решений старших — мягкое воспитание, уговоры, исполнение
желаний ребенка.
5. Наказывался ли ребенок, как, часто ли……………………………………………………………
6. Как ребенок проводит свободное время: один — с товарищами — с родителями.
7. Дополнительные нагрузки у ребенка………………………………………………………………