Анамнез развития ребенка анкета для родителей
Анкета для сбора анамнестических сведений.
Уважаемые родители!
Заполните анкету, подчеркнув готовые варианты ответов и вписав недостающие.
1. Фамилия, имя ребёнка________________________________________________________________
2. Дата рождения, количество лет на момент обследования __________________________________
3. Где воспитывался или обучался ребенок, как давно посещает детский сад:
- в общеобразовательном детском саду (яслях);
- в логопедическом детском саду;
- в домашних условиях;
- посещал группы кратковременного пребывания;
- посещает отдельные занятия в детских центрах.
4.ФИО родителей (возраст родителей при рождении ребенка )__________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Образование и профессия родителей_____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Состав семьи _______________________________________________________________________
7. Жалобы родителей___________________________________________________________________
8. Наследственность:
- наличие алкоголизма у родителей
- нервно-психические заболевания родителей;
- позднее начало речи у родителей (позже 3 лет);
- ускоренный темп речи или заикание у родителей или близких родственников;
9. Беременность и роды:
- от какой беременность родился ребенок ______________________________________________
- чем закончились предыдущие беременности матери____________________________________
- хронические соматические заболевания______________________________________________
- токсикоз 1-й, 2 –й половины беременности; угроза выкидыша: 1-я половина, 2-я половина;
- падения, физические травмы 1-й, 2-й половины беременности; физические перегрузки
- заболевания во время беременности, инфекции (грипп, ОРВИ), __________________________
________________________________________________________________________________
- внутриутробная гипоксия плода;
- прием лекарственных средств во время беременности___________________________________
- запланированная беременность;
- высокое / низкое давление во время беременности._____________________________________
- психозы, психотравмирующие ситуации______________________________________________
- роды срочные, преждевременные (_____),роды стремительные (≈ 3 часа), со стимуляцией, кесарево сечение;___________________________________________________________________
- продолжительный (более 12 часов) безводный период;
- наличие гипоксии или асфиксии во время родов (белая, синяя);
- патология плаценты;
- долго не раскрывалась шейка матки;
- травмы во время родов_____________________________________________________________
- обвитие пуповиной, ягодичное предлежание______________________________________
- количество баллов по шкале Апгар___________________________________________________
- смещение шейных позвонков;
- Несовместимость по резус – фактору (отрицательный, положительный, совместимый)
- закричал сразу; после шлепка; после реанимационных мероприятий. кричал громко, тихо;
- приложен к груди (сразу, на ______сутки);
- на грудном (искусственном) вскармливании до ________________________________________
- Подчеркните нужное: во время беременности сидячий образ жизни, частые прогулки на свежем воздухе во время беременности, редкие прогулки, работа в офисе во время беременности, употребление никотина во время беременности, употребление алкоголя во время беременности, употребление наркотических веществ до и/или во время беременности, наркоз во время беременности.
10. Период развития до 1 года.
- сон, аппетит ______________________________________________________________________
- инфекционные заболевания ________________________________________________________
- соматические заболевания__________________________________________________________
- ушибы, травмы головы_____________________________________________________________
- частые попёрхивания во время кормления и срыгивание________________________________
- проводился ли специальный массаж, для каких целей___________________________________
- время формирования навыка держания головы_________________________________________
- время формирования навыка сидения_________________________________________________
- время формирования навыка ползания________________________________________________
- время формирования навыка ходьбы _________________________________________________
11. Были ли недомогания у ребенка, сопровождающиеся высокой температурой? Какие и в каком возрасте?_______________________________________________________________________________
12. Какие сильнодействующие препараты принимал ребенок? В каком возрасте?________________
_______________________________________________________________________________________
13. Подчеркните нужное. У ребенка есть: бронхиальная астма, аллергия, нарушение обмена веществ, сердечная недостаточность, нередкие пневмонии, нефропатии, другие заболевания _______________________________________________________________________________________
14. Раннее речевое развитие.
Особенности крика (подчеркните нужное): с носовым оттенком, визгливый, тихий, нормальный, захлебывающийся.
- время появления гуления и гукания ____________________________________
- время появления лепета____________________________________________
- время появления первых слов (какие слова)____________________________
- время появления первых фраз (какие фразы)___________________________
15. Проводились ли ранее занятия с логопедом, результаты__________________________________
_______________________________________________________________________________________
16. Основные черты характера: спокойный — возбужденный; подвижный – замедленный; уравновешенный-капризный.
17. Основные черты поведения: капризность, избалованность, слезливость, тревожность, страхи (какие)_____________________, негативизм, истощаемость, расторможенность, трудность переключения, проблемы в общении_______________________________________________________________
18. Особенности речевого общения:
- как часто читаются ребенку книжки, и какие они_______________________________________
- разучиваются ли с ребенком стихи___________________________________________________
- общее количество времени просмотра телевизора в день________________________________
- играют ли с ребенком в семье, как?__________________________________________________
19. Занимается ли ребенок на компьютере? Для каких целей? Сколько по времени?_____________
_______________________________________________________________________________________
20. Отношение членов семьи к речевым недостаткам ребенка: безразличие, сопереживание, постоянная фиксация внимания, предъявление повышенных требований).
21. В какие игры любит играть ребенок?___________________________________________________
22. Предпочитает играть в одиночестве или в коллективе детей_______________________________
Вся предоставленная информация будет строго конфиденциальна.
Спасибо за помощь!
Анкета для родителей
1. Фамилия, имя ребенка_____________________________________________
2. Возраст__________________________________________________________
3. Причина обращения. Жалобы родителей______________________________
________________________________________________________________
4. Ф.И.О. родителей, дата рождения, домашний адрес, телефон, должность, место работы
мать:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
отец:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5.Семейный анамнез:
заболевания родителей; алкоголизм; наркомания; левшество: вынужденное, патологическое, наследственное; посещал ли кто-либо из родителей логопедическую группу:_____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Течение беременности:
Возраст матери на момент родов_________________
От какой беременности по счету? ____________________________________
Как завершены предыдущие?________________________________________
Токсикоз (в какой половине беременности?)___________________________
Резус конфликт (да, нет)?___________________________________________
Угроза выкидыша (срок)?___________________________________________
Перенесенные заболевания во время беременности______________________
__________________________________________________________________
7. Роды:
На какой неделе?_________________________________________________
Родовспоможение (щипцы, кесарево, стимуляция, выдавливание)____
____________________________________________________________
Длительность____________________________________________________
Асфиксия (обвитие пуповиной)____________________________________
Положение плода_________________________________________________
8. Постнатальный период:
Оценка по шкале Апгар________________________________
Когда закричал? _________________________________________________
Рост при рождении ____________________Вес_______________________
Когда приложили к груди?________________________________________
Кормление (грудное, искусственное, донорское)______________________
Срыгивание, подтекание из углов рта_______________________________
На какие сутки выписали из роддома _______________________________
Пользовались ли соской, (если да то до какого возраста)?________________
9. Развитие ребенка до трех лет:
Поведение________________________________________________________
Сон_____________________________________________________________
Психомоторное развитие:__________________________________________
стал держать головку _______________ползать________________________
сидеть ________________ вставать ________________ходить____________
Появление первых зубов __________________________________________
Заболевания. Наблюдение специалистов (кардиолог, невропатолог, ЛОР,
нефролог и другие) _____________________________________________
Речевое развитие ребенка:________________________________________
гуление ______________лепет ____________первые слова _____________
речь фразой _____________________________________________________
Навыки самообслуживания_________________________________________
10. Развитие ребенка после трех лет:
Заболевания____________________________________________________
Не прерывалось ли речевое развитие/если прерывалось, по какой причине,
как долго длилось, с какими последствиями/__________________________
________________________________________________________________
Как быстро наращивался словарный запас ____________________________
Посещает ли детское учреждение__________________________________
Игровая деятельность ____________________________________________
Любимая игрушка ________________________________________________
Применяет ли игрушки по назначению_______________________________
Контактность ____________________________________________________
11. Какую помощь можете оказать логопеду? (сшить (кассу), вязать, плести, сделать какое – либо пособие: из бумаги, дерева………………) ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Конфиденциальность гарантируем.
(приносите заполненную анкету в конверте)
Анкета для сбора анамнестических сведений о ребенке → Документация логопеда
Анкета для сбора анамнестических сведений.
1. Фамилия, имя обследуемого______________________________________________
2. Дата рождения, количество лет на момент обследования ______________________
3. Где воспитывается или обучается ребенок, как давно посещает учреждение:
- в общеобразовательном детском саду (яслях);
- в логопедическом детском саду;
- в домашних условиях;
- посещает группы кратковременного пребывания;
- посещает отдельные занятия в детских центрах.
4. Образование и профессия родителей_______________________________________
5. Состав семьи __________________________________________________________
6. Жалобы родителей______________________________________________________
7. Наследственность:
- наличие алкоголизма у родителей;
- нервно-психические заболевания родителей;
- позднее начало речи у родителей (позже 3 лет);
- ускоренный темп речи или заикание у родителей или близких родственников;
8. Беременность и роды:
- от какой беременность родился ребенок ________
- чем закончились предыдущие беременности матери____________________
- токсикоз 1-й, 2 –й половины беременности;
- физические травмы 1-й, 2-й половины беременности;
- заболевания во время беременности___________________________________
- внутриутробная гипоксия плода;
- прием лекарственных средств во время беременности___________________
- заболевания во время беременности__________________________________
- запланированная беременность;
- ЭКО;
- роды срочные, преждевременные (_____), со стимуляцией, кесарево сечение;
- продолжительный (более 12 часов) безводный период;
- наличие гипоксии или асфиксии во время родов;
- патология плаценты;
- долго не раскрывалась шейка матки;
- травмы во время родов______________________________________________
- обвитие пуповиной;
- количество баллов по шкале Апгар___________________________________
- смещение шейных позвонков;
- закричал сразу, закричал громко, закричал тихо;
- приложен к груди (сразу, на ______сутки);
- на грудном (искусственном) вскармливании до ___________
- Подчеркните нужное: во время беременности сидячий образ жизни, частые прогулки на свежем воздухе во время беременности, редкие прогулки, работа в офисе во время беременности, употребление никотина во время беременности, употребление алкоголя во время беременности, употребление наркотических веществ до и/или во время беременности, наркоз во время беременности.
9. Период развития до 1 года.
- сон, аппетит ____________________________________________________
- инфекционные заболевания _______________________________________
- соматические заболевания_________________________________________
- мозговые заболевания_____________________________________________
- травмы головы___________________________________________________
- частые поперхивание во время кормления и срыгивание
- проводился ли специальный массаж, для каких целей__________________
- время формирования навыка держания головы_________________________
- время формирования навыка сидения_________________________________
- время формирования навыка ползания________________________________
- время формирования навыка стояния__________________________________
- время формирования навыка ходьбы __________________________________
10. Были ли недомогания у ребенка, сопровождающиеся высокой температурой? Какие и в каком возрасте?______________________________________________
11. Какие сильнодействующие препараты принимал ребенок? В каком возрасте?________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Подчеркните нужное. У ребенка есть: бронхиальная астма, аллергия, нарушение обмена веществ, сердечная недостаточность, нередкие пневмонии, нефропатии, другие заболевания __________________________________________________
13. Раннее речевое развитие.
Особенности крика (подчеркните нужное): с носовым оттенком, визгливый, тихий, нормальный, захлебывающийся.
- время появления гуления и гукания ____________________________________
- время появления лепета____________________________________________
- время появления первых слов (какие слова)____________________________
- время появления первых фраз (какие фразы)___________________________
14. Проводились ли ранее занятия с логопедом, результаты_______________________
15. Основные черты характера: спокойный — возбужденный; подвижный – замедленный; уравновешенный-капризный.
16. Основные черты поведения: капризность, избалованность, слезливость, тревожность, страхи (какие)_____________________, негативизм, истощаемость, расторможенность, трудность переключения.
17. Особенности речевого общения:
- как часто читаются ребенку книжки, и какие они________________________
- разучиваются ли с ребенком песни____________________________________
- общее количество времени просмотра телевизора в день_________________
- играют ли с ребенком в семье, как?___________________________________
18. Занимается ли ребенок на компьютере? Для каких целей? Сколько по времени?_______________________________________________________________
19. Отношение членов семьи к речевым недостаткам ребенка: безразличие, сопереживание, постоянная фиксация внимания, предъявление повышенных требований).
20. В какие игры любит играть ребенок?_______________________________________
21. Любит ли ребенок рисовать? Содержание рисунков___________________________
22. Комментирует ли ребенок свои действия в игре______________________________
23. Предпочитает играть в одиночестве или в коллективе детей____________________
24. Пытается ли ребенок общаться с другими детьми, с помощью каких средств (фраз, отдельных звуков, жесты и мимики).
25. Особенности ребенка, которые бы Вы хотели отметить________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Спасибо!
КОММЕНТАРИИ
Анкета для сбора анамнестических сведений.
Ф.И.О. ребенка, дата рождения _________________________________________________________
Беременность:
От какой беременность родился ребенок__________________________________________________
Чем закончились предыдущие беременности______________________________________________
Наличие резус-конфликта ______________________________________________________________
Токсикоз 1-й, 2 –й половины беременности_______________________________________________
Физические травмы 1-й, 2-й половины беременности_______________________________________
Заболевания во время беременности_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Внутриутробная гипоксия плода_________________________________________________________
Каким было предлежание плода _________________________________________________________
Прием лекарственных средств во время беременности______________________________________
ЭКО________________________________________________________________________________
Подчеркните нужное: во время беременности сидячий образ жизни, частые прогулки на свежем воздухе во время беременности, редкие прогулки, работа в офисе во время беременности, употребление никотина во время беременности, употребление алкоголя во время беременности, употребление наркотических веществ до и/или во время беременности, наркоз во время беременности.
Роды:
Роды срочные, преждевременные (____________), со стимуляцией, кесарево сечение____________
Продолжительный (более 12 часов) безводный период______________________________________
Наличие гипоксии или асфиксии во время родов___________________________________________
Долго не раскрывалась шейка матки_____________________________________________________
Травмы во время родов________________________________________________________________
Обвитие пуповиной___________________________________________________________________
Затраченное на оживление плода время __________________________________________________
Анкета-опросник для изучения раннего развития.
Количество баллов по шкале Апгар ______________________________________________________
Вес при рождении __________________, рост при рождении ________________________________
На какой день выписаны из роддома _____________________________________________________
Смещение шейных позвонков___________________________________________________________
Врожденные пороки развития __________________________________________________________
Судороги у новорожденного ____________________________________________________________
Признаки желтухи ____________________________________________________________________
Приложен к груди (сразу, на ______сутки)________________________________________________
На грудном (искусственном) вскармливании до ___________________________________________
Ранний отказ от грудного вскармливания_________________________________________________
До какого возраста на грудном вскармливании ____________________________________________
Как реагировал на введение прикорма____________________________________________________
Когда стал держать головку_____________________________________________________________
Когда начал различать слуховые и зрительные раздражители, тянуться за игрушками _____________________________________________________________________________________
Когда стал самостоятельно садиться_____________________________________________________
Когда стал самостоятельно ползать______________________________________________________
Когда стал самостоятельно стоять_______________________________________________________
Когда стал самостоятельно ходить_______________________________________________________
Когда появились зубы_________________________________________________________________
Отмечалось ли у ребенка повышение/снижение тонуса? Проводился ли курс массажа? __________
_____________________________________________________________________________________
Отмечались ли у ребенка нарушения сна?__________________ аппетита?______________________
До какого возраста не расставался с соской?______________________________________________
В каком возрасте появились навыки самообслуживания?____________________________________
Инфекционные заболевания____________________________________________________________
Соматические заболевания_____________________________________________________________
Мозговые заболевания_____________________, травмы головы______________________________
Проводился ли специальный массаж, для каких целей______________________________________
_____________________________________________________________________________________
Какие сильнодействующие препараты принимал ребенок? В каком возрасте?___________________
_____________________________________________________________________________________
Подчеркните нужное. У ребенка есть: бронхиальная астма, аллергия, нарушение обмена веществ, сердечная недостаточность, нередкие пневмонии, эпи-синдром, нефропатии, другие заболевания ____________________________________________________________________________________
Основные черты характера: спокойный — возбужденный; подвижный – замедленный; уравновешенный-капризный…._________________________________________________________
Основные черты поведения: капризность, избалованность, слезливость, тревожность, страхи (какие)______________________________________________________________________________, негативизм, истощаемость, расторможенность, трудность переключения______________________
Анкета-опросник для изучения раннего речевого развития ребенка.
Характеристики крика ребенка (подчеркнуть нужное): закричал сразу; закричал после стимуляции; крик тихий; крик пронзительный; крик с носовым оттенком; крик без особенностей.
Время появления гуления? _____________________________________________________________
Характеристики гуления (нужное подчеркнуть): гуление редкое, не более 1 раза в день; частое гуление, в основном в эмоционально положительные моменты; гуление с носовым оттенком; гуление стимулировалось близкими взрослыми_____________________________________________
Время появления лепета?_________________ Характеристики лепета (нужное подчеркнуть):
активный, частый лепет; редкий лепет, затухающий к концу; лепет стимулировался близкими взрослыми; использование в лепете большого количества звуков; использование в лепете ограниченного количества звуков________________________________________________________
Когда появились первые слова?_______________________ Приведите пример первых слов ребенка
_____________________________________________________________________________________
Когда появились первые фразы? _____________________ Приведите пример первых фраз ребенка.
_____________________________________________________________________________________
Когда Вы заметили отставание в развитии речи? ___________________________________________
В каком возрасте ребенка впервые обратились к логопеду? __________________________________
Есть ли у ближайших родственников ребенка какие-либо нарушения речи? Если да, то какие? ____
______________________________________________________________________________________________________
Как Вы считаете, каковы причины отклонений в развитии речи у ребенка?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Как часто читаются ребенку книжки, и какие?_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Разучиваются ли с ребенком песни, какие?________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Общее количество времени просмотра телевизора в день?___________________________________
Играют ли с ребенком в семье, как?______________________________________________________
Занимается ли ребенок на компьютере? С какой целью? По времени?_________________________
В какие игры любит играть ребенок?_____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Любит ли ребенок рисовать? Содержание рисунков ________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Проговаривает ли ребенок свои действия в игре____________________________________________
Предпочитает играть в одиночестве или в коллективе детей? Пытается ли общаться с другими детьми, с помощью каких средств (фраз, отдельных звуков, жестов и мимики)__________________
Особенности ребенка, которые бы Вы хотели отметить_____________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата заполнения анкеты ______________
_________________/_________________________
Подпись законного представителя ребенка/ расшифровка
