Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О. ребенка: Канев Александр Сергеевич.

2. Дата рождения: 17.01.2011 г.

3. Возраст: 3 лет 7 месяцев.

4. Пол: мужской

5. Место жительства: г. Печора ул. Ленина д.11 кв. 15

6. Посещает детское учреждение: ДДУ №29 города Печора.

7. Группа крови и Rh-принадлежность: II (A0) Rh +

8. Аллергические реакции на лекарства: нет

9. Дата поступления в стационар: 1 сентября 2014 года

10. Дата начала курации: 9 сентября 2014 года

11. Сведения о родителях:

· Мать – Канева Е. П., 39 года, продавец.

· Отец – Канев С. Ю., 41 лет, машинист тепловоза

Клинический диагноз:

Основной: Генуинный нефротический синдром, легкая степень тяжести стадия обострения.

Осложнения основного: отсутствуют.

Сопутствующие заболевания: железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

II. Амамнез.

Жалобы.

На момент поступления имелись жалобы на однократное повышение температуры тела до 38,5° С. (31.08.2014). Жалоб со стороны других органов и систем нет.

На момент курации жалоб нет.

История настоящего заболевания.

Ребёнок болен с апреля 2014 года когда в первые при осмотре в общем анализе мочи было выявлено повышение уровня белка до 4 г/л. При этом отмечалось появление отеков в области лица и голеней. Госпитализирован в отделение урологии г. Печоры. Назначено лечение в виде курса глюкокориткостероидов (преднизолона) в дозе 2мг/кг/сут по схеме с явным положительным эффектом. Также получал прператы: гепарин, виферон, феррум-лек. В июле 2014 года вновь госпитализирован в отделение урологии по поводу обострения. Курс лечения был откорректирован, получал преднизолон в дозировке 2,5 мг/кг/сут; на фоне полученного лечения отмечалось улучшения состояния пациента. Был выписан в удовлетворительном состояние, в ОАМ белок не определялся. На фоне снижения дозировки преднизолона в ОАМ от 16 августа 2013 года – белок 1 г/л. 28 августа 2014 года — белок в размере 3 г/л. С 25 августа дозировка преднизолона вновь поднята до 2,5 мг/кг сут. В связи с повышением уровня протеинурии был консультирован по телефону. С 29 августа получает преднизолон в дозировке 25 мг/кг/сут. Был направлен в РДБ для коррекции лечения и стабилизации состояния. 31 августа отмечалось повышение температуры до 38,5° С.

Заключение по анамнезу заболевания.

На основании длительности заболевания можно сделать вывод о том что заболевание имеет хронический рецидивирующий характер (болен более около 6 месяцев)

На основании клинических проявлений и общеклинических анализов (ОАМ) можно сделать вывод о поражении мочевыделительной системы.

Анамнез жизни

Антенатальный период развития.

Настоящая беременность:

· беременность 3-ая;

· течение беременности: протекала без осложнений;

· условия жизни и труда удовлетворительные, питание достаточное, декретный отпуск с 30 недели, наличие профессиональ­ной вредности отрицает.

Роды:

· роды вторые;

· роды на 39 неделе гестации, срочные.

· продолжительность I периода 8 часов, II периода 30 минут, III периода 5 минут;

· роды физиологические, инструментальных вмешательств не проводилось;

· окраска околоплодных вод нормальная;

· патологии со стороны плаценты не было.

1. Антенатальный период. Ребенок родился от второй беременности, вторых родов. Первая беременность (в 1992г.) протекала без патологии, лечения не проводилось, закончилась родами через естественные родовые пути в срок. Родился здоровый мальчик. Течение настоящей беременности: всю беременность маму беспокоила головная боль, бал ранний гестоз, во второй половине беременности почти каждый месяц болела ОРВИ. В сроке 34 недели мама перенесла гнойный отит, когда проводилось лечение сульфаниламидными препаратами и каплями в уши, название которых вспомнить затрудняется. С 20 недель и до родов ставился диагноз анемия I.

Во время беременности мама отдавала предпочтение овощным (картофель, капуста) и молочным блюдам. Творог и мясо ела примерно три раза в неделю.

До 20 недель мама работала на ткацких станках (в цехе пыльно, шумно), затем была переведена на легкий труд, где профессиональных вредностей не было.

Антенатальной профилактики рахита не проводилось.

Течение родов: первый период родов длился 5 часов, из которых 4,5 часа мама была дома. При поступления в род. дом был выполнен амниоцентез, и через 15 минут начался второй период родов, который длился 15 минут. Третий период родов продолжался 10 минут. Акушерских вмешательств не производилось. Сведений по характеру околоплодных вод и оценке новорожденного по шкале Апгар нет.

Заключение о развитии ребенка в антенатальном периоде: в антенатальном периоде произошла высокая антигенная нагрузка, связанная с ранним гестозом, нарушения в питании беременной, медикаментозной терапией. Неблагоприятными факторами являлись частые ОРВИ во II половине беременности, анемия, профессиональные вредности, которым подвергалась мама в начале беременности.

2. Период новорожденности.

Родился доношенным, масса при рождении 3170 г, длина при рождении 51

см. Ребенок родился с однократным обвитием пуповины. Закричал после отсасывания слизи. Родовой травмы не было.

Остаток пуповины отпал на 3 день, пупочная рана зажила на 5 день. Был

приложен к груди через 1 сутки.

На 5 день выписан домой. Масса при выписке 3120г.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: массо-ростовой

коэффициент = 62 — пренатальной гипотрофии не было. Ребенок родился в условии острой гипоксии.

3. Вскармливание ребенка.

В настоящее время находится на искусственном вскармливании. Был отнят от груди в 3 месяца и переведен на цельное молоко. Прикорм введен в 3,5 месяца в виде манной каши, которую ребенок получал из бутылочки 3-4 раза в день сначала по 100мл., а потом по 200мл. Режим питания – 7-8 раз в день через 3 часа, ночной перерыв соблюдается не всегда. Соки получает с 1,5 месяца а с10мл, сейчас по 60 мл.

Заключение по вскармливанию ребенка: ранний перевод на искусственное

вскармливание; не правильный режим питания ( частые кормления, отсутствие ночного перерыва), неправильное введение каши и соков, отсутствие овощного пюре.

4. Сведения о динамике физического и психомоторного развития.

Держит голову с 2 мес. плохо.

Рост в настоящее время 62 см — 4 коридор

масса 6500г.-4 коридор

окружность груди 41см – 4 коридор

Сумма коридоров — 12 –мезосоматотип, разность – 0 – развитие гармоничное

Психомоторное развитие. Линии развития:

Анализатор слуха — поворачивает голову в сторону источника звука;

Анализатор зрения – следит за двигающейся игрушкой;

Движение руки – держит в руках легкую игрушку;

Движения общие – держит голову, переворачивается на живот;

Речь – гулит (с 2 месяцев);

Эмоции – узнает мать, улыбается ей;

Заключение о психомоторном и физическом развитии ребенка:Физическое развитие гармоничное. Мезосоматотип. Психомоторное развитие соответствует возрасту.5. Сведения о профилактических прививках.

БЦЖ в род. доме, полиомиелит – в 3 мес.

6. Перенесенные заболевания.

Аллергологический анамнез: с 3-х месячного возраста, в связи с переходом с грудного на цельное молоко, у ребенка появилась преходящая гиперемия щек, усиливающаяся в вечернее время. Через две недели, после введения прикорма в виде манной каши, которую ребенок получал через бутылочку 3-4 раза в день, произошло обострение процесса: на щеках появилась ярко выраженная папулезная сыпь, зуд. Периодически сыпь появлялась и в области лучезапястных суставов. Кожа в области плеч стала сухой, отмечалось шелушение.

Других заболеваний не было.

7. Жилищно-бытовые условия.

По словам мамы, материально-бытовые условия удовлетворительные, уход за ребенком

Достаточный, прогулки

Ежедневные, питание регулярное. Экономически обеспечены.

8. Сведения о семье ребенка.

Мать – Лапшова Наталья Николаевна 25 лет, Яковлевский льно к-т, ткачиха. Здорова.

Отец – Лапшов Андрей Александрович, 29лет, Яковлевский льно к-т, слесарь. Здоров.

Профессиональных вредностей и вредных привычек отца не отмечается. Мать работает при вредных условиях труда: пыль, шум.

Наследственность не отягощена.

Генеалогическое древо.

FI 1 – язвенная болезнь желудка

2 – гипертоническая болезнь

3 – гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда

4 – экзема

FII 1 – здоров

2 – здорова

3 – гипертоническая болезнь

FIII 1 – здоров

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 1160 | Нарушение авторских прав

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |

Клинический диагноз: Левосторонняя внебольничная бронхопневмония, острое течение, ДН0

Жалобы при поступлении в клинику на: общее недомогание, головную боль, повышение температуры до 38,0 С, насморк, заложенность носа, постоянный продуктивный кашель.

Жалобы на день курации: на общую слабость, плохой аппетит, заложенность носа, быструю утомляемость, кашель.

ПОСТНАТАЛЬНЫЙ ПЕРИОД

Акушерский анамнез

Число беременностей — 3

Число выкидышей — 1

Число родов — 2

Течение последней беременности — беременность протекала с токсикозом, ОРЗ в первой половине.

Роды — физиологические, в 40 недель, без осложнений, оказывалось пособие.

ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ

Ребенок родился доношенным.

Рост — 52 см, масса тела — 3.450, закричал сразу.

К груди приложили в первые сутки, ребенок активно сосал грудь. Режим кормления по первому требованию новорожденного. Состояние лактации удовлетворительное. Желтуха новорожденного развилась на 2 день, длилась 5 дней, затем исчезла (физиологическая желтуха).

Выписка произведена на 5 день.

Заболеваний в периоде новорожденности не было.

Заключение о развитии ребенка в период новорожденности: нормальное физическое развитие.

ВСКАРМЛИВАНИЕ РЕБЕНКА

Ребенок находился на естественном вскармливании с момента рождения до 7 месяцев, кормление по требованию. С 6-го месяца введен 1-й прикорм — каши, с 7 месяцев введен 2 прикорм — овощное пюре, с 8 месяцев — кисломолочные продукты. Ночной перерыв соблюдался.

Кормление — регулярное.

Полноценность и режим питания после года соблюдаются. Аппетит хороший.

СВЕДЕНИЯ О ДИНАМИКЕ ПСИХОМТОРНОГО РАЗВИТИЯ

В 3 месяца фиксировал взор, улыбался, гулил, хорошо держал головку; в 6 мес. поворачивался в постели, смотрел в сторону звука, сидел, играл с игрушками, узнавал знакомые лица; в 7,5 мес. стал произносить отдельные слоги, лепетать; в 9 мес. понимал речь, выполнял простые задания, произносил отдельные слова, быстро ползал, стоял при поддержке; ходит с года. В настоящее время: свободно пользуется речью во всех случаях жизни, повторяет и заучивает короткие стихи, знает свои имя и фамилию, с помощью карандаша, кисти, пластилина, глины изображает простые предметы и называет их, выполняет сюжетные постройки, игра носит сюжетный характер, одевается самостоятельно, но еще не умеет застегивать пуговицы и завязывать шнурки, ест аккуратно, перешагивает (без поддержки) через палку или веревку, приподнятую от пола на 15 см, перепрыгивает через палку, лежащую на полу, ходит по лестнице переменным шагом.

Физическое развитие: вес — 13,5 кг (4 коридор), рост — 84 см (4 коридор).

Заключение: нормальное физическое развитие.

СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ

Привит по календарю прививок РФ.

Поствакцинальный период протекал хорошо.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больной часто переносил острые респираторные заболевания, риниты, до 4х раз в год.

Корь, краснуха, ветряная оспа — нет.

ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

Жилищные условия удовлетворительные: имеют отдельную благоустроенную квартиру, соответствующую санитарно-гигиеническим нормам.

У ребенка имеется отдельная кровать. Белья достаточно. Одевают по сезону.

Купание регулярное — 1 раз в день.

Прогулки систематические, по 60 минут в день.

НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ.

Мама — 42 года, папа — 45 лет. Мама и отец здоровы (со слов мамы). Аллергические заболевания, явные наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников отрицает. Наличие в роду выкидышей и мертворожденности, нежизнеспособности детей, врожденных уродств, необычного течения заболеваний также отрицает. Родословная семьи относительно благоприятная.

I.
Паспортные
данные

Ф.И.О.
ребенка

Возраст

Дата
и год рождения

Адрес
постоянного
места жительства

Дата
и время поступления
в клинику

Каким
учреждением
направлен

Диагноз
при направлении

Диагноз
клинический:

а/
основной

б/
сопутствующий

в/
осложнения

II.
Анамнез.

Анамнез
заболевания

Жалобы
при поступлении

Сведения
о развитии
настоящего
заболевания.

С
какого времени
считается
больным, как
развивалась
болезнь, какое
проводилось
лечение и т.д.
(подробно до
момента курации).

Анамнез
жизни.

1.
Антенатальный
период.

От
какой беременности
родился ребенок,
каких родов.
Течение настоящей
беременности
(токсикоз, тяжесть,
инфекционные
заболевания,
прием лекарств,
угроза выкидыша,
меры его профилактики,
питание беременной,
профессиональные
вредности, как
проводилась
антенатальная
профилактика
рахита).

Течение
родов: длительность
I периода, II периода,
III периода, акушерские
вмешательства,
характер околоплодных
вод, оценка
новорожденного
по шкале Апгар.

Число
предыдущих
беременностей,
выкидышей, мед.
абортов.

Течение
предыдущей
беременности.

Число
родов, течение
предыдущих
родов.

Умерло
детей (в каком
возрасте и от
какого заболевания).

Заключение
о развитии
ребенка в
антенатальном
периоде.

2.
Период новорожденности.

Доношенный,
недоношенный,
масса при рождении.

Длина
при рождении
в см. Закричал
сразу, после
оживления.

Степень
асфиксии (меры
оживления).

Желтушность
(показания
билирубина,
лечебные мероприятия
и т.д.).

Родовая
травма, на какой
день выписан
ребенок домой,
массой в гр.
Остаток пуповины
отпал на день,
пупочная рана
зажила на день.
Был приложен
к груди через часов.

Перенесенные
заболевания
в период новорожденности.

Заключение
о развитии
ребенка в период
новорожденности.

3.
Вскармливание
ребенка.

В
настоящее время
находится на
___ вскармливании.
Прикорм введен
в ___ месяцев в
виде ___ по ___ мл.
Был отнят от
груди в ___ мес.
Питание ребенка
в настоящее
время (для детей
старше года).

Заключение
по вскармливанию
ребенка.

4.
Сведения о
динамике физического
и психомоторного
развития.

Когда
начал держать
голову, сидеть,
стоять.

Развитие
речи: гуление,
первые слова,
первые предложения.

Динамика
нарастания
роста и веса.

Вес,
рост в настоящее
время. Стал
посещать детские
ясли в возрасте,
детский сад.
Отношение к
другим детям.
Успеваемость
в школе.

Заключение
о психомоторном
развитии, физическом
развитии ребенка.

5.
Сведения о
профилактических
прививках.

Когда
и какие прививки
сделаны, как
протекал
поствакцинальный
период.

6.
Перенесенные
заболевания.

Какие
и когда заболевания
перенес, как
протекали
заболевания,
осложнения,
проводимое
лечение, аллергические
реакции, на
какие продукты
питания, лекарства.

7.
Жилищно-бытовые
условия.

Уход
за ребенком,
жилая площадь,
ее характеристика,
экономическая
обеспеченность,
взаимоотношения
в семье.

8.
Сведения о
семье ребенка.

Ф.И.О.
Возраст. Образование.
Профессия.
Число детей
в семье: а/отца,
б/ матери. Состояние
здоровья отца,
матери, ближайших
родственников.
Профессиональные
вредности и
вредные привычки
отца, матери.

Гениалогическое
дерево.

III.
ОБЪЕКТИВНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ.

Общее
состояние
ребенка. Вес.
Рост. Окружность
головы, грудной
клетки.

Кожные
покровы (цвет,
пигментация,
высыпания, их
характер,
кровоизлияния,
петехии, экхимозы,
опрелость,
себорея, пиодермия,
экземы, потливость,
молочный струп
и т.д.).

Слизистые
(цвет, кровоизлияния,
налеты, высыпания
и т.д.).

Подкожная
клетчатка
(истончение,
избыточное
отложение жира,
склерема).

Отеки
(их локализация,
степень выраженности,
усиливаются
к вечеру, утром).

Мышечная
система (развита
слабо, удовлетворительно,
хорошо, пороки
развития мышц,
атрофия, гипертрофия,
гипотония,
гипертония,
миотония, параличи,
парезы и т.д.).

Лимфатические
узлы (их число,
величина,
консистенция,
подвижность
и др.).

Костная
система (видимая
деформация
костей конечностей,
позвоночника,
укорочение
конечностей,
форма черепа:
долихоцефалическая,
мезокрания,
брахикрания,
микроцефалия,
краниостеноз,
размеры и т.д.).

Размеры
родничка,
податливость
его краев,
податливость
костей затылка,
четки, “браслеты”.

Суставы:
форма, болезненность,
характер
болезненности,
припухлость,
гиперемия,
объем движений.

Органы
дыхания.

Афония,
осиплость,
охриплость,
гнусавость.

Форма
грудной клетки:
рахитическая,
ассиметрическая,
воронковидная,
бочкообразная,
деформированная,
пороки развития.

Дыхание:
сопящее, хрипящее,
свистящее,
клокочущее,
стонущее, через
нос, открытым
ртом.

Число
дыхательных
движений в
минуту, характер
дыхания (учащенное,
ритмичное,
поверхностное,
уреженное,
углубленное,
хаотическое,
Чейн-Стокса,
Биота, Кусмауля
и др.).

Участие
вспомогательной
мускулатуры
в акте дыхания.

Участие
крыльев носа
в акте дыхания.
Одышка: инспираторная,
экспираторная,
смешанная.

Степень
дыхательной
недостаточности.

Пальпация
грудной клетки.

Аускультация
легких: дыхание
— везикулярное,
жесткое, ослабленное;
бронхиальные
хрипы — влажные
(мелкопузырчатые,
среднепузырчатые,
крупнопузырчатые,
крепитация),
сухие (гудящие,
жужжащие, шум
трения плевры).

Органы
кровообращения.

Пульс
— частота, ритм,
наполнение,
напряжение.

Осмотр
сердечной
области: сердечный
толчок, виден
на глаз, не виден,
сердечный горб
и др.

Ощупывание
сердечной
области: верхушечный
толчок, кошачье
мурлыканье.

Границы
сердца: относительной
и абсолютной
сердечной
тупости.

Аускультация
сердца.

Органы
пищеварения
и брюшной полости.

Слизистая
полости рта:
цвет, высыпания,
язвы и др. Своды
зева: бледные,
гиперемированные,
высыпания,
налеты, пленки,
инфильтрация
и т.д.

Язык:
налеты, обложенность,
“географический”
язык, нет и др.

Зубы:
верхние, нижние,
их число, когда
начали прорезываться,
кариозные зубы,
аномальнорасположенные
зубы и т.д.

Миндалины:
форма, величина,
цвет, наличие
пленок, их характер,
лакуны, гнойные
выделения при
надавливании
и др.

Жидкость
в брюшной полости:
есть или нет,
в каком количестве.

Печень:
размеры при
пальпации и
перкуссии,
болезненность,
какой край.

Селезенка:
пальпируется
или нет, ее размеры,
характер поверхности,
болезненность
и др.

Мочеполовая
система: частота,
задержка,
болезненность
мочеиспускания,
количество
мочи в сутки,
ее цвет, запах,
симптом Пастернацкого,
размеры наружных
половых органов
и др.

Нервная
система.

Состояние
психики, эмоции,
вегетативные
реакции,
рефлексы.Мененгиальные
симптомы: ригидность
затылочных
мышц, с. Курнига,
с. Брудзинского
и др.

Органы
чувств.

Состояние
зрения, слуха,
обоняния, вкуса
и др.

Предварительное
заключение
(диагностическая
сводка).

IY. Данные
лабораторных
и инструментальных
исследований.

Оценка
результатов
лабораторных
и инструментальных
исследований.

Графическое
изображение
симптомов
болезни и
лечения(температурный
лист).

Д П Т

50 140 41

40 120 40

30 110 39

25 100 38

15 80 36

Y.
Дневники.

Дата Данные
обследования
больного Назначения

Т
С

Р

ЧД

АД

Заключение

YI.
Дифференциальный
диагноз.

YII.
Диагоноз и его
обоснование
(окончательный
диагноз).

Диагнозы
в соответствии
с классификацией
болезней.

YIII.
Этиопатогенез.

IX.
Лечение и его
обоснование.

Х.
Эпикриз.

Подпись
куратора. Замечания
преподавателя,

оценка,
подпись,да