Выписка из истории развития ребенка от педиатра для пмпк

Перечень документов,

представляемых на психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК)

(п. 15 Положения о психолого-медико-педагогической комиссии, утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.09.2013 № 1082)

(Перечень документов, представляемых на психолого-медико-педагогическую комиссию, а также бланки

заявления родителей на обследование ребёнка, согласие родителей на обследование ребёнка,

согласие несовершеннолетнего, достигшего 15 лет, на медицинское обследование,

можно скачать в формате Microsoft Word ниже, из папки «Документы для обследования на ПМПК»)

Для проведения обследования ребенка его родители (законные представители) предъявляют в комиссию документ, удостоверяющий их личность, документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка, а также представляют следующие документы:

1. Заявление о проведении (в случае отсутствия направления) или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии (при наличии направления).

2. Согласие несовершеннолетнего, достигшего возраста 15 лет, на медицинское обследование.

3. Копия свидетельства о рождении или паспорта ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии).

4. Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии).

В зависимости от характера нарушения развития ребенка направление дают специалисты: врач-психиатр, врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог, врач-невролог и др. (по профилю заболевания ребенка), учитель-логопед.

5. Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии).

6. Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии).

7. Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации):

7.1. Врач-педиатр (состояние соматического здоровья на момент обследования и подробная выписка из истории развития ребенка);

7.2. Врач-офтальмолог (развернутый диагноз с указанием остроты зрения);

7.3. Врач-оториноларинголог (развернутый диагноз с указанием остроты слуха);

7.4. Врач-невролог (развернутый диагноз);

7.5. Врач-психиатр (диагноз и психический статус);

7.6. Врач по профилю основного заболевания: эндокринолог, кардиолог, ортопед, стоматолог и др. (развернутый диагноз) (при наличии).

Обязательно наличие реквизитов медицинской организации (бланк или штамп) подписи врача, печати медицинской организации, даты оформления.

8. Характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся) — подробная психолого-педагогическая характеристика с описанием способности к усвоению изучаемой программы; указанием видов помощи, оказываемой ребенку, их эффективности.

Характеристика оформляется на официальном бланке образовательной организации (возможно наличие штампа) с указанием даты составления, заверяется подписью руководителя (уполномоченного лица) и печатью.

9. Письменные работы по русскому (родному) языку, математике (копии итоговых контрольных работ), результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка.

При необходимости комиссия запрашивает у соответствующих органов и организаций или у родителей (законных представителей) дополнительную информацию о ребенке, в том числе:

— копию личной карты обучающегося (первая и последняя страницы),

— копию табеля успеваемости с текущими оценками,

— копию справки врачебной комиссии об обучении на дому (для обучающихся, имеющих медицинские показания для обучения на дому).

— заключение о профпригодности для учёбы (форма 086/у) (для абитуриентов и студентов образовательных организаций среднего и высшего профессионального образования).

Примечание:

1. Обследование несовершеннолетних осуществляется комиссией в присутствии родителей (законных представителей),при наличии полного пакета документов в соответствии с перечнем.

2. Срок действия заключений врачей, медицинских справок – 1 год.

3. Представленные на комиссию документы подшиваются в Карту ребенка, прошедшего обследование (п. 16 Положения о ПМПК, утвержденного приказом МОиН РФ от 20.09.2013 № 1082). Возможно предоставление заверенных копий документов.

4. При предоставлении неполного пакета документов комиссия вправе отказать в проведении комплексного обследования ребенка и выдаче копии заключения комиссии.

Источник

Для детей дошкольного возраста

1) Заявление о проведении обследования ребенка на комиссии от родителей (законных представителей) – на бланке ГАУ «ОЦДиК» (образец заявления на сайте www. cdik.het);

2) Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных ребенка (образец на сайте www. cdik.het);

3) Согласие на обработку персональных данных родителя (законных представителей) (образец на сайте www. cdik.het);

4) Свидетельство о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

5) Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);

6) Заключение психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии) (образец заявления на сайте www. cdik.het);

7) Подробные заключения специалиста (специалистов), осуществляющих психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (при наличии);

8) Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии);

9) Подробную выписку из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации) (образец выписки истории развития ребенка на сайте www. cdik.het);

10) Заключение врача –психиатра на отдельных бланках в соответствии с требованиями (при необходимости);

11) Заключения ЛОРа, окулиста, невролога на отдельных бланках в соответствии с требованиями (действительны 1 год);

12) Характеристику обучающегося, выданную образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций) (образец характеристики на сайте www. cdik.het);

13) Результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (рисунок карандашом, указывается тема рисунка и дата, когда ребенок его нарисовал);

14) Для детей-инвалидов – копия ИПР или ИПРА (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии) и справка МСЭ об инвалидности (оригинал и копия).

Для детей школьного возраста

1) Заявление о проведении обследования ребенка на комиссии от родителей (законных представителей) и от обучающихся старше 15 лет – на бланке ГАУ «ОЦДиК» (образец заявления на сайте www. cdik.het);

3) Согласие на обработку персональных данных родителя (законных представителей) (образец на сайте www. cdik.het);

4) Копию паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);

4) Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);

8) Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии);

9) Подробную выписку из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации) (образец выписки из истории развития ребенка на сайте www. cdik.het);

10) Заключение врача –психиатра на отдельных бланках в соответствии с требованиями (действительно один год);

11) Заключения ЛОРа, окулиста, невролога на отдельных бланках в соответствии с требованиями (действительны один год);

13) Письменные работы по русскому(родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (требования к письменным работам на сайте www. cdik.het);

При обследовании ребенка на ПМПК рекомендуется предоставлять документы в бумажной папке-скоросшивателе.

Родители (законные представители) ребенка предъявляют документ,
удостоверяющий их личность, документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка (с копией).

При необходимости комиссия запрашивает у соответствующих органов и организаций или у родителей (законных представителей) дополнительную информацию о ребенке.

С порядком проведения обследования, а также о правах родителей (законных представителей) и правах ребенка, связанных с проведением обследования, можно ознакомиться на сайте www. cdik.het или на стендах ПМПК по месту проведения комиссии.

ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В ПМПК ПО СОЗДАНИЮ СПЕЦИАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ СДАЧИ ГИА ЗА КУРС ОСНОВНОГО/СРЕДНЕГО ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ (9, 11 классы)

№ п/п	Документ
1	копии свидетельства о рождении и паспорта обучающегося (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии)
2	копия паспорта родителя (законного представителя) несовершеннолетнего обучающегося (предоставляется с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии). Родителем (законным представителем) предоставляется документ, удостоверяющий его личность, а также документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов обучающегося
3	заявление совершеннолетнего обучающегося или родителя (законного представителя) несовершеннолетнего обучающегося на проведение психолого-педагогического обследования с целью создания условий при проведении ГИА (образец заявления на сайте www. cdik.net)
4	согласие на обработку персональных данных родителя (законного представителя) (образец на сайте www. cdik.net)
5	согласие на обработку персональных данных ребенка (образец на сайте www. cdik.net)
6	направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии)
7	характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (образец сайте www. cdik.net)
8	результаты предыдущих обследований обучающегося (оригинал заключения ПМПК)
9	заключения специалистов образовательной организации (педагога-психолога, учителя-дефектолога, учителя-логопеда) о проделанной работе по сопровождению обучающегося в ОО (при наличии)
10	письменные работы обучающегося по русскому (родному) языку, математике (обязательно)., результаты независимой диагностики за текущий учебный год (при наличии) (требования к письменным работам на сайте www. cdik.net)
11	копия справки МСЭ, действующая на период ГИА, и ИПРА/ИПР для детей-инвалидов, инвалидов (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии) (при наличии)
12	подробная выписка из медицинской карты (требования к выписке на сайте www. cdik.net)
13	заключения врачей: психиатра, офтальмолога, отолоринголога, невролога (на отдельных бланках)
14	заявление родителя (законного представителя) обучающегося об организации ГИА на дому (для обучающихся на дому) (при необходимости) (образец заявления на сайте www. cdik.net)
15	заявление обучающегося на дому о решении сдачи ГИА на дому/на ППЭ в образовательной организации (при необходимости) (образец заявления на сайте www. cdik.net)
16	копия(и) медицинского заключение с рекомендациями об обучении на дому в текущем учебном году, а также в предыдущие годы (при наличии) – копия(и), заверенная руководителем образовательной организации (при наличии)
17	приказ(ы) о переводе на обучение на дому в текущем учебном году, а также за предыдущие годы (при наличии) – копия(и), заверенная руководителем образовательной организации (при наличии)
18	медицинское заключение, подтверждающее нахождение в медицинской организации (при наличии)

Источник

ИНФОРМАЦИЯ О РАБОТЕ ПСИХОЛОГО-МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ КОМИССИИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПРОХОЖДЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИТОГОВОЙ АТТЕСТАЦИИ 2018 ГОДА

В ОСОБЫХ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ УСЛОВИЯХ

ПМПК по проведению основного этапа комплексного психолого-медико-педагогического обследования выпускников, являющихся детьми-инвалидами (инвалидами), выпускников с ограниченными возможностями здоровья, обучавшихся в специальных условиях, для получения рекомендаций прохождения государственной итоговой аттестации (ГИА) в особых организационных условиях, учитывающих состояние их здоровья, особенности психофизического развития (ул. Ленина 44/2, Центр психолого-педагогической, медицинской и социальной помощи города Ростова-на-Дону) 1. рассматривает документы выпускников:

— для обучающихся 11-х классов с 16.10.2017 по 03.11.2017; с 04.12.2017 по 01.02.2018;

— для обучающихся 9-х классов с 04.12.2017 по 01.03.2018;

2. организовывает консультации для родителей и педагогических работников общеобразовательных организаций по вопросам подготовки документов к прохождению ПМПК в телефонном режиме (тел. 242-60-44) и/или очно с 12.10.2017 по 03.11.2017 ежедневно с 9.00 до 12.00;

Перечень документов, необходимых для представления на ПМПК

обучающимся 9-х и 11-х классов для определения особых условий государственной итоговой аттестации в 2018 году

Запись ребенка на обследование психолого-медико-педагогической комиссией города Ростова-на-Дону производится при очной подаче следующих документов:

Направлениена ПМПК образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание населения, медицинской организации, другой организации (при наличии).
Копия паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии).
Выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей – специалистов (с указанием шифра заболевания по МКБ-10) из медицинской организации по месту жительства (регистрации). (см.Приложение № 2); Медицинские заключения действительны в течение одного года с момента оформления.
Характеристика обучающегося (воспитанника), выданная образовательной организацией. (см.Приложение № 3).
Табель текущей успеваемости.
Письменные работы по русскому (родному) языку, математике за текущий учебный год, самостоятельные работы.
Копия справки ВК (для обучающихся на дому), заверенная директором школы, копия приказа об организации обучения на дому.
Справка об установлении инвалидности (для детей-инвалидов).
Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего(щих) психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (представляется только для детей, представивших заключение ПМПК в образовательную организацию для организации специальных образовательных условий и получающих психолого-медико-педагогическую помощь).
Заключение (заключения) ПМПК о результатах ранее проведённого обследования ребёнка (копии).

Список может быть дополнен другими документами и материалами, имеющими непосредственное отношение к обследованию обучающегося (воспитанника).

Перечень документов, обязательных к представлению на ПМПК, соответствует требованиям

приказа Министерства РО № 859 от 29.12.2016

и утвержден приказом Управления образования № УОПР-71 от 06.02.2017

Приложение № 2

Штамп медицинской организации

Выписка из истории развития ребенка

ФИО ребенка ___________________________________________________________________

Дата рождения: _________________________________________________________________

Домашний адрес: _______________________________________________________________

Наследственность (наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов, вредные привычки родителей): ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Особенности беременности (какая по счету, заболевания матери во время беременности, наличие токсикоза, угрозы прерывания, на каком сроке): ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Роды (какие по счету, патология в родах: затяжные, стремительные, преждевременные, кесарево сечение, стимуляция, др.):

________________________________________________________________________________

Наличие инфекций у матери (подчеркнуть): ЦВМ, токсоплазмоз, герпес, иные ______________

Оценка по шкале Апгар при рождении: ___________ баллов

Масса при рождении _______________

Развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста: (наличие неврологических симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных заболеваний)___________________________

________________________________________________________________________________

Анамнез первых лет жизни:

психомоторное развитие: начал держать голову с ___________ , сидеть с ___________, ползать с ___________ , ходить с _____________ ;

речевое развитие: гуление с ________ , лепет с _________ , первые слова с ____________ , фразовая речь с_________________ .

Оценка актуального соматического состояния ребенка: ________________________________

___________________________________________________________________________________________________

«_______» ________________ 20 ______ г.

_______________________________________

(личная печать и подпись врача — педиатра)

Заключения врачей-специалистов

(с указанием основного диагноза шифром по МКБ-10 и рекомендаций по созданию

специальных условий организации обучения или государственной итоговой аттестации)

Невролог: ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

____________ ____________________________

(дата) (личная печать и подпись)

Отоларинголог (при нарушениях слуха прилагаются: заключение сурдолога и копия аудиометрии): ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

___________ ____________________________

(дата) (личная печать и подпись)

Офтальмолог (с указанием остроты зрения на оба глаза в очках и без очков): ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

____________ ____________________________

(дата) (личная печать и подпись)

Психиатр (шифрпо МКБ-10 или полный диагноз указывается с согласия родителей): ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

____________ ____________________________

(дата) (личная печать и подпись)

Другие специалисты:

________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация (в том числе наличие инвалидности): ____________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Приложение № 3

Характеристика обучающегося (воспитанника) для представления на ПМПК

Общие сведения:

Фамилия, имя, отчество ребенка: ___________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________________

Домашний адрес: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

История обучения (образования) ребенка (откуда поступил;где обучался ранее, причины перевода; оставался ли на второй год, переводился ли с академической задолженностью и в каких классах):_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Информация об условиях и результатах обучения ребёнка в образовательной организации:

Образовательная организация: ( наименование, e-mail, телефон): ____________________________

________________________________________________________________________________

класс/группа_____________________________________________________________________

программа обучения (общеобразовательная / основная адаптированная) __________________

________________________________________________________________________________

форма и режим обучения__________________________________________________________

возраст поступления в образовательную организацию, степень подготовленности; сколько времени находится ребенок в данной образовательной организации_____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

отношение к учебной деятельности, отношение ребенка к словесной инструкции педагога, реакция на нее, сформированность коммуникативных, игровых навыков, навыков самообслуживания; для школьников – учебных навыков: _______________________________

________________________________________________________________________________

для дошкольника:а).принимает ли участие в организуемых занятиях, в т. ч. дополнительных; в чем особенности его участия:______________________________________________________

б). как ведет себя во время занятий (нужное подчеркнуть и дополнить):

проявляет /не проявляет заинтересованность, стремление выполнить задания; в игровой деятельности – есть /нет наличия стремления включиться в игру; предлагает / не предлагает сам игру и стремится / не стремится быть понятым сверстниками; принятие /непринятие на себя роли; возможность /невозможность игры с правилами; ________________________________________________________________________________

в). характер действий с игрушками (нужное подчеркнуть и дополнить): стереотипные манипуляции; хаотичная смена игрушек; осмысленные и целенаправленные действия; использование / не использование предметов-заместителей

дополнительная информация ______________________________________________________

в чем заключаются особенности или трудности усвоения ребенком образовательной программы(нужное подчеркнуть и дополнить):

нет понимания материала, понимание есть, но резко нарушено внимание, понимание есть только при индивидуальной работе, самостоятельно работать не может, понимание есть, но мотивация к обучению отсутствует

________________________________________________________________________________

характер ошибок:

по математике (понимание смысла арифметических действий (сложения, вычитания, умножения, деления), арифметических задач и др.)___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

по чтению (нужное подчеркнуть):

не может запомнить буквы, путает сходные по написанию буквы, не может сливать в слоги, ошибается при прочтении слогов со стечением согласных, не может читать слова (или читает их побуквенно, не понимая смысла), пропуски, замены, искажения, дополнения слов или частей слов медленный темп чтения, попытки начинать чтение заново, длительные запинки, потеря места в тексте, неточное чтение фраз, перестановка слов в предложении или букв в словах читает достаточно бегло, но отмечается неспособность пересказать содержание прочитанного, сделать выводы из прочитанного ___________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

по письму(нужное подчеркнуть и дополнить):

пишет правой/левой рукой; при овладении письмом наблюдались трудности в написании элементов букв, в написании букв, при необходимости перевода печатной буквы в письменную, смешение букв, сходных по начертанию; нарушено списывание; нарушено преимущественно самостоятельное письмо _______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

для младших школьников информация о том, с какой степенью готовности ребенок пришел в школу: был абсолютно не готов был слабо подготовлен был подготовлен удовлетворительно

развитие моторики: общая моторная неловкость преимущественные недостатки мелкой моторики

какую деятельность это затрудняет _________________________________________________

развитие речи (нужное подчеркнуть и дополнить ): речью не пользуется речь малопонятна пользуется речью преимущественно для коммуникации может отвечать на занятиях, формулировать свои мысли _____________________________________

особенности звукопроизношения ___________________________________________________

особенности поведения на уроках (занятиях): дисциплина (нужное подчеркнуть и дополнить ):

нарушений учебной дисциплины практически нет, нарушений учебной дисциплины нет, но ребенок не включается в учебное взаимодействие, нарушение учебной дисциплины преимущественно из-за непонимания учебных норм (например, может встать, ходить по классу и т. п.), не может правильно вести себя весь урок, мешает другим детям ненамеренно, поскольку очень активен, специально мешает другим детям ________________________________________________________________________________

работоспособность (нужное подчеркнуть и дополнить)

трудности включения в задание, замедленный темп его выполнения в сравнении с другими детьми, неравномерная или снижающаяся продуктивность деятельности, высокий темп деятельности с недостаточным вниманием к качеству ____________________

степень внимания________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

динамика в процессе обучения(нужное подчеркнуть и дополнить): почти никакой, очень слабая, недостаточная, достаточная

Характеристика обучаемости, какие виды помощи использует учитель(нужное подчеркнуть и дополнить): объяснение после уроков, подсказку на уроках, прямой показ того, как надо делать, _________________________________________________________________________

насколько эффективна помощь (нужное подчеркнуть):

недостаточная (эффективность помощи неравномерна, в некоторых видах деятельности или заданиях помощь не дает результата), низкая (помощь малоэффективна, ребенок быстро все забывает).

для учеников подросткового возраста:

с какого года обучения (класса) проблемы в обучении стали очевидными _________________

в чем они заключались (нужное подчеркнуть):

а). недостаточное понимание материала по предметам (указать каким)__________________

________________________________________________________________________________

б). недостатки усвоения учебного материала связывались с плохим посещением занятий

характеристика поведения: драчлив, агрессивен чрезмерно пассивен _______________

________________________________________________________________________________

взаимоотношение обучающегося с коллективом сверстников, как относятся к нему другие обучающиеся ____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

частота и характера конфликтов (с соучениками, педагогами) _______________________________

________________________________________________________________________________

поведение в конфликте, проявление переживаний по поводу конфликтов_________________

________________________________________________________________________________

с обучающимися какого возраста предпочитает общаться: младшими, старшими, своего возраста

охарактеризовать интересы, увлечения:_____________________________________________

________________________________________________________________________________

особенности семейного воспитания: строгое, попустительское, непоследовательное, отвержение _____________________________________________________________________

отношение самого ребенка и его семьи к имеющимся проблемам и трудностям (признание своих неудач, отстаивания либо равнодушное или неадекватное отношение, пр.)______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Положительные возможности ребёнка, на которые можно опираться в педагогической работе ________________________________________________________________________________

Выводы педагога (с указанием цели составления характеристики, обобщённых выводов (в т.ч. усваивает или не усваивает ребёнок предложенную программу), в создании каких специальных условий нуждается): ___

________________________________________________________________________________

М.П.	_____________________________________ _________________ (ФИО руководителя образовательной организации) подпись Дата _________________

Источник