Выписка из истории развития ребенка форма образец заполнения

Настоящую форму можно
распечатать из редактора MS Word (в режиме разметки страниц), где
настройка параметров просмотра и печати устанавливается
автоматически. Для перехода в MS Word нажмите кнопку .

Для двусторонней печати
нажмите кнопку .

Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО

Министерство здравоохранения СССР	Медицинская документация Форма N 112/у
Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения	04.10.80 N 1030

Группа
крови

Резус-принадлежность

Внимание:
измененная реактивность

Фамилия
ребенка

имя

отчество

Дата
рождения

г.

Пол: муж.,
жен. (подчеркнуть)

Место
жительства: район

город,
село

улица

кв.

телефон

Проживает
постоянно (временно): приезжий, из другого города, села

(подчеркнуть)

6. Дата взятия на учет в данное учреждение				Откуда прибыл
число, месяц, год
число, месяц, год
число, месяц, год
7. Дата снятия с учета				Причина снятия с учета (при переезде указать адрес выбытия)
число, месяц, год
число, месяц, год
8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием
Дата взятия на учет		Возраст ребенка			Диагноз




9. Отметка о посещении детских учреждений
Дата оформления в детское учреждение	Возраст ребенка		Наименование учреждения			Дата выбытия из детского учреждения

Стр.2 ф. N 112/у Сведения о семье
Родители и дети (фамилия, И. О.)	Год рож- дения	Место работы, должность, телефон (для детей — детские учреждения)	Наличие хронических заболеваний
Мать
Отец
Дети:

Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире






Жилищно-бытовые условия





Дополнительные данные

Стр.3 ф. N
112/у

Лист для записи
заключительных (уточненных) диагнозов

Дата
(число,
месяц,
год)
обра-
щения

Воз-
раст

Заключительные
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный
отметить знаком «+»

Подпись
врача
(фамилия
разбор-
чиво)

Отметки о
госпитализации
(название
стационара, даты
с «__» по «__»)

Стр.4 ф. N
112/у

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата
(число,
месяц,
год)
обра-
щения

Воз-
раст

Заключительные
(уточненные диагнозы).
Впервые установленный
отметить знаком «+»

Подпись
врача
(фамилия
разбор-
чиво)

Отметки о
госпитализации
(название
стационара, даты
с «..» по «..»)

Стр.5 ф. N
112/у

Учет антибиотиков, примененных при лечении ребенка

Дата
назначе-
ния

Наименование
антибиотика
и доза

Продолжительность
курса лечения

Реакция на
применение
антибиотика

продолжение

Учет рентгенологических исследований
Дата исследования	Возраст ребенка	Характер и область исследования (R-графия, R-скопия, Ф-графия)

Стр.6 ф. N 112/у Сведения о новорожденном
Дата выписки из роддома N		Дата получения извещения о
			новорожденном из роддома N

Число, месяц, год	День жизни		Число, месяц, год	День жизни

Место для
приклеивания обменной карты

Стр.7 ф. N
112/у

Первичный
врачебный патронаж к новорожденному

Назначения
и

рекомендации

г.

в
возрасте,

дата
посещения

на

день после
выписки из роддома

Жалобы
матери

Характер
вскармливания

Общее
состояние ребенка

Физиологические рефлексы новорожденного

Мышечный
тонус

телосложение

Кожа

зев

Слизистые

состояние
питания

Костная
система

череп, швы,
роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов

Дыхание

частота,
характер, форма грудной клетки, перкуссия и

аускультация
органов дыхания

Сердечно-сосудистая система

видимая
пульсация, звучность тонов

Пупочная
ранка

Живот

печень

селезенка

Половые
органы

Мочеиспускание

характер
стула

Источник

Копия медицинского страхового полиса.

Копию медицинского страхового полиса заверять не нужно.

Копия медицинской карты ребенка для образовательных учреждений… (форма 026/у-2000).

Копия выдается в общеобразовательной организации и заверяется печатью установленного образца общеобразовательной организации.

Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой.

Приложение № 4 к приказу Минздрава России от 10 августа 2017 года № 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних».

Копия истории развития ребенка (амбулаторная карта) (форма № 112/у).

Копия истории развития ребенка (амбулаторная карта) (форма № 112/у) выдается в поликлинике по месту жительства (наблюдения) кандидата и заверяется печатью установленного образца медицинского учреждения.

Подробная выписка из «Истории развития ребенка» (амбулаторной карты).

В подробной выписке из «Истории развития ребенка» (амбулаторной карты) указываются сведения о перенесенных заболеваниях, диспансерном наблюдении по поводу заболеваний, с указанием диагноза и даты постановки на учет (наблюдение) и сведения об отсутствии (наличии) аллергических состояний, в том числе препятствующих проведению профилактических прививок и лечению антибиотиками, при наличии пищевой аллергии — с указанием продуктов.

Выписка из «Истории развития ребенка» (амбулаторной карты) выдается врачом-педиатром в поликлинике по месту жительства (наблюдения) кандидата.

Копия сертификата о профилактических прививках(форма 156/у-93).

В копии сертификата о профилактических прививках(форма 156/у-93) должны быть указаны все прививки в соответствии с возрастом.

Кандидат должен быть привит по возрасту, также должна быть проведена проба Манту (диаскинтест) за текущий год.

Справки из психоневрологического и наркологического диспансеров.

Справки о пребывании несовершеннолетнего на учете (наблюдении) по поводу психических расстройств, наркомании, алкоголизма, токсикомании, злоупотребления наркотическими средствами и другими токсическими веществами выдаются диспансерами по месту жительства.

Лист прохождения медицинского осмотра перед поступлением в ФГКОУ «Тульское суворовское военное училище».

Перечень лабораторных и инструментальных исследований:

1) Общий анализ крови;

2) Общий анализ мочи;

3) Исследование уровня глюкозы в крови*;

4) Анализ кала на яйца глистов*;

5) Ультразвуковое исследование органов брюшной полости*;

6) Ультразвуковое исследование почек*;

7) Ультразвуковое исследование сердца*;

8) Ультразвуковое исследование щитовидной железы*;

9) Ультразвуковое исследование органов репродуктивной сферы*;

10) Электрокардиография в покое и с пробой на физическую нагрузку с заключением*.

Перечень специалистов, участвующих в осмотре:

1) Невролог;

2) Детский стоматолог;

3) Детский эндокринолог;

4) Травматолог-ортопед;

5) Офтальмолог;

6) Оториноларинголог*;

7) Психиатр детский*;

8) Детский уролог-андролог*;

9) Дерматолог*;

10) Детский хирург*;

11) Детский кардиолог*;

12) Педиатр.

Заключение медицинского осмотра:

Педиатр делает полное заключение о состоянии здоровья ребёнка, определяет группу здоровья, физическое и нервно-психическое развитие, годность к обучению в суворовском училище.

_________________________________________

* Рекомендуемый объем обследования.

Источник

Документ история развития ребенка по форме 112/у является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и о его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников — до окончания средней школы).

История развития заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике — при первичном патронаже (вызове на дом) или при первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка — с момента поступления в дошкольное учреждение.

Паспортная часть «Истории развития ребенка», в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (форма N 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. N 103/у) и опроса родителей.

Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.

В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.

Медицинская сестра (в детской поликлинике — участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел «Истории развития ребенка».

Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи, сделанные врачами, должны быть ими подписаны.

Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.

Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.

При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть; выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно — куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История» хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.

При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.

История развития ребенка не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.

История развития ребенка используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» — форма N 1 и отчета-вкладыша N 2 «О медицинской помощи детям».

Источник

Выписка из истории развития ребенка форма образец заполнения

Просмотры материалов : 23945350

Статьи

18.04.2011 13:51

Сформированное личное дело представляется в приемную комиссию в папке-скоросшивателе (картонной, без завязок) с описью, оформленной в 2-х экземплярах! (Внимание!!! Только ОПИСЬ(!) оформляется в 2-х экземплярах, остальные документы — в одном экземпляре (кроме фотографий).

Заявление родителей (законных представителей) кандидата на имя начальника училища о приеме кандидата и прилагаемые к нему документы (далее — личное дело) с 15 апреля до 1 июня 2020 года представляются в училище непосредственно или через оператора почтовой связи общего пользования. В случае, если 30 мая приходится на субботу или воскресенье, срок приема личного дела продлевается до следующего за ними понедельника включительно. Личное дело кандидата, поступившее в училище после 30 мая по почте, принимается к рассмотрению при наличии на корреспонденции оттиска календарного почтового штемпеля даты прибытия в отделение выдачи не позднее 30 мая.

К ЛИЧНОМУ ДЕЛУ КАНДИДАТА ПРИЛАГАЮТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ДОКУМЕНТЫ:

заявление родителей (законных представителей) кандидата на имя начальника училища. Разрешается писать заявление одному из родителей (законных представителей), но подписывают оба родителя. В случае, если родители разведены, но не лишены родительских прав, то заявления пишут каждый отдельно;
заявление кандидата на имя начальника училища;
заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке копия свидетельства о рождении;
автобиография кандидата;
заверенные печатью установленного образца общеобразовательного учреждения копия личного дела обучающегося, выписка из табеля его успеваемости за первые три четверти и текущие оценки за четвертую четверть учебного года, педагогическая характеристика кандидата, подписанная классным руководителем и директором, психологическая характеристика с обоснованием целесообразности поступления кандидата в училище, подписанная педагогом-психологом и директором (в случае отсутствия в общеобразовательном учрежедении (школе) педагога-психолога — представляется справка об отсутствии в штатном расписании педагога-психолога за подписью директора);
четыре фотокарточки размером 3х4 см с местом для оттиска печати в правом нижнем углу;
справка с места службы ((работы) с указанием даты приема) родителей (законных представителей);
выписка из домовой книги с места проживания (регистрации);
копии паспортов родителей (законных представителей) все страницы;
согласие родителя/законного представителя на обработку персональных данных несовершеннолетних физических лиц;
документы, подтверждающие преимущественное право приема кандидата в училище;
анкета кандидата.

МЕДИЦИНСКИЕ ДОКУМЕНТЫ:

Кандидаты, поступающие в училище, не ранее января года поступления проходят предварительный медицинский осмотр в медицинской организации по месту жительства в соответствии с порядком, утвержденным приказом Министерства здравоохранения России от 10 августа 2017 года № 514н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» (далее — Порядок).

Копия медицинского страхового полиса.
Копия «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений…» (форма 026/у-2000) из образовательной организации (школы), заверенная печатью установленного образца образовательной организации.
Лист диспансеризациис результатами предварительного медицинского осмотра (осмотры врачей специалистов, основные и дополнительные исследования, консультации) с указанием группы состояния здоровья несовершеннолетнего и медицинской группы для занятий физической культурой, заверенная печатью установленного образца медицинской организации (приложение № 1, 2 к Порядку).
Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой (приложение № 3 к Порядку).
Выписка из «Истории развития ребенка» (из формы 112/у) с указанием сведений, состоит ли ребенок на диспансерном наблюдении по поводу заболеваний, с указанием диагноза и даты постановки на учет (наблюдение) и сведений об отсутствии (наличии) аллергических состояний, в том числе препятствующих проведению профилактических прививок и лечению антибиотиками, при наличии пищевой аллергии с указанием продуктов, заверенная печатью установленного образца медицинской организации (приложение № 3 к Порядку).
Копия «Истории развития ребенка» (форма 112/у) заверенная печатью установленного образца медицинской организации (приложение № 2 к Порядку).
Справки из психоневрологического, наркологического и противотуберкулезного диспансеров о пребывании несовершеннолетнего на учете (наблюдении) по поводу психических расстройств, наркомании, алкоголизма, токсикомании, туберкулеза, злоупотребления наркотическими средствами и другими токсическими веществами.
Копия сертификата о профилактических прививках (форма 156/у-93), заверенная печатью установленного образца медицинской организации.
Копия карты учета профилактических прививок (форма 063/у).
Кандидаты, поступающие в училище должны привиты согласно национальному календарю прививок, а также против гепатита А, ветряной оспы, клещевого энцефалита, пневмококковой инфекции.
При выявлении хронического заболевания (скрытого при поступлении) кандидат может быть отчислен.
При выявлении патологии, в результате проведенного углубленного осмотра необходимо дополнительные консультации:

при плоскостопии и других патологий стопы – рентгенография стоп (снимки в наличии), консультация ортопеда;
при нарушении осанки – рентгенография позвоночника в 2-х проекциях, консультация хирурга;
при изменении на ЭКГ – консультация кардиолога;
при УЗИ обследовании – изменения щитовидной железы консультация эндокринолога, репродуктивной сферы консультация уролога;
при наличии диагноза миопии должна выставлена степень и группа здоровья.

ПЕРЕЧЕНЬ ОСМОТРОВ И ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ

(пункт 3 раздела 2 приложения № 1 к Порядку)

Осмотры врачами — специалистами

Лабораторные, функциональные и иные исследования

Педиатр

Невролог

Детский хирург

Детский стоматолог

Травматолог-ортопед

Офтальмолог

Оториноларинголог

Детский уролог-андролог

Эндокринолог (по показаниям)

Детский дерматолог

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Анализ кала на яйца глистов.

Исследование уровня глюкозы в крови.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, сердца, щитовидной железы и органов репродуктивной сферы.

Электрокардиография (в покое и с нагрузкой).

Маркеры гепатита «В» и «С», серологическая реакция на сифилис.

Исследование крови на антитела к ВИЧ.

Телефон медицинского пункта — (343) 359-35-03

ДЛЯ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ, ОСТАВЩИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, КРОМЕ ТОГО, ПРЕДСТАВЛЯЮТСЯ:

заверенные в установленном законодательством Российской Федерации порядке копии свидетельства о смерти единственного или обоих родителей;
копия решения суда или органов местного самоуправления об установлении опеки (попечительства);
заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке копия удостоверения опекуна (попечителя) в случае наличия;
рекомендация к поступлению от комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав по месту проживания кандидата и органа опеки и попечительства того субъекта Российской Федерации, откуда прибыл кандидат.

ДЛЯ ОСТАЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ, УКАЗАННЫХ В ПУНКТЕ 5 «ПРАВИЛ ПРИЕМА» КРОМЕ ТОГО, ПРЕДСТАВЛЯЮТСЯ:

справка или выписка из личного дела погибшего или умершего родителя — военнослужащего (сотрудника органов внутренних дел, прокурорского работника) и копия свидетельства о смерти;
справка о прохождении родителем военной службы (о работе в воинской части или организации федерального органа исполнительной власти, в котором федеральным законом предусмотрена военная служба) с указанием стажа;
справка о выслуге лет родителя — военнослужащего в календарном исчислении или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке копия удостоверения «Ветеран военной службы»;
выписка из приказа об увольнении родителя с военной службы по достижении предельного возраста пребывания на военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями и общая продолжительность военной службы которого составляет 20 лет и более;
заверенные в установленном законодательством Российской Федерации порядке копии удостоверений Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена Славы.

Кандидаты, не представившие документы, в обязательном порядке входящие в личное дело, к вступительным испытаниям не допускаются!

Дополнительно к перечисленным документам могут прилагаться иные документы, свидетельствующие о достижениях кандидата (копии грамот, дипломов, похвальных листов, свидетельств, сертификатов участника различных зональных, городских, региональных творческих конкурсов, фестивалей, спортивных соревнований и других документов, характеризующих общественные, творческие и спортивные достижения кандидата). Подлинные документы, подтверждающие преимущественное право приема кандидата в училище, медицинская карта, а также заверенная печатью установленного образца общеобразовательного учреждения выписка из личного дела обучающегося с оценками за соответствующий учебный год с обязательным указанием изучаемого иностранного языка предъявляются кандидатом по прибытии непосредственно на вступительные испытания.

ОБРАЗЦЫ ДОКУМЕНТОВ:

ОБРАЗЦЫ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ:

Источник