Выписка из истории развития ребенка форма для пмпк
Перечень документов,
представляемых на психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК)
(п. 15 Положения о психолого-медико-педагогической комиссии, утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.09.2013 № 1082)
(Перечень документов, представляемых на психолого-медико-педагогическую комиссию, а также бланки
заявления родителей на обследование ребёнка, согласие родителей на обследование ребёнка,
согласие несовершеннолетнего, достигшего 15 лет, на медицинское обследование,
можно скачать в формате Microsoft Word ниже, из папки «Документы для обследования на ПМПК»)
Для проведения обследования ребенка его родители (законные представители) предъявляют в комиссию документ, удостоверяющий их личность, документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка, а также представляют следующие документы:
1. Заявление о проведении (в случае отсутствия направления) или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии (при наличии направления).
2. Согласие несовершеннолетнего, достигшего возраста 15 лет, на медицинское обследование.
3. Копия свидетельства о рождении или паспорта ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии).
4. Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии).
В зависимости от характера нарушения развития ребенка направление дают специалисты: врач-психиатр, врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог, врач-невролог и др. (по профилю заболевания ребенка), учитель-логопед.
5. Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии).
6. Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии).
7. Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации):
7.1. Врач-педиатр (состояние соматического здоровья на момент обследования и подробная выписка из истории развития ребенка);
7.2. Врач-офтальмолог (развернутый диагноз с указанием остроты зрения);
7.3. Врач-оториноларинголог (развернутый диагноз с указанием остроты слуха);
7.4. Врач-невролог (развернутый диагноз);
7.5. Врач-психиатр (диагноз и психический статус);
7.6. Врач по профилю основного заболевания: эндокринолог, кардиолог, ортопед, стоматолог и др. (развернутый диагноз) (при наличии).
Обязательно наличие реквизитов медицинской организации (бланк или штамп) подписи врача, печати медицинской организации, даты оформления.
8. Характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся) — подробная психолого-педагогическая характеристика с описанием способности к усвоению изучаемой программы; указанием видов помощи, оказываемой ребенку, их эффективности.
Характеристика оформляется на официальном бланке образовательной организации (возможно наличие штампа) с указанием даты составления, заверяется подписью руководителя (уполномоченного лица) и печатью.
9. Письменные работы по русскому (родному) языку, математике (копии итоговых контрольных работ), результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка.
При необходимости комиссия запрашивает у соответствующих органов и организаций или у родителей (законных представителей) дополнительную информацию о ребенке, в том числе:
— копию личной карты обучающегося (первая и последняя страницы),
— копию табеля успеваемости с текущими оценками,
— копию справки врачебной комиссии об обучении на дому (для обучающихся, имеющих медицинские показания для обучения на дому).
— заключение о профпригодности для учёбы (форма 086/у) (для абитуриентов и студентов образовательных организаций среднего и высшего профессионального образования).
Примечание:
1. Обследование несовершеннолетних осуществляется комиссией в присутствии родителей (законных представителей),при наличии полного пакета документов в соответствии с перечнем.
2. Срок действия заключений врачей, медицинских справок – 1 год.
3. Представленные на комиссию документы подшиваются в Карту ребенка, прошедшего обследование (п. 16 Положения о ПМПК, утвержденного приказом МОиН РФ от 20.09.2013 № 1082). Возможно предоставление заверенных копий документов.
4. При предоставлении неполного пакета документов комиссия вправе отказать в проведении комплексного обследования ребенка и выдаче копии заключения комиссии.
Источник
Перечень документов,
представляемых на психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК)
(п. 15 Положения о психолого-медико-педагогической комиссии, утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.09.2013 № 1082)
(Перечень документов, представляемых на психолого-медико-педагогическую комиссию, а также бланки
заявления родителей на обследование ребёнка, согласие родителей на обследование ребёнка,
согласие несовершеннолетнего, достигшего 15 лет, на медицинское обследование,
можно скачать в формате Microsoft Word ниже, из папки «Документы для обследования на ПМПК»)
Для проведения обследования ребенка его родители (законные представители) предъявляют в комиссию документ, удостоверяющий их личность, документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка, а также представляют следующие документы:
1. Заявление о проведении (в случае отсутствия направления) или согласие на проведение обследования ребенка в комиссии (при наличии направления).
2. Согласие несовершеннолетнего, достигшего возраста 15 лет, на медицинское обследование.
3. Копия свидетельства о рождении или паспорта ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии).
4. Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии).
В зависимости от характера нарушения развития ребенка направление дают специалисты: врач-психиатр, врач-офтальмолог, врач-оториноларинголог, врач-невролог и др. (по профилю заболевания ребенка), учитель-логопед.
5. Заключение (заключения) психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалиста (специалистов), осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии).
6. Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии).
7. Подробная выписка из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации):
7.1. Врач-педиатр (состояние соматического здоровья на момент обследования и подробная выписка из истории развития ребенка);
7.2. Врач-офтальмолог (развернутый диагноз с указанием остроты зрения);
7.3. Врач-оториноларинголог (развернутый диагноз с указанием остроты слуха);
7.4. Врач-невролог (развернутый диагноз);
7.5. Врач-психиатр (диагноз и психический статус);
7.6. Врач по профилю основного заболевания: эндокринолог, кардиолог, ортопед, стоматолог и др. (развернутый диагноз) (при наличии).
Обязательно наличие реквизитов медицинской организации (бланк или штамп) подписи врача, печати медицинской организации, даты оформления.
8. Характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (для обучающихся) — подробная психолого-педагогическая характеристика с описанием способности к усвоению изучаемой программы; указанием видов помощи, оказываемой ребенку, их эффективности.
Характеристика оформляется на официальном бланке образовательной организации (возможно наличие штампа) с указанием даты составления, заверяется подписью руководителя (уполномоченного лица) и печатью.
9. Письменные работы по русскому (родному) языку, математике (копии итоговых контрольных работ), результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка.
При необходимости комиссия запрашивает у соответствующих органов и организаций или у родителей (законных представителей) дополнительную информацию о ребенке, в том числе:
— копию личной карты обучающегося (первая и последняя страницы),
— копию табеля успеваемости с текущими оценками,
— копию справки врачебной комиссии об обучении на дому (для обучающихся, имеющих медицинские показания для обучения на дому).
— заключение о профпригодности для учёбы (форма 086/у) (для абитуриентов и студентов образовательных организаций среднего и высшего профессионального образования).
Примечание:
1. Обследование несовершеннолетних осуществляется комиссией в присутствии родителей (законных представителей),при наличии полного пакета документов в соответствии с перечнем.
2. Срок действия заключений врачей, медицинских справок – 1 год.
3. Представленные на комиссию документы подшиваются в Карту ребенка, прошедшего обследование (п. 16 Положения о ПМПК, утвержденного приказом МОиН РФ от 20.09.2013 № 1082). Возможно предоставление заверенных копий документов.
4. При предоставлении неполного пакета документов комиссия вправе отказать в проведении комплексного обследования ребенка и выдаче копии заключения комиссии.
Источник
Психолого-педагогическое представление на ПМПК
(для ребенка школьного возраста)
Дата заполнения 16марта 2016 г.
Фамилия, имя, отчество ребенка: ХХХ
Дата рождения: « » ноября 2005г.
Домашний адрес: п.Сылгы-Ытар Среднеколымский улус ул.Чукрова ХХ
Образовательное учреждение МБОУ «Сылгы-Ытарская средняя общеобразовательная школа им.А.Н.Явловского»
Класс (группа) 9 (общеобразовательный, КРО, компенсирующий)
По какой программе обучается: массовая, специальная (коррекционная) Iвида, II вида, III вида, IV вида, Vвида, VI вида, VII вида, VIII вида (нужное подчеркнуть).
История дошкольного развития:
а) посещал (не посещал) ДОУ (если посещал, то какое: обычного типа, логопедическую, коррекционную группу, ДОУ коррекционного типа) _______ б) иное _____________________________________________________________________________
Поступил в 1класс в 09. месяце 2007 года.
Был оставлен на повторный год обучения (да, нет, в каких классах) _____________________________________________________________________________
Характеристика общей осведомленности и (сведения о себе, о своей семье, ближайшем социальном окружении, уровень актуального развития)
Запас знаний о ближайшем окружении и предметном мире значителен, знания достаточно осознаны и систематизированы.Владеет достаточными знаниями о себе и о своей семье, ближайшем окружении «Пространственная ориентировка» осуществляется самостоятельно, достаточная
Характеристика особенностей психофизического развития: (работоспособность, развитие крупной и мелкой моторики, зрительно-пространственная ориентация, зрительное и слуховое восприятие, особенности внимания, памяти, мышления)
Работоспособность средняя. Развитие крупной моторики среднее, так как развитие крупных мышц тела, в первую очередь – мышц рук и ног достаточное Развитие мелкой моторики слабое, так как слабо развита связная речь преобладает не теоретическое а практическое мышление (наглядно-образное и наглядно-действенное) и непроизвольное внимание,Развитие зрительно—пространственной ориентации (дисфункции)среднее. С трудом оценивает направление в пространстве. Ранговая оценка психомоторного развития показала доминирование праворукости. Статокинетические нарушения неярко, но выявлены, наблюдается неточность восприятия и воспроизведения пространственных и временных величин. Очень слабо присутствует способность к точному управлению движениями в пространстве, способность к реагированию. Зрительное восприятие нормальное. Адекватно отражает мир предметов, расположенных в пространстве. Зрительное восприятие, пространственная ориентация и зрительно-моторная координация – на недостаточном развитии телесного пространства, что показывает неточную ориентацию в схеме тела. Слуховое восприятие развито в среднем уровне, оно связано прежде всего с проблемой спихофизического здоровья и с развитием речи, Таким образом, наблюдается низкая сенсорная депривация (недостаточность зрительных, слуховых и кинестетических ощущений)
Мышление по форме наглядно-образное, по характеру-практическое, но не соответствует его возрасту, слабое понятийно-образное мышление, преобладает не теоретическое, а практическое мышление(наглядно-образное, наглядно-действенное) на низком уровне. Механическая память, а также более развита наглядно- образная память. Ведущий вид памяти: зрительная, двигательная. Объем и точность запоминания на низком уровне. Быстрота и прочность запоминания на низком уровне. По времени запоминания: кратковременная. Внимание непроизвольное, недостаточно развита способность концентрации на изучаемом материале.
Степень развития учебных навыков
Общая оценка состояния учебных навыков (соответствие знаний, умений и навыков требованиям программы)
Неусвоение учебного материала
Математика (устный счет, характер трудностей при решении примеров, задач, геометрических построений)
Трудности при решении задач, геометрических построений, затрудняется при выполнении арифметических действий, не запоминает правила вычисления и таблицу умножения, геометрические построения выполняет неаккуратно и при помощи учителя. Не может самостоятельно усвоить программу по предмету
Чтение (тип, темп, осознанность, характерные ошибки в чтении)
Темп чтения медленный, характерные ошибки в основном при чтении согласных, при воспроизведении прочитанного материала забывает детали, нуждается в наводящих вопросах, не может изложить смысл. При чтении нарушает орфоэтические нормы
Письмо (особенности графики, аккуратность, устойчивость почерка, особенности
оформления работ)
Почерк неразборчивый, неаккуратный При письме под диктовку пропускает гласные буквы. Записи в тетрадях делает неаккуратно, небрежно, пишет с множеством ошибок.
Характер ошибок в письменной речи (при списывании, при письме под диктовку, в творческих работах)
Письменные работы выполняет с трудом, только с помощью учителя. В творческих работах словарный запас ограничен, неточен. При выполнении письменных работ нуждается в постоянной опоре на образец, на помощь учителя. В связи с тем, что плохо различает на слух близкие по звучанию звуки, затрудняется при письме под диктовку и допускает грубые орфографические ошибки. При написании диктанта допускает орфографические ошибки. При списывании может пропускать буквы
Особенности устной речи (четкость произнесения звуков, темп, плавность, запас слов, грамматическое и интонационное оформление)
Наблюдаются дефекты произношения звуков, нечеткая артикуляция, замедленный темп чтения. Плохо различает на слух близкие по звучанию звуки речи. Словарный запас беден, неточен.
Затрудняется по всем предметам .
Трудовые умения и навыки (+труд по самообслуживанию)
Моторика рук средняя. Самообслуживание на среднем уровне. Нужно всегда направление ,напоминание.
Индивидуальные особенности обучения (насколько быстро усваивает новые понятия, способы действия при минимальной помощи педагога, одноклассников и др.)
Низкая мотивация. Замедленный темп. Усвоение материала только с помощью учителей-предметников
Эмоционально-поведенческие особенности (проблемы в общении, взаимоотношения с родителями, учащимися, учителями)
Общение со сверстниками дружелюбные, ровные. С учителями тоже. В его адрес замечаний нет, всегда вежлив со всеми.
Выводы и рекомендации педагога (с указанием усваивает или не усваивает ученик предложенную программу):
Не может усвоить массовую программу, предложенную ОУ. Испытывает затруднения по всем предметам, особенно по основным предметам.
Классный руководитель ____________________ /_________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
Директор ОУ ________________ /________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Источник
Для детей дошкольного возраста
1) Заявление о проведении обследования ребенка на комиссии от родителей (законных представителей) – на бланке ГАУ «ОЦДиК» (образец заявления на сайте www. cdik.het);
2) Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных ребенка (образец на сайте www. cdik.het);
3) Согласие на обработку персональных данных родителя (законных представителей) (образец на сайте www. cdik.het);
4) Свидетельство о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);
5) Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);
6) Заключение психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии) (образец заявления на сайте www. cdik.het);
7) Подробные заключения специалиста (специалистов), осуществляющих психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (при наличии);
8) Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии);
9) Подробную выписку из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации) (образец выписки истории развития ребенка на сайте www. cdik.het);
10) Заключение врача –психиатра на отдельных бланках в соответствии с требованиями (при необходимости);
11) Заключения ЛОРа, окулиста, невролога на отдельных бланках в соответствии с требованиями (действительны 1 год);
12) Характеристику обучающегося, выданную образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций) (образец характеристики на сайте www. cdik.het);
13) Результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (рисунок карандашом, указывается тема рисунка и дата, когда ребенок его нарисовал);
14) Для детей-инвалидов – копия ИПР или ИПРА (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии) и справка МСЭ об инвалидности (оригинал и копия).
Для детей школьного возраста
1) Заявление о проведении обследования ребенка на комиссии от родителей (законных представителей) и от обучающихся старше 15 лет – на бланке ГАУ «ОЦДиК» (образец заявления на сайте www. cdik.het);
2) Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных ребенка (образец на сайте www. cdik.het);
3) Согласие на обработку персональных данных родителя (законных представителей) (образец на сайте www. cdik.het);
4) Копию паспорта или свидетельства о рождении ребенка (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии);
4) Направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии);
6) Заключение психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации осуществляющего психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (для обучающихся образовательных организаций) (при наличии) (образец заявления на сайте www. cdik.het);
7) Подробные заключения специалиста (специалистов), осуществляющих психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающихся в образовательной организации (при наличии);
8) Заключение (заключения) комиссии о результатах ранее проведенного обследования ребенка (при наличии);
9) Подробную выписку из истории развития ребенка с заключениями врачей, наблюдающих ребенка в медицинской организации по месту жительства (регистрации) (образец выписки из истории развития ребенка на сайте www. cdik.het);
10) Заключение врача –психиатра на отдельных бланках в соответствии с требованиями (действительно один год);
11) Заключения ЛОРа, окулиста, невролога на отдельных бланках в соответствии с требованиями (действительны один год);
12) Характеристику обучающегося, выданную образовательной организацией (для обучающихся образовательных организаций) (образец характеристики на сайте www. cdik.het);
13) Письменные работы по русскому(родному) языку, математике, результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка (требования к письменным работам на сайте www. cdik.het);
14) Для детей-инвалидов – копия ИПР или ИПРА (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии) и справка МСЭ об инвалидности (оригинал и копия).
При обследовании ребенка на ПМПК рекомендуется предоставлять документы в бумажной папке-скоросшивателе.
Родители (законные представители) ребенка предъявляют документ,
удостоверяющий их личность, документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов ребенка (с копией).
При необходимости комиссия запрашивает у соответствующих органов и организаций или у родителей (законных представителей) дополнительную информацию о ребенке.
С порядком проведения обследования, а также о правах родителей (законных представителей) и правах ребенка, связанных с проведением обследования, можно ознакомиться на сайте www. cdik.het или на стендах ПМПК по месту проведения комиссии.
ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В ПМПК ПО СОЗДАНИЮ СПЕЦИАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ СДАЧИ ГИА ЗА КУРС ОСНОВНОГО/СРЕДНЕГО ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ (9, 11 классы)
№ п/п | Документ |
1 | копии свидетельства о рождении и паспорта обучающегося (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии) |
2 | копия паспорта родителя (законного представителя) несовершеннолетнего обучающегося (предоставляется с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии). Родителем (законным представителем) предоставляется документ, удостоверяющий его личность, а также документы, подтверждающие полномочия по представлению интересов обучающегося |
3 | заявление совершеннолетнего обучающегося или родителя (законного представителя) несовершеннолетнего обучающегося на проведение психолого-педагогического обследования с целью создания условий при проведении ГИА (образец заявления на сайте www. cdik.net) |
4 | согласие на обработку персональных данных родителя (законного представителя) (образец на сайте www. cdik.net) |
5 | согласие на обработку персональных данных ребенка (образец на сайте www. cdik.net) |
6 | направление образовательной организации, организации, осуществляющей социальное обслуживание, медицинской организации, другой организации (при наличии) |
7 | характеристика обучающегося, выданная образовательной организацией (образец сайте www. cdik.net) |
8 | результаты предыдущих обследований обучающегося (оригинал заключения ПМПК) |
9 | заключения специалистов образовательной организации (педагога-психолога, учителя-дефектолога, учителя-логопеда) о проделанной работе по сопровождению обучающегося в ОО (при наличии) |
10 | письменные работы обучающегося по русскому (родному) языку, математике (обязательно)., результаты независимой диагностики за текущий учебный год (при наличии) (требования к письменным работам на сайте www. cdik.net) |
11 | копия справки МСЭ, действующая на период ГИА, и ИПРА/ИПР для детей-инвалидов, инвалидов (предоставляются с предъявлением оригинала или заверенной в установленном порядке копии) (при наличии) |
12 | подробная выписка из медицинской карты (требования к выписке на сайте www. cdik.net) |
13 | заключения врачей: психиатра, офтальмолога, отолоринголога, невролога (на отдельных бланках) |
14 | заявление родителя (законного представителя) обучающегося об организации ГИА на дому (для обучающихся на дому) (при необходимости) (образец заявления на сайте www. cdik.net) |
15 | заявление обучающегося на дому о решении сдачи ГИА на дому/на ППЭ в образовательной организации (при необходимости) (образец заявления на сайте www. cdik.net) |
16 | копия(и) медицинского заключение с рекомендациями об обучении на дому в текущем учебном году, а также в предыдущие годы (при наличии) – копия(и), заверенная руководителем образовательной организации (при наличии) |
17 | приказ(ы) о переводе на обучение на дому в текущем учебном году, а также за предыдущие годы (при наличии) – копия(и), заверенная руководителем образовательной организации (при наличии) |
18 | медицинское заключение, подтверждающее нахождение в медицинской организации (при наличии) |
Источник
