Выписка из истории развития ребенка для вмп

Информационное письмо

о порядке оформления выписок из медицинских документов (выписных эпикризов, амбулаторных карт, историй болезней) для направления на лечение в федеральные специализированные меди-цинские учреждения на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета

Выписки из медицинских документов является основным медицинским документом, по которому отборочная комиссия федерального медицинского специализированного учреждения (далее ФСМУ) оценивает состояние здоровья пациента и нуждаемость в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (далее ВМП).

Выписка из медицинских документов пациента оформляется в лечебно-профилактических учреждениях области независимо от форм собственности, где состоят на диспансерном учете, проходят обследование и лечение пациенты области. Право на получения специализированной (далее СМП), в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в ФСМУ по квотам Вологодской области имеют граждане, имеющие гражданство РФ, регистрацию в области и нуждающиеся в одном из видов СМП, ВМП, в соответствии с перечнем видов специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой по государствен-ному заданию за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета.

v  Выписка из медицинских документов должна содержать угловой штамп лечебного учреждения с реквизитами ЛПУ (индекс, адрес, телефон, факс, адрес электронной почты);

В ней в обязательном порядке должны содержаться следующие сведения:

ü  Фамилия Имя Отчество пациента полностью;

ü  Дата рождения (число, месяц, год.);

ü  Сведения о документе, удостоверяющего личность гражданина РФ с данными о месте его проживания или пребывания:

— Серия и номер паспорта, когда и кем выдан документ;

— для детей до 14 лет — серия и номер свидетельство о рождении

(когда и кем выдано) и справку о гражданстве.

ü  Адрес больного по месту регистрации и фактическому месту проживания с указанием почтового индекса района, города;

ü  Серия и номер полиса ОМС, название страховой компании;

ü  Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС), в том числе и для детей (получают в Пенсионном фонде);

ü  Инвалидность (при ее наличии) — группа инвалидности и степень ограничения способности к трудовой деятельности;

ü  Социальный статус пациента: 1) дошкольник; 2) школьник; 3) студент

(аспирант); 4) работающий; 5) неработающий; 6) пенсионер;

7) военнослужащий.

ü  Контактный телефон больного: — тел. дом.; — тел. раб.; — тел. мобильный;

ü  Паспортные данные лица, сопровождающего ребенка или больного с I группой инвалидности;

ü  Для федеральных льготников – указать категорию льготников:

— (1) ветеран войны;

— (2) участник ВОВ;

— (3) Ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в п/пунктах 1-4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона «О ветеранах»;

— (4) военнослужащие, проходившие военную службу в в/ч, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входящих в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

— (5) лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;

— (6) лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО, на строительстве оборонных сооружений, ВМБ, аэродромов и других военных объектов …;

— (7) члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей из числа л/с групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц г. Ленинграда.

— (8) инвалиды;

— (9) дети-инвалиды;

— (10) лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан;

v  В выписке из медицинских документов должно отражаться состояние здоровья больного на момент оформления документа:

— жалобы пациента (подробно);

— анамнез заболевания (максимально подробно по основному заболеванию, по которому больной представляется на СМП, ВМП), и сопутствующие заболевания;

— объективный статус больного;

— данные клинических, рентгенологических, лабораторных (в обязательном порядке анализы на ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С, RW, группу и резус-принадлежность), инструментальных и специальных методов исследования и других соответствующих профилю и виду заболевания исследований не более месячной давности;

— данные проведенного лечения и эффекта лечения;

Клинико-функциональный диагноз основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний, с учетом степени нарушения функции или физического недостатка, стадии развития заболевания, объема поражения, степени компенсации.

Обследование больного должно быть всесторонним, не ограничиваться только основным заболеванием, но и подтверждать сопутствующие заболевания.

— код основного заболевания по МКБ — X;

— срочность медицинской помощи.

— заключение специалиста-эксперта по профилю заболевания (для жителей г. Вологды, г. Череповца — главного внештатного специалиста города по профилю заболевания; для жителей районов области — заключение врача-специалиста консультативно-диагностической поликлиники БУЗ ВО «Вологодской областной больницы № 1» по профилю заболевания);

— обоснование необходимости в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;

— указать предпочтительное федеральное специализированное медицинское учреждение, в которое необходимо направить больного на лечение;

v  В обязательном порядке должны быть нижеперечисленные лабораторные исследования независимо от профиля заболевания пациента и клиники, куда планируется направить пациента на лечение:

— Анализ крови на гематологическом анализаторе с подсчетом тромбоцитов и дифференцировкой лейкоцитов не менее чем по 5 показателям;

— Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, глюкоза, триглицериды, холестерин, коагулограмма, у пациентов с сахарным диабетом-гиликозилированный гемоглобин (HbА1C);

— Группа крови и резус-фактор, реакция Вассермана (ИФА), маркеры гепатитов (В, С) (ИФА), Форма 50(ВИЧ);

— Общий анализ мочи.

— Флюорография (заключение) — обязательно для всех, в том числе для сопровождающих лиц, если планируется оказание ВМП детям.

— Справку от стоматолога о санации полости рта;

— ЭКГ-пленка с расшифровкой;

— Рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях (прямая и левая боковая);

— Заключение гинеколога для женщин, уролога для мужчин – старше 40 лет;

— При наличии сопутствующих заболеваний – заключение профильных специалистов об отсутствии противопоказаний к проведению СМП, ВМП.

Дополнительно:

Для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями представляются:

— ЭХО-кардиография (УЗИ сердца + снимок);

— Холтеровское мониторирование;

— ВЭМ;

— Коронарография (желательно);

— УЗДГ брахиоцефальных сосудов (обязательно)

— УЗДГ сосудов нижних конечностей (обязательно)

— ФГДС;

— Заключение терапевта с развернутым диагнозом об отсутствии противо-показаний к операции и наркозу;

Для больных по профилю «нейрохирургия» представляются:

— снимки и заключение ЯМРТ;

— снимки и заключение КТ;

Результаты нейровизуализационных обследований предоставляются в виде:

— оригиналов снимков или дисков с записью цифровых изображений в общепринятых форматах хранения визуальной информации (DICOM, E-Film, K-Lite и т. п.);

— электронных образов дисков в указанных выше форматах, в том числе и в архивированном виде (rar или zip) при использовании Подсистемы мониторинга СМП, ВМП.

Для больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата представляются:

— R-графические снимки суставов (больного и здорового).

— Справку от стоматолога о санации полости рта;

— УЗДГ брахиоцефальных сосудов (обязательно)

— УЗДГ сосудов нижних конечностей (обязательно)

— ФГДС;

Выписка с вышеуказанными данными оформляется в печатном виде, подписывается главным врачом, зав. отделением, и лечащим врачом (с расшифровкой подписи) скрепляется печатью ЛПУ установленного образца.

Выписка и результаты дополнительного обследования представляются в отделение по направлению на лечение в федеральные специализированные медицинские и санаторно-курортные учреждения БУЗ ВО «Вологодская областная больница № 1» для анализа, проверки правильности оформления документов, обоснованности рекомендаций по направлению на СМП, ВМП, представления на комиссию по отбору больных на лечение в федеральные специализированные медицинские и санаторно-курортные учреждения департамента здравоохранения области.

Приложения к информационному письму:

1.  Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи по профилям, оказываемой по государственному заданию гражданам РФ

2.  Рекомендуемый перечень клинико-диагностических исследований по профилям, проводимых при подготовке больных для направления в ФСМУ с целью оказания ВМП по профилям заболевания;

Председатель комиссии по отбору и

направлению больных на лечение в ФСМУ

и санаторно-курортные учреждения

Заведующий отделением по

направлению на лечение в ФСМУ

и санаторно-курортные учреждения

ИЗМЕНЕНИЕ с 03.05.2017г. — Приложение к Распоряжению от 01.01.2001г. № 19/р

ПАМЯТКА ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ в ФГБУ «РДКБ»

(не является направлением на госпитализацию!)

В обязательномпорядке для плановой госпитализации необходимо иметь следующие документы, справки, анализы:

1. Направление на госпитализацию с места жительства. Госпитализация пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) осуществляется при наличии талона-направления (в том числе в электронном виде).

2. Свидетельство о рождении (паспорт), страховой полис ребенка (пациента) – оригиналы и ксерокопии.

3. Паспорт и страховой полис одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя (оригинал и ксерокопия).

4. Выписка из истории развития ребенка от педиатра.

5. Заключения специалиста диспансерного наблюдения (педиатра, кардиолога, невропатолога, ЛОР-врача и др.) о возможности оперативного лечения под общей анестезией (если состоит на учете) (действительно в течение 1 мес.).

6. Выписка из историй болезни о предыдущем лечении (если имеются с рентгенограммами), включая лечение в ФГБУ «РДКБ».

7. Сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, профилактических прививках, в том числе реакциях Манту ежегодно до 18 лет (ксерокопия сертификата о прививках или выписка из карты профилактических прививок (форма № 000/у)). Пациенты, находящиеся на хроническом диализе, а также поступающие для проведения хронического диализа, должны быть привиты против гепатита В. При отсутствии прививок – справка из поликлиники по месту жительства о причинах их отсутствия (медицинский отвод, отказ от прививок и пр.) и, при отсутствии реакции Манту, справка от фтизиатра о возможности пребывания в детском коллективе.

8. Справки об отсутствии контактов с инфекционными больными по месту жительства и из детского учреждения (ясли, сад, школа, среднее профессиональное учебное заведение, ВУЗ и прочие учебные заведения) за последний 21 день. Для жителей Москвы и Московской области справка действительна в течение 3-х суток. Жители регионов получают справку накануне или в день отъезда.

9. Для ребенка старше 15 лет флюорография грудной клетки (действительна в течение года). При отсутствии флюорографии – справка от фтизиатра о возможности пребывания в детском коллективе.

10. Рентгенограмма органов грудной клетки ребенка, поступающего на оперативное лечение (действительна в течение года при отсутствии заболеваний легких в этот промежуток времени).

11. Анализы крови на гепатиты В (HbsAg), С (HCV), сифилис (РМП + РПГА или ИФА) (действительны в течение 1 месяца), на ВИЧ-инфекцию (действителен в течение 3 месяцев).

12. Анализ кала на кишечную группу (действителен в течение 10 дней) – обязательно для детей до 2-х лет и для пациентов всех возрастов, госпитализирующихся в отделения психоневрологического профиля.

13. Результаты обследования на яйца глист, энтеробиоз, кишечные протозоозы (действительны в течение 10 дней).

ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ И ЛИЦ, ГОСПИТАЛИЗИРУЕМЫХ СОВМЕСТНО С РЕБЕНКОМ(ПАЦИЕНТОМ):*

1. Заключение дерматовенеролога.

2. Заключение фтизиатра (флюорография действительна в течение 1 года).

3. Справка об отсутствии контактов с инфекционными больными по месту жительства за последний 21 день.

*— КРУГЛОСУТОЧНОЕ СОВМЕСТНОЕ НАХОЖДЕНИЕ С РЕБЕНКОМ В ВОЗРАСТЕ СТАРШЕ СЕМИ ЛЕТ ПРИ ОКАЗАНИИ ЕМУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ ОДНОГО ИЗ РОДИТЕЛЕЙ, ИНОГО ЧЛЕНА СЕМЬИ, ИНОГО ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО РЕШЕНИЮ ЗАВЕДУЮЩЕГО ПРОФИЛЬНЫМ ОТДЕЛЕНИЕМ

Все документы, справки, анализы (в том числе их ксерокопии) должны быть заверены печатью выдавшей их организацией.

Плановая госпитализация в РДКБ возможна не ранее, чем через 60 дней после введения живой (принятой через рот) вакцины против полиомиелита!

ЛИЦАМ, СОВМЕСТНО ГОСПИТАЛИЗИРУЕМЫМ С РЕБЕНКОМ (ПАЦИЕНТОМ), НЕОБХОДИМО ИМЕТЬ ДОВЕРЕННОСТЬ ОТ РОДИТЕЛЕЙ ИЛИ ОПЕКУНА НА СОПРОВОЖДЕНИЕ, ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА В БОЛЬНИЦЕ, ВКЛЮЧАЯ ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО, В Т. Ч. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ, АНАСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА (НАРКОЗ), ЗАВЕРЕННУЮ НОТАРИАЛЬНО.

При отсутствии одного из необходимых (обязательных) документов в госпитализации может быть отказано.

!Уважаемые пациенты, законные представители, в целях сокращения времени на проведение диагностического обследования и пребывания в стационаре рекомендуем дополнительно иметь при поступлении следующие анализы (отмеченные “V”)!:

ПРИМЕЧАНИЕ:

1. Уважаемые родители, законные представители, информируем Вас, что при наличии показаний, дополнительные исследования, не проводимые в РДКБ, могут быть проведены ребенку на базе и условиях других ЛПУ г. Москвы, проводящих обследование.

2. Для госпитализации с собой необходимо иметь: туалетные принадлежности, сменную обувь, смену нательного белья, одежду для пребывания в стационаре (спортивный костюм, халат, пижаму). Перед госпитализацией ребенка (пациента) необходимо вымыть, подстричь волосы и ногти.

Зав. отделением ______________________________________________ (Ф. И.О. — подпись)

Проезд: м. Юго-Западная, далее автобус № 000 до ост. “Детская больница” или м. Беляево, далее автобус № 000, маршрутное такси № 000 до ост. “Центр детской гематологии”, автобусы 145К, 816 до ост. “Детская больница”.