Выкидыш в ранние сроки беременности клинические рекомендации 2016
Таблица 4
Ультразвуковые критерии диагностики осложнений ранних
сроков беременности [14, 22]
Категория пациенток | Определение | Ультразвуковые характеристики |
Анэмбриональная беременность | Беременность, при которой плодное яйцо развивается без эмбриона | Плодное яйцо > 13 мм без желточного мешка или > 18 мм без эмбриона, или пустой зародышевый мешок за 38 дней беременности (интервал роста не более одной недели). Амниотическая полость без желточного мешка и эмбриона при гестационном сроке более 6 недель при регулярном менструальном цикле |
Полный выкидыш | Матка полностью опорожнилась от продуктов зачатия | Пустая полость матки; эндометрий может быть утолщен |
Внематочная беременность | Беременность вне полости матки; чаще всего в маточной трубе, но может также быть в шейке матки, добавочном роге, яичнике или брюшной полости | Пустая полость матки; могут быть увеличенные придатки матки или жидкость за маткой; признаки гравидарной гиперплазии эндометрия, обнаружение эктопически расположенного эмбриона является важным диагностическим, но редким признаком |
Неразвивающаяся беременность | Беременность прекратила развитие, гибель эмбриона или плода; зев шейки матки закрыт, кровотечения нет | Эмбрион 7 мм без сердечной деятельности, или эмбрион < 7 мм (прирост не более одной недели) |
Неполный выкидыш | Выкидыш произошел, но в полости матки остались продукты зачатия | Гетерогенные и/или гиперэхогенные полосы вдоль эндометрия или канала шейки матки (фрагменты плодного яйца или хориальной ткани) |
Выкидыш в ходу | Зев матки раскрыт, вагинальное кровотечение, деформированное плодное яйцо в нижней части полости матки или цервикальном канале | Эмбрион виден; сердечная деятельность плода может быть или отсутствовать; признаки тоальной или субтотальной отслойки плодного яйца |
Септический выкидыш | Неполный выкидыш, связанный с восходящей инфекцией матки, параметральной клетчатки, придатков матки или брюшины | Признаки полного или неполного выкидыша. Признаки ВЗОМТ, в т.ч. УЗ признаки параметрита, тубоовариальных образований, абсцесса малого таза |
Угрожающий выкидыш | Кровотечение до 22 недель беременности, зев шейки матки закрыт; беременность жизнеспособна; выкидыш может не произойти | Признаки отслойки плодного яйца с формированием гематомы: ретроамниальной — более благоприятный вариант; ретрохориальной — менее благоприятный вариант |
Врач, выполняющий сканирование, должен дать четкое разъяснение полученных результатов и предположить возможный диагноз. Для оформления результата исследования и обоснования выводов должны быть сделаны соответствующие фотографии и заполнены протоколы УЗИ для ранних сроков беременности, желательно сохранение информации на электронном носителе [14, 22, 31].
Повторное УЗИ рекомендуется в следующих случаях [22]:
— первое сканирование проводилось до 8 недель беременности;
— первое сканирование проводилось врачом, который не имеет достаточного опыта УЗИ в ранние сроки беременности;
— если женщина имеет длинный или нерегулярный менструальный цикл и у нее нет никаких симптомов, второе УЗИ должно быть предложено, по меньшей мере, через 7 дней после первого сканирования;
— женщина настаивает на проведении повторного УЗИ, т.к. она считает, что результаты первого сканирования недостоверны.
NB! Особую осторожность следует соблюдать при постановке диагноза неразвивающаяся беременность до 8 недель беременности, когда врач рекомендует хирургическое или другое медицинское вмешательство, особенно у женщин, не имеющих никаких клинических симптомов [22, 31].
Источник
При начавшемся выкидыше (схваткообразные боли, кровотечение при стабильной гемодинамике и отсутствии признаков инфекции), когда при УЗИ в полости матки обнаружено жизнеспособное плодное яйцо, показано назначение симптоматической терапии, направленной на купирование болевого синдрома и остановку кровотечения [1, 6].
Начавшийся выкидыш является показанием для госпитализации в гинекологическое отделение [1, 6].
Эффективно.
Для купирования выраженных болевых ощущений при самопроизвольном аборте (МКБ-10 O03) и других аномальных продуктах зачатия (МКБ-10 O02: O02.0 Погибшее плодное яйцо и непузырный занос; O02.1 Несостоявшийся выкидыш; O02.8 Другие уточненные аномальные продукты зачатия; O02.9 Аномальный продукт зачатия неуточненный) допустимо применение дротаверина гидрохлорида в дозе 40 — 80 мг (2 — 4 мл) внутривенно или внутримышечно [6]. В объем лечебных мероприятий при кровотечениях в ранние сроки беременности в «Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» спазмолитики не включены [6], доказательной базы их эффективности при начавшемся аборте нет [1, 2, 14], не определена категория FDA безопасности их применения при беременности.
При выраженных кровянистых выделениях из половых путей с гемостатической целью используют транексамовую кислоту в суточной дозе 750 — 1500 мг. В случае обильного кровотечения возможно внутривенное капельное введение транексамовой кислоты по 500 — 1000 мг в сутки в течение 3 дней; при умеренных кровяных выделениях препарат применяют внутрь по 250 — 500 мг 3 раза в день в течение 5 — 7 дней [1, 6].
Эффективно.
Применение гестагенов при привычном выкидыше: снижается частота выкидыша по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (ОР = 0,53; 95% ДИ 0,35 — 0,79), не увеличивая ни частоту послеродовых кровотечений (ОР = 0,76; 95% ДИ 0,30 — 1,94), ни вызванной беременностью гипертензии у матери (ОР = 1,00; 95% ДИ 0,54 — 1,88), ни частоту врожденных аномалий у плода (ОР = 0,70; 95% ДИ 0,10 — 4,82) [2, 4, 5, 14, 16, 21, 22].
Схемы назначения гестагенов.
Дидрогестерон
— Угрожающий выкидыш — 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов.
— Привычный выкидыш — 10 мг 2 раза в день до 20-й недели беременности с последующим постепенным снижением.
Микронизированный прогестерон
— Привычный и угрожающий выкидыш — интравагиналъно, по 100 — 200 мг 2 раза в сутки до 12 недели гестации.
NB! Недопустимо одновременное назначение 2-х препаратов, имеющих однонаправленное фармакологическое действие (в данном случае — комбинировать различные гестагены) [3, 7]. Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств-синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (Зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 N 19614). Положение 8, пункт 3.12. |
NB! Недопустимо превышать дозировку препаратов, установленную инструкцией к препарату: избыточные дозы препарата блокируют рецепторы [3], т.е. превышение доз гестагенов нарушает чувствительность рецепторов прогестерона и вместо сохранения беременности может спровоцировать выкидыш [4]. |
Согласно инструкциям, показаниями к назначению гестагенных препаратов в первом триместре беременности являются: профилактика привычного и угрожающего аборта вследствие недостаточности прогестерона.
Эффективность назначения гестагенов с лечебной целью при угрожающем и начавшемся спорадическом спонтанном выкидыше в настоящее время убедительно не доказана [2, 14, 19, 20]. Однако в систематизированном обзоре 2012 года показано, что при использовании дидрогестерона риск самопроизвольного аборта снижается на 47% [11].
Неэффективно.
Назначение постельного режима при начавшемся выкидыше не повышает частоту благоприятных исходов беременности (уровень доказательности В) [2, 14, 20, 22, 29, 32].
В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства эффективности и обоснованности применения препаратов магния при выкидыше в ранние сроки беременности.
При неэффективности проводимой медикаментозной терапии и/или отрицательной динамике по данным УЗИ следует пересмотреть тактику ведения, обсудив ее с пациенткой.
NB! Ультразвуковые признаки, свидетельствующие о неблагоприятном исходе маточной беременности:
— отсутствие сердцебиения эмбриона с копчиково-теменным размером более 7 мм;
— отсутствие эмбриона при размерах плодного яйца (измеренных в трех ортогональных плоскостях) более 25 мм при трансвагинальном сканировании.
Дополнительные признаки
— аномальный желточный мешок, который может быть больше гестационного срока, неправильной формы, смещен к периферии или кальцифицирован;
— частота сердечных сокращений эмбриона менее 100 в минуту при гестационном сроке 5 — 7 нед. беременности;
— большие размеры ретрохориальной гематомы — более 25% поверхности плодного яйца.
Источник
