Выкидыш или замершая беременность что хуже
Чем отличается замершая беременность от выкидыша рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель Центра иммунологии и репродукции.
Поскольку мы говорим о часто задаваемых вопросах, я хотел бы сделать различие между остановившейся в развитии беременностью и самопроизвольным выкидышем.
Здесь очень часто идет непонимание не со стороны врачей, а со стороны самих женщин. Они думают, что это 2 разные патологии. Остановка развития беременности — это более правильный термин. Сейчас, в общем-то, из такого пациентского жаргона пришло «замершая беременность». Иногда девочки в формах начинают «различать»: «Вот, у меня была остановка развития беременности, а у тебя был выкидыш на малом сроке».
На самом деле, это стадии одного и того же процесса. Вначале беременность останавливается в развитии, а потом спустя какое-то время падает, снижается сигнализация со стороны ХГЧ, падает уровень ХГЧ, который вырабатывает плодное яйцо, падает продукция прогестерона, и происходит отторжение беременности, уже в ответ на падение продукции прогестерона.
Между остановкой развития беременности и непосредственно самопроизвольным выкидышем может проходить достаточно большой период времени – до 6 недель. Но обычно это все-таки не такой большой срок, как правило, это несколько дней, иногда 2 недели.
В большинстве случаев матка полностью очищается сама, без каких либо последствий, отрицательных для женского организма. Поэтому, если вы нас смотрите в Соединенных Штатах Америки, то там врачи не будут направлять вас на какое-либо выскабливание при постановке диагноза «Остановка развития беременности», а просто скажут: «Если произойдет выкидыш – приходите. Если не произойдет выкидыш, тогда тоже приходите. Тогда, возможно, нужно будет делать какое-то выскабливание». Почему они так оптимистично настроены, и почему они не запугивают пациенток по поводу возможных страшных последствий, которые могут возникнуть в результате остановки развития беременности?
Во-первых, я уже сказал, что каждая десятая беременность останавливается в развитии, и в большинстве случаев это не повторяется.
Во-вторых, современные методы ультразвуковой диагностики позволяют совершенно четко определить, что плодное яйцо находится в полости матки. Если плодное яйцо находится в полости матки, это не внематочная беременность, и, значит, риск плохо контролируемого внутреннего кровотечения практически исключен. Поэтому мы ожидаем самопроизвольный выкидыш после того, как произошла остановка развития беременности.
Что происходит? На первом этапе происходит отторжение беременности. Беременность останавливается в развитии, происходит рассинхронизация между тем, что должно происходить и тем, что реально происходит. Не происходит васкуляризация ворсин со стороны плода, нет никакого кровообращения со стороны плода, нет питания, которое ворсины должны получать со стороны формирующихся тканей, которые идут уже с той стороны плаценты, изнутри плодного яйца. Этого ничего нет. Уровень продукции ХГЧ начинает падать.
Падает ХГЧ – прекращается поддержка работы желтого тела яичника, то есть прекращается или падает продукция прогестерона. Когда начинает падать прогестерон, начинается отторжение беременности. Но размеры самого плодного яйца маленькие, матка увеличена незначительно, а шейка матки длинная. Соотношение между шейкой матки и телом матки не в пользу тела матки. Поэтому матке для того, чтобы она могла выдавить из себя это плодное яйцо нужно какое-то время. Идет процесс раскрытия канала шейки матки до такого состояния, чтобы само тело матки могло выбросить наружу плодное яйцо.
Что при этом происходит? При этом происходит достаточно сильное кровотечение. Из женщины «выливается» достаточно много крови, это сопоставимо с менструальной кровопотерей, но идет гораздо более активно. Это все легко контролируется: вся кровь, которая выходит из женского организма, она вся выходит наружу, можно посмотреть по количеству прокладок, которые меняются, и так далее. Женщина сама видит, что кровит, но не так, чтобы это представляло какую-то опасность для женского организма. Процесс спазмирования матки сопровождается схваткообразными болями. Схваткообразные боли плюс период в течение нескольких десятков минут более обильного кровотечения – вышло плодное яйцо, матка очистилась, матка сжимается, сокращается, пережимает сосуды и все прекращается. Все заканчивается как обычная менструация. Вот как обычно происходит стандартный выкидыш.
При внематочной беременности все по-другому. Там наружная кровопотеря может быть минимальной, а внутренняя кровопотеря велика настолько, что может угрожать жизни женщины. При внематочной беременности совершенно другая тактика, совершенно другая настороженность.
При обычном невынашивании беременности, когда происходит остановка развития беременности, всё происходит самопроизвольно без каких-либо проблем, и плодное яйцо выходит целиком. Дальше, уже по ультразвуку можно посмотреть, остались ли какие-то остатки плодного яйца, которые требуют какого-то лечебного воздействия. По анализам крови мы следим за тем, что ХГЧ падает и постепенно уходит в характерные значения. Это – стандартная западная практика. На Западе выскабливают при остановке развития беременности не более 15% женщин с остановкой развития беременности в первом триместре.
У нас, в Российской Федерации и в других республиках, которые образовались на месте развалившейся империи, это почти 100%! Причем, иногда используются очень жесткие аргументы психологического давления на женщину. Начинают запугивать, говорят о том, что там будет какое-то нагноение, или ДВС-синдром, или еще что-нибудь. Но на самом деле, это часть обычного репродуктивного процесса. И, конечно, я сторонник того, чтобы как можно меньше было выскабливаний.
В настоящее время существуют методы медикаментозного аборта. Если еще наложить на остановку развития беременности назначение препаратов, ускоряющих отторжение беременности, то процент оперативных вмешательств можно было бы свести до низкого процента. Это приводило бы к тому, что в результате остановки развития беременности в первом триместре, не было бы механического повреждения слизистой оболочки матки.
Остановка развития беременности и самопроизвольный выкидыш – это одно и то же, это стадии одного и того же процесса. Прежде чем произойдет выкидыш, должна произойти остановка развития беременности. Иногда бывают исключения из правил, но это редчайшие случаи, редчайшая казуистика. В одном из последних номеров одного из западных журналов была опубликована фотография и небольшая статья, случай из практики, который произошел недавно в одной из итальянских клиник, когда у женщины произошел самопроизвольный выкидыш целиком живым, развивающимся плодным яйцом. Это действительно было – есть фотография, все видно, все документировано. Но, это редчайший случай. Когда мы имеем дело с биологической системой, какой является человек, безусловно, возникают разные варианты и никогда нельзя использовать слова «всегда» или «никогда».
Но если брать стандартную ситуацию, то никогда не произойдет выкидыш в первом триместре беременности, если по тем или иным причинам не произошла остановка развития плодного яйца. Это очень важный момент. Выскабливания, которые проводятся у нас очень широко, травмируют шейку матки, потому что происходит раскрытие канала шейки матки. Это может приводить в дальнейшем к развитию истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Механическое удаление плодного яйца – это всегда определенная травма эндометрия, слизистой оболочки матки. Этого следует всегда избегать.
Ведение
беременности является одним из основных направлений работы ЦИР. За развитием вашего малыша на протяжении всей беременности будет следить команда врачей-профессионалов. Для определения индивидуальной программы обследования и профилактики невынашивания беременности требуется консультация
врача акушера-гинеколога.
Источник
Содержание:
- Когда ставят диагноз «привычное невынашивание»
- Какие анализы не надо сдавать после замершей беременности или выкидыша
- Как связаны замершая беременность и пузырный занос
- Генетика — самая частая причина выкидышей?
- Нужно ли делать генетическое исследование эмбриона после выкидыша?
Потеря беременности на раннем сроке — тяжелое переживание в жизни женщины, которая уже успела сделать тест на беременность или даже первое УЗИ. Но именно таким образом — путем выкидыша на раннем сроке или замершей беременности — природа избавляется от нежизнеспособных эмбрионов. Их всегда было много, просто современные методы диагностики «видят» даже те, на которые раньше никто не обратил бы внимания. Почему же замирает беременность? И что грозит женщине, у которой случился первый выкидыш?
Пары, которые пережили потерю беременности, нуждаются в сочувствии, сострадании и осознании своих эмоций, часто в работе с психотерапевтом, но еще больше они нуждаются в знаниях.
Когда ты знаешь хотя бы что-то о том, что с тобой происходит и почему так случилось, тебя перестает охватывать страх и ужас, и намного легче в такой ситуации взять себя в руки и понять, в каком направлении двигаться дальше.
Потерю ранней беременности иногда переживают так же эмоционально, как мертворождение или раннюю смерть только что родившегося ребенка — настолько травмирующим может быть это событие для некоторых пар.
Однако потеря одной беременности — феноменально нормальная история, и становится трагедией только потому, что женщина никогда с таким не сталкивалась и не знает, что так бывает. Звучит дико, но это так: после одной неудачной беременности с вероятностью более чем в 98–99% эта история не повторится.
Когда ставят диагноз «привычное невынашивание»
Около 15–25% беременных переживают потерю подтвержденной (самопроизвольный выкидыш или замершая беременность), и еще больше теряется «биохимических» беременностей, когда есть факт зачатия, но не происходит прикрепления плодного яйца в полости матки (по некоторым данным, до 50%), и об этом женщина даже не догадывается, так как это происходит до момента очередной менструации.
Только 2% женщин переживают две последовательные потери, и только 0,5–1% — три и более последовательные потери беременности. И, к сожалению, только примерно в 50% случаев можно найти и устранить причину рецидивирующих выкидышей.
Итак, привычное невынашивание — это две (по некоторым данным, три) и более прервавшиеся беременности подряд, которые были подтверждены с помощью УЗИ или гистологического исследования эмбриона (иногда на основании анализов крови, когда был выявлен повышенный общий В-ХГЧ).
Какие анализы не надо сдавать после замершей беременности или выкидыша
У женщины случилась замершая беременность, и ей сделали хирургическое прерывание беременности (вакуум-аспирацию полости матки). Далее удаленные ткани эмбриона, как правило, отправляют на гистологическое исследование и после него приходит какое-нибудь скучное и неинтересное, часто совершенно безосновательное заключение о «хроническом эндометрите» (воспалении полости матки), «признаках инфицирования эмбриона» и скорой его гибели, вероятнее всего, по причине страшной и запущенной инфекции.
У женщины округляются глаза, трясутся руки, она начинает сдавать 150 анализов на все известные и неизвестные инфекции, а потом месяцами лечить уреаплазму, гарднереллу, кишечную палочку или, хуже того, антитела в крови (IgG) к цитомегаловирусу, токсоплазмозу, герпесу, хламидии или еще чему-нибудь. Список глупых обследований и ужасных «лечебных» схем можно было бы продолжать до бесконечности.
Почему этого делать не надо? Что касается инфекций, то, во-первых, с помощью гистологического исследования абортированного материала диагноз «инфекции» не выставляют — для этого есть клинические, лабораторные, инструментальные методы.
Во-вторых, обычно гистологи описывают вторичные изменения в тканях эмбриона, которые являются следствием неразвивающейся беременности или самопроизвольного аборта, а не их причиной.
В-третьих, инфекции не интересны нормальным гинекологам, потому что они понимают, что инфекции не могут быть причиной рецидивирующих выкидышей.
Если даже предположить, что женщина заразилась цитомегаловирусом или токсоплазмозом, и беременность у нее прервалась именно по этой причине (хотя это нужно еще доказать), то эти же инфекции не могут влиять на последующую беременность, это «одноразовая» история.
Поэтому скрининги и обследования на инфекции у женщины после неудачных беременностей не рекомендованы. Абсолютно бессмысленно сдавать анализы на выявление герпеса, цитомегаловируса, токсоплазмоза, краснухи, вируса Эпштейна — Барр, уреаплазмы и пр. Не тратьте на это время и деньги, это совершенно бесполезное занятие.
Как связаны замершая беременность и пузырный занос
Тогда зачем во всем мире проводится гистологическое исследование абортированного материала? Для исключения пузырного заноса. Это отдельная аномалия, когда не происходит нормального развития эмбриона (он либо есть, но дефектный, либо есть отдельные его части, либо вообще отсутствует), а ворсины хориона разрастаются в виде пузырей, наполненных жидкостью.
Опасность пузырного заноса в том, что в некоторых случаях из-за него в организме женщины может возникать злокачественная опухоль — хорионэпителиома, которая может давать метастазы.
Чаще всего женщины успешно излечиваются от нее, но важно вовремя поставить диагноз, провести тщательный мониторинг и наблюдение за такой женщиной после прерывания беременности и вовремя начать лечение (химиотерапия), если это необходимо, так как не всегда пузырный занос трансформируется в злокачественную опухоль (зависит от типа), и, соответственно, не все женщины в нем нуждаются.
Генетика — самая частая причина выкидышей?
Да, именно так: абсолютное большинство спорадических неудачных беременностей (около 60%, а если брать ранние сроки, до 7–9 недель, то еще больший процент) случается именно по причине генетических нарушений, когда эмбрион получает аномальное количество хромосом во время оплодотворения. Обычно это происходит совершенно случайным образом, а не по причине наличия какого-то заболевания/состояния у вас или полового партнера.
Частота беременностей, сопровождающихся генетическими аномалиями, увеличивается среди женщин в возрасте 35 лет и старше, потому что яйцеклетки часто имеют хромосомные проблемы.
Таким образом, чаще всего беременность прерывается по причине наличия аномального хромосомного набора у эмбриона, который мог возникнуть из-за оплодотворения дефектной яйцеклетки или дефектным сперматозоидом. С помощью генетического исследования эмбриона можно изучить его хромосомный набор и исключить наиболее распространенные хромосомные заболевания: синдром Дауна, Патау и некоторые другие.
Нужно ли делать генетическое исследование эмбриона после выкидыша?
Если это первая неудачная беременность — скорее нет, чем да, потому что даже если что-то и будет выявлено, это не повлияет на дальнейшие действия, вмешательства, тактику. Скорее всего, независимо от результата будет рекомендован прием фолиевой кислоты и новые попытки естественного зачатия.
Но если женщина хочет знать, могли ли хромосомные «поломки» самого эмбриона быть причиной выкидыша/замершей беременности, можно его сделать. Однако необходимо понимать, что такое обследование не исключает все генетические заболевания, а только наиболее распространенные и серьезные.
Если это вторая, третья и более неудачная беременность, конечно, можно сделать генетическое исследование эмбриона, а также исследование кариотипа женщины и ее полового партнера. В этой ситуации это вполне оправдано.
Однако необходимо понимать, что гены не лечат, и, если по результатам генетических обследований будут выявлены серьезные отклонения, могут быть рекомендованы методы вспомогательных репродуктивных технологий или новые попытки беременности, если будет хоть какой-то процент вероятности удачной беременности в будущем.
Таким образом, обследования у генетика проводятся не для того, чтобы вылечить женщину, а только для того, чтобы определить дальнейшую тактику: ЭКО со своими/донорскими половыми клетками или шанс на успешную самостоятельную беременность.
Источник
Что такое выкидыш?
Согласно медицинской статистике, самопроизвольный выкидыш — осложнение, которое чаще других встречается во время беременности. Выкидышем заканчивается около 10-20% всех зафиксированных беременностей.Выкидыш — спорадическое, внезапное, прерывание беременности, которое сопровождается полным или частичным опорожнением матки.
Замершую беременность (ЗБ) можно увидеть на УЗ-исследовании. Она заключается в подтверждении нежизнеспособности плода без кровотечения. ЗБ может закончиться выкидышем, когда организм самостоятельно избавляется от погибшего плода, или медицинским абортом, когда применяются медикаментозные или хирургические манипуляции для чистки полости матки.
Причины выкидыша и замершей беременности
80% выкидышей случаются в первом триместре до 12 недель. В 50% случаев это происходит в связи с генетическими дефектами плода. Угроза выкидыша по причине хромосомных аномалий снижается с течением беременности: к 20 неделям составляет 10-20% против 41-50% в первом триместре. Основной причиной генетически обусловленных ранних выкидышей являются автономные трисомии — когда в клетках присутствуют три гомологичные хромосомы вместо двух. Такие дефекты возникают еще в момент зачатия и не подлежат корректировке. Они ведут к выкидышу или к развитию тяжелых генетических заболеваний. Помимо генетики выделяют иммунологические, эндокринные и инфекционные причины.
Во втором триместре основной причиной выкидыша становятся различные заболевания и нарушения в организме матери.
Существует перечень факторов, которые могут спровоцировать раннюю потерю беременности:
возраст женщины. В возрасте 20-30 лет риск самопроизвольного выкидыша составляет 9-17%, в 35-40 лет — 20%, в 40-45 — 40%;
злоупотребление алкоголем;
злоупотребление кофеином;
курение;
употребление наркотических веществ;
хронические заболевания матери;
инфекции матери;
применение медицинских препаратов, несовместимых с беременностью;
самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе. Риск последующей потери беременности у женщин с одним самопроизвольным выкидышем в истории составляет 18-20%, с двумя — 30%, с тремя — 43%.
Симптомы и признаки выкидыша
Заподозрить выкидыш можно по внезапным кровянистым выделениям и резкой боли внизу живота. При появлении этих симптомов следует срочно обратиться за медицинской помощью. Врач должен провести УЗ-диагностику. Золотым стандартом диагностики считается трансвагинальной сканирование (ТВС) — когда датчик вводится в матку через влагалище. Если ТВС недоступно, можно применить трансабдоминальное сканирование — через переднюю брюшную стенку.
Замершая беременность может протекать бессимптомно и не проявляться вплоть до очередного планового УЗИ.
Как происходит выкидыш?
Процесс выкидыша имеет четыре стадии. Это происходит не в одночасье и продолжается от нескольких часов до нескольких дней.
Первая стадия — угроза выкидыша. Среди симптомов: тянущие боли внизу живота, скудные кровяные выделения, тонус матки повышен. Начинается процесс отслоения плаценты от места прикрепления в матке. Внутренний зев закрыт. Главное вовремя обратиться за помощью, тогда при грамотной терапии если шанс остановить выкидыш и сохранить беременность.
Вторая стадия — начавшийся выкидыш. Сильные выделения, цервикальный канал приоткрыт, врач диагностирует окончательную отслойку плаценты.
Третья стадия — выкидыш в ходу. Можно прочувствовать регулярные сокращения матки, начался исход плода, плаценты и содержимого матки, обильные кровяные выделения.
Последняя четвертая стадия — полный выкидыш. Беременность прервана, полость матки не содержит плод и продукты зачатия.
Как определить ЗБ?
Следует помнить, что диагностировать замершую беременность можно только во время ультразвукового исследования. Домашние тесты не дадут достоверных результатов. УЗИ покажет наличие или отсутствие сердцебиения у плода.
Лечение выкидыша и замершей беременности
В связи с тем, что абсолютное большинство самопроизвольно прерванных беременностей происходит из-за генетических аномалий (нежизнеспособности) плода, то, говоря о лечении выкидыша, стоит говорить об обеспечении полного и безопасного очищения матки, предотвращении инфекции и предотвращении кровоподтеков. При помощи УЗ-исследования врач проверит, полностью ли очистилась матка. Если да, то дополнительно никакого лечения не потребуется. В случае неполного выкидыша или ЗБ пациентке будет показана хирургическая или медикаментозная чистка. Если выкидыш лишь в состоянии угрозы — тактика лечения будет направлена на блокировку сокращений матки и остановку развития выкидыша. Если вам необходимо лечение замершей беременности в Москве, обратитесь к нашим специалистам.
Источник
