Врастание плаценты в матку при беременности
/О беременности/Беременность/Наблюдение беременности. Здоровье
- Плацента – это временно
- Признаки, по которым определяют истинное приращение плаценты во время родов
- Две части одной плаценты
- Почему происходит приращение плаценты
- Приращение плаценты. Как пройдут роды?
Одно из самых грозных осложнений беременности: если вам поставлен диагноз «истинное приращение плаценты», то этот ребенок, скорее всего, будет у вас последним… Почему возникает приращение плаценты, чем оно опасно и как рожать, если плацента «рождаться» не хочет? Разбираемся вместе!
Плацента – это временно
Плацента – сложный, а главное – временный орган женщины. Он вырастает, когда в нем появляется необходимость, и отторгается, как только эта необходимость исчезает: через несколько минут, максимум через час после родов отторгается послед (плацента, околоплодные оболочки и пуповина). Механизм отделения плаценты прост: во время схваток и потуг стенки матки сокращаются, сжимаются. Плацента далеко не так эластична – она буквально «отлипает» от матки. Возможно, первым отделится участок в центре – там быстро скапливается сочащаяся из стенки матки кровь и давит на плаценту. Эта кровь выльется из матки во время рождения последа. Но, возможно, первыми будут отделяться ее края – тогда выделения будут непрерывными. Эти кровотечения не опасны для здоровья женщины.
” Если через полчаса послед так и не рождается, врач, скорее всего, заподозрит ложное приращение плаценты. В этом случае ей нужно немного помочь: обычно акушер-гинеколог вводит ладонь в полость матки и осторожными «пилящими» движениями быстро отделяет плаценту.
Звучит страшновато, на деле же эта манипуляция проводится с использованием анестезии и не грозит роженице никакими неприятными ощущениями. Однако если речь идет об истинном приращении плаценты, надеяться на ее отделение не стоит. К сожалению, плаценту и оставить нельзя, и удалить можно только с маткой.
” Эта редкая патология (частичное приращение плаценты встречается в одном случае на 10тысяч родов, а полное – один раз на 24 тысячи) выявляется еще во втором триместре беременности, его диагностируют по данным УЗИ обследования.
Если у врача УЗИ есть сомнения (метод все-таки не идеален для столь сложно патологии), дополнительно назначают цветное допплеровское картирование (ЦДК) – это ультразвуковая технология, позволяющая визуализировать кровоток.
Признаки, по которым определяют истинное приращение плаценты во время родов
Если истинное приращение беременности не было диагностировано до родов (например, если будущая мама не наблюдалась в женской консультации), то врач может определить ее по следующим признакам:
наружная часть пуповинного остатка не удлиняется (признак Альфельда);
пуповина втягивается во влагалище при глубоком вдохе (признак Довженко);
пуповина удлиняется при натуживании, но после потуг втягивается назад (признак Клейна);
при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу (признак Кюстнера — Чукалова);
дно матки не принимает округлую форму, не становится более плотным на ощупь (признак Шредера).
Обильное непрерывное кровотечение (кровопотеря более 250 мл) без отделения последа тоже может быть признаком этой патологии, однако оно возникает только в ситуации частичного приращения. Кровотечения при полном приращении плаценты не происходит.
Две части одной плаценты
Почему же плацента вдруг прирастает? Для понимания этого процесса нужно знать механизм ее взаимодействия с маткой.
В самом начале беременности внутренний слой матки (эндометрий) претерпевает значительные изменения: на его поверхности разрастается децидуальный слой. Между базальной децидуальной оболочкой и плацентой находятся многочисленные углубления, где собирается материнская кровь. В эти углубления, как в чаши, погружены ворсины хориона – микроскопические ответвления сосудов, относящиеся к кровеносной системе малыша. Таким образом, кровоток матери и ребенка не сообщается напрямую, но кислород и питательные вещества диффундируют в кровь ребенка.
” В норме пористый слой децидуальной оболочки служит, помимо прочего, еще и барьером, не позволяющим структурам плаценты проникнуть к эндометрию. Однако иногда децидуальный слой истончается, и тогда ворсины хориона в поисках питания проникают глубоко в эндометрий (приросшая плацента, placenta accreta), далее в мышечный слой матки – миометрий (вросшая плацента, placenta increta) и даже за пределы матки, в брюшную полость (проросшая плацента, placenta percreta)!
Фактически плацента начинает развиваться как доброкачественная опухоль.
Почему происходит приращение плаценты
Обычно приращение плаценты происходит из-за дефектов эндометрия – внутреннего слоя матки. Чаще всего это происходит, если на матке есть рубцы.
” Обычно это последствия аборта и, особенно, воспалений, возникших после этой операции. Однако не лучшим образом сказываются и другие хирургические вмешательства, например, удаление фибромиомы или операция кесарева сечения.
Если у вас уже была операция кесарева сечения, не стоит огорчаться раньше времени – плацента прирастает, только если располагается точно над рубцом, да и то далеко не всегда.
Директор Отдела медицины и хирургии плода в медицинском центре Хакенсакского университета (Нью-Джерси, США) доктор Абдулла Аль-Хан (Abdulla Al-Khan) так предположительно оценивает вероятность приращения плаценты после КС:
«Если у женщины было одно кесарево сечение и плацента находится прямо над шрамом, риск приращения плаценты будет около 25 %. Если были две операции, риск приближается к 50 %, с тремя предыдущими операциями это будет 75 % риска, и с четырьмя риск будет приближаться к 100 %».
Это, кстати, еще один аргумент за естественные роды после кесарева сечения.
Также увеличивает вероятность приращения плаценты ее предлежание – когда она частично или полностью перекрывает зев матки. В нижней части матка растягивается сильнее, чем в районе дна (то есть сверху), соответственно и децидуальный слой там тоньше. Но и предлежание плаценты возникает обычно тогда, когда на матке есть рубцы от предыдущих хирургических вмешательств.
” Наиболее опасная комбинация – рубец на матке (или несколько) от предыдущих оперативных вмешательств + предлежание плаценты в ходе текущей беременности.
Существуют и другие факторы, способствующие приращению плаценты. Например, нарушение ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота-гиалуронидаза между ворсинками хориона и децидуальной оболочкой матки. Патологии самой матки, например внутриматочные спайки (синдром Ашермана). Некоторую роль играет и возраст матери старше 35 лет, опасность представляет и многоплодная беременность. Однако каждый из них сам по себе не вызывает приращения. Все-таки определяющий момент – рубцовая ткань и истончение эндометрия.
Приращение плаценты. Как пройдут роды?
” Увы, при истинном приращении плаценты есть только один выход – полная ампутация матки сразу после родов. Если диагноз поставлен во время беременности, то, скорее всего, для безопасности матери и ребенка будет проведена операция кесарева сечения. Если же о том, что послед не отделяется, стало известно только после родов, операцию проводят сразу после этого.
А можно ли как-то сохранить матку? Если приращение произошло на небольшом участке, врач может попытаться сохранить этот орган. Именно такая ситуация, по словам американской звезды реалити-шоу Ким Кардашьян, произошла с ней во время беременности. Мы, правда, сомневаемся, что речь идет об истинном приращении плаценты, скорее всего молодой матери пришлось пройти через процедуру ее ручного отделения. Однако сама Ким упоминала, что рубец, оставшийся после этого вмешательства, стал препятствием для новой беременности, но препятствием преодолимым. Женщина сама выносила и родила двух малышей, и только третьего ребенка выносила для нее суррогатная мать.
А вот рассказ другой американской мамы, Алиши Келлер Берри, у которой была вторая беременность протекала с самым опасным видом приращения плаценты – прорастанием плаценты с захватом тканей мочевого пузыря.
«Мой первый ребенок появился благодаря кесареву сечению, так как находился в тазовом предлежании. Это, согласно данным Американской ассоциации акушерства и гинекологии, на 0,3 % увеличивало мои шансы на приращение плаценты. Но никто не рассказал мне об этом, когда предлагали делать кесарево сечение. Мне описали всевозможные риски в случае отказа, но не говорили об угрозах для моих последующих беременностей.
Мне посоветовали соблюдать постельный режим, держать телефон при себе и не запирать входную дверь, если вдруг возникнет кровотечение и в дом нужно будет попасть специалистам скорой помощи. К слову, мне сказали, что кровотечение может убить меня за минуты. Пока другие беременные волновались о цвете детской и о ползунках, я думала о том, что случится, если моя плацента начнет поражать остальные органы.
Мои вторые роды с самого начала не были похожи на первые. В операционной находилось минимум 20 хирургов и медсестер. Мы почти час ждали, пока врачи убедятся, что у них есть кровь подходящей группы на случай сильного кровотечения.
Наконец, все было готово, мне сделали общий наркоз для появления моей Аннабель. Как только она появилась на свет, врачи сразу же вырезали мне матку, маточные трубы и часть мочевого пузыря. Я нуждалась в аспирации, интубации и четырех порциях переливания крови.
Прошло уже 7 месяцев с тех пор, как появилась моя вторая дочь, но я все еще переживаю все те ужасные моменты. Эти воспоминания наверняка останутся со мной на всю жизнь, но я счастлива, что решилась и прошла через все это. Я так благодарна всем врачам и медсестрам, а также людям, которые обеспечили кровь. Благодаря вам я сейчас воспитываю своих детей».
Источник: popsugar.com
Что ж, как видите даже такое грозное осложнение – это не приговор. И все же от всей души желаем вам обойтись без подобных испытаний. Ведь это всего один случай на 25 тысяч родов!
29.08.2018
Подготовила Алена Новикова
Материалы, использованные в публикации
Екатерина (Гость)
Скажите пожалуйста это в какой больнице вам сохранили матку. Очень нужно. У сестры такая же ситуация.
мда…слышала вручную потом убирают! это жесть…
Oрынгуль (Гость)
Мое ? Узи ?
Гость
Здравствуйте и я таким же диагнозом, г Нурсултан 3 роддом Дюсесбаева Айгуль Ж могу ли я к вам попасть? У меня плановая кесарево 26 января поставили ? Сама живу г Семей и не знаю здесь делали подобные операции или нет , тоже хочу сохранить матку. СПАСИБО ЗА РАНЕЕ мой номер 87054007959
Настя (Гость)
В НИИ Кулакова обратитесь
Добрый день,подскажите опытных врачей в Москве,Питере или Нижнем Новгороде,умоляю!!!Предлежание плаценты с врастанием в рубец от КС,зев перекрыт на 5,6мм
Гость
Можно обращ на ватсап отпр узи
Девочки , с таким же диагнозом обратилась в Керуен ( Алматы) заведующая Лира Габбасовна на сроке 7,8 недель . Сделали медикаментозный аборт , через 1,5 месяца в связи с остатками назначили вакуум аспирацию под общим наркозом , в общем очнулась без матки ! Сказала было сильное врастания ! Гистология этого не подтвердила ! Удалила матку из-за остатков !
Здравствуйте уважаемые девушки! Я акушер гинеколог Дюсембаева Айгуль Жапаровна. Мы в перинатальном центре 3 г. Нурсултан сохраняем матки при вращении плаценты в матку ,центральном предлежащими плаценты и другой патологии прикрепления плаценты .Буду рада помочь,возможна госпитализация по порталу госпитализации. Можно связаться со мной по телефону 87172728572
У меня было вращение плаценты в рубец от предыдущего кесарева. В 26 недель открылось кровотечение,которое удалось остановить. Долежала я до 31 недели в Видном в перенатальном центре. В этом сроке вечером открылось кровотечение массивное меня экстренно проапперировали. Кровопотеря до операции 2,5 и во время 2,5 л. Спасли меня и ребенка. Все очень оперативно! Если бы была в этот момент дома,не успела бы просто никуда доехать. До этого момента не думала,что на столько все опасно. И органы мне были сохранены(не во всех больницах проводят органосохраняющие операции)
Юлия (Гость)
здравствуйте Юлия! Мы с вами не только тезки, но и диагноз мне ставят такой де, к сожалению! Я бы очнь хотела с вами связаться, потому что не знаю к какому врачу обратиться, я из Алматы
Юлия (Гость)
На каком сроке вас прокесарили?
Я во время третьей Беременности столкнулась с врастанием плацента. Начиталась страшилок про удаление матки, конечно. Но в 29 роддоме Москвы доктор Есипова Лариса Николаевна прооперировала меня, сохранив матку и Здоровье нам с дочкой. Кровопотеря всего 800 мл, обошлись без донорской крови, операция под общим наркозом. Не устаю благодарить вселенную за то, что есть такие чудесные врачи!!!
Благодаря моим дорогим и любимым врачам я жива, здорова и у меня полностью здоровый малыш. 13 декабря 2017 года в Астане Дюсембаева Айгуль Жапаровна и Конькова Екатерина Ивановна в ПЦ3 сделали «Чудо» провели наисложнейшую и долгую операцию. Спасли моего малыша, меня и сохранили полностью мои органы!!! Кровопотеря всего 700 мл. Поэтому дорогие женщины, попавшие в такую сложную ситуацию, ищите грамотных врачей, от них будет многое зависеть. Потому, что как правило по старым стандартам, чтоб не рисковать врачи просто удаляют матку, даже не пытаясь что-то сохранить.
У меня было частичное приращение, которое на УЗИ не было выявлено. При рождении плаценты врачи решили ускорить процесс и потянули за неё. В результате на стол выпала и матка и с придатками. Болевой шок. Реанимация. Переливание крови. Училась ходить заново. Врач матку сохранил, но сейчас по прошествии 10 лет образовалась миома. И вот что теперь делать….я не знаю.
Источник
При слишком глубоком проникновении сосудов «детского места» в стенку матки развивается серьезное осложнение беременности – приращение плаценты. Обычно послед отделяется от маточной стенки в 3-ем периоде родов. При плотном прикреплении плаценты ворсины хориона удерживаются в маточных тканях, что приводит к тяжелому кровотечению.
Код по МКБ-X:
- 072 — послеродовое кровотечение;
- О72.0 — кровотечение в 3-ем периоде, связанное с задержкой или приращением плаценты;
- О73.0 — приращение плаценты без признаков кровотечения.
Такая патология значительно увеличивает риск гибели матери после родов. Поэтому нередко методом лечения становится хирургическое родоразрешение (кесарево сечение) с последующим удалением матки (гистерэктомией).
Причины и факторы риска
Чаще всего приращение плаценты развивается вследствие рубцовых изменений в слизистой оболочке (эндометрии) после кесарева сечения или другой операции. Это дает возможность плацентарным сосудам проникать глубоко в маточную стенку. В некоторых случаях причины остаются неизвестными.
Факторы риска:
- перенесенная операция на матке (приращение плаценты к рубцу тем вероятнее, чем больше было хирургических вмешательств);
- предлежание плаценты, когда она частично или полностью перекрывает внутренний маточный зев, или низкое ее расположение;
- возраст матери старше 35 лет;
- многочисленные роды;
- субмукозная фибромиома с расположением узлов, деформирующих внутреннюю стенку органа.
Способствуют формированию патологии перенесенный эндометрит, частые выскабливания эндометрия, дефекты развития внутренних половых органов, сифилис, малярия, а также гломерулонефрит.
Патогенез
Плацента образуется в слое эндометрия, который называют функциональным, а во время беременности – децидуальным. В конце вынашивания плода под «детским местом» имеется децидуальная оболочка, которая в 3-ем периоде родов отделяется на уровне своего губчатого слоя. Его сосуды сокращаются, что предотвращает маточное кровотечение.
При воспалении, дистрофии или рубцовых изменениях слизистой оболочки губчатый слой замещается соединительной тканью, то есть перерождается в рубец. В него врастают плацентарные ворсины, и самопроизвольное отделение их от маточной стенки становится невозможным. Такое состояние называется плотным прикреплением.
Если функциональный слой эндометрия не подвергается рубцовой трансформации, а атрофируется, то есть истончается, плацентарные сосуды прорастают сквозь него и входят между мышечными волокнами матки, проникая вплоть до ее наружной серозной оболочки. Такое состояние называется истинным врастанием. В тяжелых случаях плацентарные сосуды могут проникнуть в стенки соседних органов, например, мочевого пузыря.
Патология возникает в результате нарушения баланса между активно вырабатывающимися плацентарными веществами, растворяющими ткани для облегчения образования новых сосудов, и защитных факторов маточной стенки. Основа такой защиты – гиалуроновая кислота, а разрушается она ферментом гиалуронидазой, вырабатывающейся в хорионе.
Классификация патологии
В зависимости от глубины проникновения плацентарных тканей в маточную стенку различают два вида аномального расположения плаценты:
- плотное прикрепление, когда ворсины хориона проникают только в губчатый слой, расположенный между плацентарной и мышечной тканью матки, – placenta adhaerens;
- истинное приращение, когда плацентарные сосуды врастают в ткань миометрия, – placenta accreta.
Плотное прикрепление, или ложное приращение плаценты может быть полным или частичным. В обоих случаях ее ворсины углубляются только в губчатый слой эндометрия без проникновения в более глубокий мышечный слой. Полное плотное прикрепление не сопровождается активным послеродовым кровотечением, так как «детское место» не отделяется. При неполном прикреплении кровопотеря может быть довольно интенсивной.
Полное истинное приращение встречается в 1 случае из 25 тысяч родов. Оно не сопровождается кровотечением, так как плацентарная ткань остается неотделенной. Частичное приращение вызывает сильную кровопотерю и угрожает жизни женщины. Патология прикрепления плаценты наблюдается по современным данным в 1 случае из 2500 родов, и увеличение ее частоты связывают с возрастанием количества родов, выполненных путем кесарева сечения.
Виды приращения плаценты
Классификация патологии включает и более редкие, но тяжелые формы:
- placenta increta – глубокое врастание плацентарных тканей в миометрий;
- placenta percreta – прорастание до верхнего (серозного) маточного слоя и даже в окружающие органы.
Клинические проявления
Патологические признаки при плацентарном приращении во время беременности обычно отсутствуют. В 3-ем триместре возможны кровянистые выделения из влагалища. При интенсивном кровотечении необходима неотложная медицинская помощь.
Приращение последа часто сопровождается его аномальным прикреплением (в области внутреннего маточного зева или угла матки) и преждевременными родами.
Заболевание проявляется в 3-ем периоде родов, когда возникает массивное маточное кровотечение во время отделения последа. Средний объем кровопотери составляет 3-5 литров.
Кровотечение начинается спустя несколько минут после появления на свет ребенка. Из половых путей толчками, неравномерно вытекает жидкая кровь со сгустками. Иногда кровь может временно скапливаться в полости матки и затем изливаться в большом количестве. Признаков отделения последа нет. Маточное дно расположено выше пупка и не опускается, отклоняется в правую сторону.
Это сопровождается возбуждением, чувством страха, бледностью, потливостью, похолоданием конечностей роженицы, быстрым снижением давления, нитевидным пульсом, одышкой, нарушением сознания и другими признаками острой кровопотери.
Осложнением этого состояния является ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром, острая почечная, дыхательная, сердечная недостаточность. На этом фоне возможен летальный исход.
Если приращение стало причиной преждевременных родов, неблагоприятные последствия могут возникнуть и у ребенка:
- нарушения дыхания, связанные с незрелостью легких;
- повышенная чувствительность нервной системы к повреждающим факторам;
- невозможность самостоятельного питания;
- недоразвитие сетчатки, патология глаз;
- длительное пребывание в стационаре для выхаживания.
Диагностика
Особое внимание должно уделяться женщинам с рубцом на матке и низким расположением или предлежанием «детского места». Диагностика приращения плаценты во время беременности производится неинвазивно:
- УЗИ или МРТ для оценки степени врастания ворсин хориона в маточную стенку;
- анализ крови на альфа-фетопротеин: увеличение в крови количества этого белка может быть признаком развивающейся патологии.
УЗИ выявляет патологию с 18 – 20-й недели гестации. Характерными проявлениями тотального плотного прикрепления плаценты являются:
- плацентарные лакуны (асимметричные крупные скопления крови);
- отсутствие характерного в норме эхо-негативного пространства позади «детского места»;
- усиление кровотока в маточной стенке, регистрируемое с помощью доплеровского исследования;
- кровеносные сосуды, пересекающие маточно-плацентарную границу;
- плацентарная ткань, лежащая непосредственно на миометрии;
- толщина миометрия в месте локализации патологии менее 1 мм.
Наиболее надежным диагностическим методом, безопасным для матери и плода, является МРТ. С ее помощью обнаруживаются неровности маточной стенки, неоднородность плацентарной ткани и миометрия.
Магнитно-резонансная томография является наиболее надежным и безопасным способом диагностики патологии прирощения плацентарной ткани
Во время родов диагностика проводится путем ручного обследования полости матки. Эта процедура показана в таких случаях:
- кровотечения нет, но через полчаса после появления новорожденного на свет послед не отделился;
- отсутствие симптомов отделения плодных оболочек при начавшемся кровотечении, когда его объем достигнет 250 мл.
Эта процедура проводится под внутривенным наркозом.
Лечение
При подозрении на подобное заболевание для каждой женщины определяется безопасный план родов.
При истинном приращении
Показано кесарево сечение с последующим удалением матки. Такое вмешательство помогает предотвратить потенциально опасную для жизни кровопотерю, которая может возникнуть во время естественных родов.
Операция проводится в стационаре, имеющем отделение реанимации и интенсивной терапии, где есть возможность переливания крови и ее компонентов. Такое вмешательство нередко проводится в плановом порядке на сроке 34 недели беременности.
Во время операции кесарева сечения врач извлекает ребенка через разрез на передней брюшной стенке и на матке. После этого матка с приросшим к ней «детским местом» удаляется. Ручное отделение плаценты при ее истинном приращении бесполезно и в 2/3 случаев приводит к смерти пациентки.
Последствия для женщины после операции включают отсутствие возможности забеременеть.
Проведение органосохраняющей операции возможно при плотном прикреплении последа:
- При кесаревом сечении ребенка извлекают, пуповину пересекают, но послед не отделяют.
- Полость матки тампонируется.
- Перевязываются 3 пары магистральных маточных сосудов.
- Плацента аккуратно отделяется рукой.
- В нижний отдел матки вводится энзопрост или метилэргометрин, начинается внутривенная инфузия окситоцина для сокращения мышц и сосудов.
- При кровоточивости плацентарная площадка ушивается кетгутом или викрилом.
Если приросшую плаценту не удалить, в дальнейшем возможны осложнения:
- интенсивное маточное кровотечение;
- эндометрит;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- потребность в удалении матки;
- рецидивы приращения, выкидыш, преждевременные роды во время последующей беременности.
Лечение при плотном прикреплении плаценты
Включает акушерское (ручное) обследование маточной полости после рождения ребенка и механическое удаление последа. Если полное удаление оказывается невозможным, необходимо срочно готовить пациентку к операции. При кровопотере от 250 мл до 1500 мл возможна надвлагалищная ампутация, а при более объемной необходима экстирпация матки.
Плацента
Если отделить плаценту удалось вручную, после родов пациентке необходима обычная диета, ей назначаются антибиотики и вещества, стимулирующие сократимость матки. Грудное вскармливание не противопоказано. Проводится дополнительное УЗИ для контроля за состоянием матки, а также анализы крови для исключения постгеморрагической анемии.
После операции проводится обычный уход, назначаются инфузии растворов, антибиотики, обезболивающие средства. При значительном снижении уровня гемоглобина показано переливание эритроцитарной массы, в дальнейшем – назначение препаратов железа.
В случае тяжелых осложнений лечение проводится в отделении реанимации. Пациентке вводят свежезамороженную плазму, растворы для поддержания объема циркулирующей крови, проводят кислородотерапию и т. д. Если матка удалена и кровотечение остановлено, прогноз даже при развитии осложнений благоприятный, обычно женщину удается спасти.
Прогноз и профилактика
При своевременной диагностике и правильном лечении приращения «детского места» ребенок рождается здоровым, организм женщины также полностью восстанавливается без каких-либо осложнений.
После удаления матки женщина становится бесплодной. Если гистерэктомия выполнена не была, во время последующих беременностей высок риск рецидива такого состояния.
Предотвратить данное состояние невозможно. При наличии факторов риска, а также при диагностированной во время УЗИ патологии требуется более тщательное наблюдение у врача и индивидуальное планирование родов.
В целом для снижения рисков необходимо уменьшать количество абортов, воспалительных заболеваний половых органов, а также не проводить операцию кесарева сечения без должных показаний.
Читайте также: Инфаркт плаценты.
Источник
