Влияет ли местный наркоз на беременность
Безопасность применения местной анестезии при лечении беременных женщин остаётся в настоящее время нерешённым вопросом. Разброс мнений врачей максимально возможный: от «можно использовать на любом сроке, это абсолютно безвредно» до «категорически нельзя ни на какой неделе, риск осложнений для матери и ребёнка не оправдывает пользу от лечения зубов». Причина такой амплитуды суждений – почти полное отсутствие доказательной базы токсичности/безвредности местного анестетика при беременности. Фармакологические компании от греха подальше не торопятся проверять свои препараты на беременных. Научных исследований на эту тему катастрофически мало. Поэтому требуется значительная фильтрация информации. Опираться на экспертное мнение не представляется возможным, поскольку экспертов по этой проблеме в мире нет. Не только в России, но и в странах с развитой медициной вопрос применения анестезии (и даже вообще возможности стоматологического лечения) во время беременности каждым врачом решается самостоятельно. Строгих стандартов оказания помощи беременным нет.
Опасения врачей и пациенток
Опрос 702 частных дантистов Германии показал, что только 61% из них лечат беременных пациенток, 35,5% откладывают лечение на послеродовой период, 3,5% — направляют в другие клиники. Только 10% стоматологов выполняют все необходимые виды лечения, 14% – отказываются от местной анестезии. Почти половина стоматологов указали, что не будут лечить в первом триместре, а 8,5% – и во втором.1
В опросе 116 дантистов штата Коннектикут, США 97% стоматологов заявили, что проводили лечение беременных, но только 45% чувствовали себя комфортно при этом.2
Обращение за консультацией к гинекологу не на много проясняет ситуацию. Опрос 138 акушеров штата Северная Каролина, США показал, что 49% из них редко или никогда не рекомендуют стоматологическое обследование пациенткам.3
Сами же женщины плохо представляют себе риски отказа от лечения в период беременности. В обзоре 2012 года 2/3 жительниц Австралии заявили, что не обращались за стоматологической помощью во время беременности, даже при наличии проблем.4
Так ли необходимо стоматологическое лечение при беременности?
Изменения в ротовой полости и в потреблении пищи во время беременности могут увеличить заболеваемость кариесом.5 Отсутствие лечения ведёт к пульпиту и периодонтиту. Периодонтит может вызвать периостит и более серьёзные осложнения.
Гормональные изменения у беременных увеличивают заболеваемость гингивитом и пародонтитом.6 Нелечённый пародонтит по данным некоторых исследований повышает риск низкого веса ребёнка при рождении,7 преждевременных родов, выкидыша и преэклампсии.8
Своевременное же устранение пародонтологических проблем улучшает здоровье не только матери, но и новорожденного.9 Поэтому рекомендуется надлежащее наблюдение за здоровьем полости рта во время беременности и лечение, если это необходимо.10
Основные заблуждения о местной анестезии
Существует специальная анестезия для беременных
Нет, будущим мамам делают такую же анестезию, как и всем остальным. Те же артикаин, мепивакаин, лидокаин и новокаин.
Анестезия во время беременности может привести к более низкому IQ у ребёнка и другим когнитивным отклонениям.
Этот факт действительно упоминался в медицинской литературе, только к местной анестезии, применяемой в стоматологии, он не имеет никакого отношения. Снижение коэффициента интеллекта отмечалось у детей, матери которых получали общую анестезию.11
Использовавшиеся ранее анестетики были опасны, а современные не проникают (или почти не проникают) через плацентарный барьер, а потому полностью безвредны. Чаще всего это утверждается про артикаин (ультракаин).
На самом деле проникает и артикаин, как и все другие анестетики. Но процент его в крови плода действительно ниже – 32% от содержания в кровотоке матери. У лидокаина аналогичный показатель – 52-58%, у мепивакаина – 64%.12 Адреналин также проходит через плаценту и оказывает воздействие на плод.13
Анестезию беременным делать можно, но только без адреналина.
По этой причине многие стоматологи используют мепивакаин – анестетик, не обладающий сосудорасширяющим действием, а потому применяемый и без вазоконстриктора. Однако его обезболивающее действие длится в среднем только 25-40 мин.14 Это маловато для большинства стоматологических манипуляций. Мепивакаин в большей степени проникает через плаценту, да ещё и с большей скоростью (по сравнению с лидокаином и адреналином). И имеет категорию С по классификации FDA. Это не самый лучший выбор для большинства женщин. Он показан пациенткам с артериальной гипертензией, пароксизмальной желудочковой тахикардией, мерцательной тахиаритмией, бронхиальной астмой и аллергией к сульфитам (добавляемым в карпулу для стабилизации адреналина).
Сам адреналин также имеет категорию C. Но подопытным животным вводили астрономические дозы этого препарата, при которых и были выявлены серьёзные тератогенные эффекты. Например, в 1981 году адреналин в дозировке 500мг на килограмм массы вызвал снижение репродуктивной способности у хомяков.15 Человеку такую лошадиную дозу (в пересчёте на вес) не применяют даже при анафилактическом шоке или остановке сердца. В стоматологической карпуле содержится 0,009 мг или 0,018 мг адреналина, больше 7-8 карпул за один приём делать нельзя, а масса даже самой изящной дамы многократно превышает массу хомяка.
Теоретически высказывалось предположение, что вазоконстриктор может вызывать гипоксию плода, снижая маточно-плацентарный кровоток. В эксперименте над овцами было отмечено снижение кровотока плода на несколько минут.16 Но ни одного доказательства отрицательного действия этого на человеческий плод на сегодняшний день не получено.
К тому же следует напомнить, что адреналин – это собственный гормон организма, он присутствует в кровяном русле независимо от того, было экзогенное введение или нет. И эндогенный гормон усиленно выделяется как раз таки при боли, страхе, панике. То есть, когда слабая безадреналиновая анестезия недостаточно обезболивает.
Адреналин повышает тонус матки и может привести к выкидышу или досрочным родам.
Это настолько распространённое заблуждение, что следует объяснить ситуацию подробно. Адреналин активирует как альфа-рецепторы матки (повышающие тонус), так и бета-рецепторы (снижающие тонус). Так вот его действие на β2-адренорецепторы – превалирующее. Тонус матки адреналин снижает.17 Более того, при эпидуральной анестезии во время самих родов адреналин противопоказан, поскольку вызывает атонию и тормозит вторую стадию. Выкидыши во время лечения зубов под местной анестезией нигде в мире ещё пока не встречались (или по крайней мере нет ни одного упоминания об этом в профессиональной литературе).
Ранее в состав анестезирующего раствора добавлялся не только адреналин, но и норадреналин. Сейчас от него полностью отказались. Так норадреналин как раз больше активировал α-адренорецепторы и тонус матки повышал. Возможно, отсюда и родилось подобное заблуждение.
Местная анестезия при беременности абсолютно безвредна (при правильном выполнении).
Долгое время действительно никаких убедительных доказательств особого тератогенного или токсического влияния на ребёнка и мать не обнаруживалось. Исследования по этому вопросу были единичные и с малой выборкой. Но в 2015 году были опубликованы результаты проведённого ещё в 1999-2005 годах в Израиле наблюдения за 210 беременными женщинами, при стоматологическом лечении которых использовалась местная анестезия. Их сравнивали с 794 беременными, не подвергнутыми данной процедуре. Частота аномалий у детей первой группы оказалась 4,8%, второй – 3,3%. Авторы посчитали разницу несущественной и сделали вывод, что использование стоматологических местных анестетиков, а также стоматологическое лечение во время беременности не представляют существенного тератогенного риска.18 Последующие авторы в статьях, посвящённых данной проблеме, стали использовать это заключение как ещё одно доказательство безопасности местной анестезии.
Однако, среди других специалистов такой вывод вызвал возражения.19 1,5% разницы не всем показались несущественными. Ведь перейди процент аномалий хоть немного 5% барьер, и согласно статистическому анализу заключение пришлось бы менять на прямо противоположное – местная анестезия значимо повышает тератогенные риски.
По моему, 1,5% – это всё же существенное повышение риска. Но каждая будущая мама вправе это решать сама, стоматолог не должен навязывать ей собственное мнение.
Как же подобрать оптимальный анестетик?
1. Для начала стоит определиться: а так ли уж необходимо обезболивание. Многие стоматологические манипуляции безболезненны или малоболезненны. Профессиональная чистка зубов, лечение и протезирование депульпированных зубов, в некоторых случаях лечение кариеса или клиновидного дефекта живых зубов – неприятны, но часто вполне можно их вытерпеть, не испытывая невыносимых страданий. Поэтому рекомендуется попробовать такой наиболее безопасный подход. Если же возникает серьёзная боль, мучить себя не нужно – разумнее согласиться на местную анестезию.
Косметические процедуры (отбеливание зубов, установка виниров) совершенно не уместны во время беременности – их можно и нужно отложить.
2. Из всего спектра анестетиков при отсутствии противопоказаний предпочтительнее выбрать 4% артикаин с адреналином 1:200 000. Артикаин, хоть и имеет категорию С по классификации FDA, но безопаснее других анестетиков. Его тератогенный эффект был обнаружен, когда лабораторным кроликам и крысам вводили ударные дозы 4% артикаина в сочетании с адреналином 1:100 000 (в 2-4 раза превышающие предельно допустимую концентрацию для человека). При использовании препаратов на уровне предельно допустимой концентрации для человека у подопытных животных тератогенного эффекта не обнаруживалось.20 Тем более, концентрация 1:200 000 вдвое ниже, да и использовать 7 карпул за один приём (предельно допустимый объём) у беременных никто не будет.
3. Если такая анестезия оказалась неэффективной, то вторую карпулу лучше использовать с соотношением 1:100 000 артикаина и адреналина. Шансы достигнуть глубокого обезболивания при этом значительно повышаются.
4. Если адреналин совсем противопоказан или существенно повышает риски осложнений (артериальная гипертензия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, мерцательная тахиаритмия, бронхиальная астма, гипертиреоз, феохромоцитома и др.), то нужно использовать 3% мепивакаин без адреналина.
5. Допустимо использование для беременных женщин лидокаина с концентрацией адреналина 1:200 000 или 1:100 000. Лидокаин имеет категорию B. Однако эффективность его анестезии в 1,5 раза меньше, чем у артикаина.21 А риск аллергических реакций – выше (вплоть до анафилактического шока).
Выводы
- Анестезию беременным делать можно. И нужно (если это требуется).
- Специального анестетика для беременных не существует.
- Некоторые истории про вред анестезии относятся к общей анестезии, а не к местной (да и там ещё много неопределённого).
- Современные анестетики получше прежних, но не абсолютно безобидны.
- Анестезию с адреналином делать можно, и в большинстве случаев даже желательно.
- Адреналин снижает тонус матки, выкидышей от местной анестезии не встречалось.
- Полной безопасности у местной анестезии в стоматологии нет. Нужно балансировать между ожидаемой пользой и возможным риском.
- Из препаратов предпочтительнее 4% артикаин с концентрацией адреналина 1:200 000.
- Можно применять также артикаин с концентрацией адреналина 1:100 000, мепивакаин без адреналина, лидокаин с адреналином.
Литература
- Pistorius J, Kraft J, Willershausen B. Dental treatment concepts for pregnant patients – results of a survey. Eur J Med Res. 2003 Jun 30; 8(6):241-6.
- Pina PM, Douglass J. Practices and opinions of Connecticut general dentists regarding dental treatment during pregnancy. Gen Dent. 2011 Jan-Feb; 59(1):e25-31.
- Wilder R, Robinson C, Jared HL, Lieff S, Boggess K. Obstetricians’ knowledge and practice behaviors concerning periodontal health and preterm delivery and low birth weight. J Dent Hyg. 2007 Fall; 81(4):81.
- George A, Shamim S, Johnson M, Dahlen H, Ajwani S, Bhole S, Yeo AE. How do dental and prenatal care practitioners perceive dental care during pregnancy? Current evidence and implications. Birth. 2012 Sep;39(3):238-47
- Kidd E, Fejerskov O. Essentials of dental caries. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press; 2005. pp. 88–108.
- Amini H, Casimassimo PS. Prenatal dental care: A review. Gen Dent. 2010; 58:176–18
- Vergnes JN, Sixou M. Preterm low birth weight and maternal periodontal status: A meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2007; 196:135.e1–135.e7.
- Xiong X, Buekens P, Fraser WD, Beck J, Offenbacher S. Periodontal disease and adverse pregnancy outcomes: a systematic review. BJOG. 2006 Feb; 113(2):135-43.
- López NJ, Da Silva I, Ipinza J, Gutiérrez J. Periodontal therapy reduces the rate of preterm low birth weight in women with pregnancy-associated gingivitis. J Periodontol. 2005;76(11 Suppl):2144–53.
- Lee JM, Shin TJ. Use of local anesthetics for dental treatment during pregnancy; safety for parturient. J Dent Anesth Pain Med. 2017 Jun; 17(2):81-90. Перевод данной статьи на русский: Использование местных анестетиков для лечения зубов во время беременности; безопасность для рожениц.
- Yu CK, Yuen VM, Wong GT, Irwin MG. The effects of anaesthesia on the developing brain: a summary of the clinical evidence. F1000Res. 2013 Aug 2;2:166.
- Strasser K, Huch A, Huch R, Uihein M. Placental transfer of carticaine (Ultracain) a new local anesthetic agent. Z Geburtshilfe Perinatol. 1977 Apr; 181(2):118-20.
- Morgan CD, Sandler M, Panigel M. Placental transfer of catecholamines in vitro and in vivo. Am J Obstet Gynecol 1972; 112:1068–75.
- Haas A. An update on local anesthetics in dentistry. J Can Dent Assoc. 2002 Oct; 68(9):546-51.
- Hirsch KS, Fritz HI. Teratogenic effects of mescaline, epinephrine, and norepinephrine in the hamster. Teratology. 1981 Jun; 23(3):287-91.
- Hood DD, Dewan DM, James FM., 3rd Maternal and fetal effects of epinephrine in gravid ewes. Anesthesiology. 1986; 64:610–613.
- Mike Samuels, Nancy Samuels. New Well Pregnancy Book: Completely Revised and Updated. 1996
- Hagai A, Diav-Citrin O, Shechtman S, Ornoy A. Pregnancy outcome after in utero exposure to local anesthetics as part of dental treatment: A prospective comparative cohort study. J Am Dent Assoc. 2015 Aug; 146(8):572-580.
- Best AM. More on local anesthetics in pregnancy. J Am Dent Assoc. 2015 Dec; 146(12):868-9.
- https://www.drugs.com/pro/articaine-and-epinephrine-injection.html
- Malamed SF. Handbook of local anesthesia. 4th ed. St. Louis, Mosby; 1997.
Источник
Согласно медицинской статистике, только 2% беременных женщин сталкиваются с необходимостью введения наркоза. Поводов для этого может быть множество: развившийся аппендицит, перелом кости, киста или необходимость удалить больной зуб. Мы расскажем о самых безопасных лекарствах, и о том, как снизить риск возникновения неприятных последствий.
Когда может понадобиться наркоз при беременности?
Врачи единогласны во мнении: устранение всех имеющихся заболеваний и укрепление иммунитета – это важнейший пункт на этапе планирования ребёнка. Но иногда даже самая ответственная мамочка может попасть в беду, и тогда, несмотря на её интересное положение, анестезиологу придётся ввести наркоз. Показанием для анестезии может послужить:
- воспаление аппендикса и необходимость его удаления;
- холецистэктомия – экстренное удаление желчного пузыря с камнем в протоке;
- удаление новообразования или кисты;
- устранение истмико-цервикальной недостаточности;
- срочное кесарево сечение.
Важно! Аппендицит нужно удалять своевременно – в противном случае ситуация может закончиться перитонитом, заражением крови и последующей гибелью плода.
После зачатия, организм женщины начинает по-новому расходовать получаемые из пищи ресурсы. К примеру, кальций теперь используется как «строительный материал» для построения костной системы ребёнка. Если его в рационе недостаточно – зубы женщины становятся более хрупкими, эмаль истончается, корень слабеет и в некоторых случаях это приводит к необходимости хирургического вмешательства под общим наркозом:
- удаление новообразований у зубного корня;
- лечение глубокого кариеса;
- лечение пульпита или периодонтита;
- операция на мягких слизистых тканях полости рта;
- необходимость полностью иссечь больной зуб.
Какие виды препаратов используются для наркоза у беременных?
Чтобы анестетик не нанёс вреда будущей матери или её малышу, врач сокращает его дозировку до минимальной. К примеру, Промедол, Гликопиролат и Морфин в малых дозах безопасны.
А также часто используется Кетамин, но с ним нужно быть осторожнее: в больших количествах он может вызвать гипертонус матки.
Для местного обезболивания (чаще всего, перед стоматологической операцией) используется Лидокаин. У многих мам вызывает необоснованную панику тот факт, что этот препарат попадает к зародышу, всасываясь через плаценту. Бояться не стоит – препарат быстро выводиться из организма и не причиняет никакого вреда.
Обратите внимание! Препараты с высоким содержанием адреналина находятся под запретом. Вещество сужает сосуды и нарушает кровяной приток, что негативно сказывается на состоянии плода.
Не последнюю роль играет и вид анестезии. На данный момент самыми безопасными методиками считаются местный и эпидуральный наркоз. Если их использовать нельзя по показаниям здоровья, то препарат вводится при помощи ингаляционной маски.
После хирургического вмешательства будущая мать должна будет пройти курс лечения токолитическими препаратами. Эти средства помогут снизить тонус матки и предотвратить выкидыш или преждевременные роды.
Чем опасен наркоз для беременной или малыша?
Неправильно подобранный анестетик, неверные действия врача, позднее обращение женщины за помощью или совокупность этих факторов может повлиять на состояние матери и плода на любом сроке беременности:
- серьезные нарушения плода/врожденные уродства;
- гибель плода из-за асфиксии на фоне гипоксии у матери;
- выкидыш или преждевременные роды в результате гипертонуса матки.
Опаснее всего применять анестетик на сроке от 2 недель до 2 месяцев: в это время у зародыша формируются все жизненно важные органы и системы. Любое медикаментозное или хирургическое вмешательство может нарушить ход этих естественных процессов. Кроме того, операция – это серьезный стресс, а у большинства будущих матерей эмоциональный фон и так крайне неустойчив из-за гормональной перестройки.
Также наркоз может крайне негативно сказаться на состоянии будущей матери на третьем триместре: организм беременной максимально загружен и работает в режиме экономии всех ресурсов. Укол анестезии может пошатнуть её состояние и стать причиной преждевременных родов.
Если существует необходимость провести операцию беременной, то безопаснее всего это делать между 14 и 28 неделями: плод, из стадии формирования важных систем и органов, переходит в стадию активного роста. Матка в этот период устойчиво не реагирует ни на какие внешние воздействия.
Вот что говорит медицинская статистика:
- Смертность – летальный исход от анестезии у беременных аналогичен показателю у небеременных женщин.
- Врождённые аномалии – если анестезия была сделана однократно, то риск возникновения патологий на стадии внутриутробного развития минимален.
- Гибель плода – наркоз, проведённый на 2 и 3 триместре, приводит к смерти плода лишь в 6% случаев. На сроке до 2 месяцев – в 11% случаев.
- Преждевременные роды – наркоз, перенесённый матерью во время беременности, может спровоцировать преждевременные роды лишь в 8% случаев.
Важно! Несмотря на способности современной медицины, анестезия при беременности проводится только в случае самой крайней необходимости.
Как можно снизить риски наркоза?
Итак, мы разобрались, что в экстренных случаях наркоз будет необходим. Но как снизить риски и возможные последствия медикаментозного воздействия?
- Безопасный наркоз, с учётом всех показаний и противопоказаний. Большинство врачей использует региональную, спинальную или ингаляционную анестезию, чтобы препарат не проходит через плацентарный барьер.
- Многокомпонентная анестезия. Врач использует сразу несколько препаратов в их минимальной концентрации, что позволяет ему увеличить обезболивающий эффект и снизить токсическое воздействие одновременно.
- Спинальная анестезия при кесарево-сечении. С этой операцией беременные женщины сталкиваются чаще всего. Более 80% врачей отдаёт предпочтение спинальной анестезии, так как она исключает попадание препарата в организм ребёнка.
Заключение
Перед тем как отправить пациентку в положении на хирургический стол врач проводит тщательный анализ ситуации. Если вмешательство никак нельзя отложить и на кону стоит жизнь будущей матери — операция состоится в кратчайшие сроки с использованием самых безопасных анальгетиков.
Специально для beremennost.net – Елена Кичак
Источник