Степень развития ребенка по рентген кистей

В монографии В.И. Пашковой1 указано, что «определение возраста по зубам до 20—25 лет в подавляющем большинстве случаев не связано с особыми трудностями, поскольку развитие и смена зубов совершаются в определенной последовательности». Мы более сдержанны в отношении указанных сроков и такое определение возраста считаем надежным только до 15 лет, так как к этому времени заканчивается развитие всех постоянных зубов, за исключением зубов мудрости.

Формирование, развитие и прорезывание зубов на рентгенограмме видны по появлению зубных мешочков, обызвествлению различной протяженности коронок и корней зубов, прорезыванию зубов и окончательному формированию корней. Все это можно проследить на определенных этапах развития зубов.

Начало формирования зуба выражается на рентгенограмме появлением зубного мешочка, имеющего вид округлого или овального мягкотканного бесструктурного образования диаметром 3—5 мм, располагающегося в толще альвеолярного отростка. К 5-летнему возрасту ребенка в большинстве зубных мешочков уже имеется большая или меньшая степень обызвествления коронок. Только мешочки зубов мудрости появляются у детей в возрасте 7—8 лет. От времени появления зубного мешочка до начала обызвествления коронки проходит 1 — 1,5 года.

Обызвествление всегда начинается с режущего края или жевательных бугров и последовательно распространяется на всю коронку, а затем и на корни. Формирование и обызвествление коронки продолжается в среднем около 4—5 лет; после прорезывания зуба она уже не увеличивается.

Обызвествление корней протекает также последовательно и медленно. Сначала начинают формироваться стенки луночки. Когда обызвествление достигает примерно половины длины корня, наступает фаза прорезывания зуба. К этому времени формирование стенок и дна луночки уже заканчивается.

Фаза прорезывания протекает в среднем до 1—1,5 лет, и за этот период продолжается обызвествление остальной части корня за исключением верхушечного отдела. Последний обызвествляется уже после полного прорезывания зуба, причем этот процесс заканчивается лишь, через 2—3 года.

Рис. 1. Экстраоральная позитивная рентгенограмма нижней челюсти мальчика в возрасте около 8 лет.
Арабские цифры — постоянные зубы, римские — молочные
Полностью … первый моляр (6), формирование вер… корней не закончено

Рентгенологическая картина незаконченного обызвествления верхушки корня важна прежде всего для того, чтобы отличить нормальное формирование верхушки от воспалительных процессов в периапикальной зоне, возникающих при хронических верхушечных периодонтитах или травматических повреждениях. Кроме того, по незаконченному формированию верхушки корня можно судить о том, что зуб сравнительно недавно прорезался.

Основные признаки незаконченного формирования верхушки корня (рис. 1) выражаются в следующем: а) большая или меньшая часть ее не видна на рентгенограмме, б) на месте несформированной части верхушки имеется зона разрежения, четко отграниченная тонкой компактной (костной) пластиночкой в виде дужки, представляющей собой дно луночки, в) корневой канал широкий и к концу корня расширяется еще больше. По мере заканчивающегося обызвествления верхушка становится хорошо видной на рентгенограмме, канал равномерно суживается по направлению к верхушке; при законченном обызвествлении между верхушкой и компактной пластинкой дна луночки остается тонкая полоска просветления, представляющая собой верхушечный отдел периодонтальной щели.

Воспалительные изменения при хронических верхушечных периодонтитах проявляются прежде всего в разрушении компактной пластинки дна луночки.

Таким образом, весь период формирования твердых тканей от начала отложения солей извести у жевательного края коронки до окончания обызвествления верхушки занимает в среднем 9—10 лет. Эти сроки наиболее часты у здоровых детей, у детей же, ослабленных сроки прорезывания зубов, равно как и полного обызвествления корней, могут затягиваться.

Мы проанализировали рентгенограммы 1025 детей в возрасте от 5 до 15 лет. Чтобы получить представление о большем количестве зубов, делали экстраоральные рентгенограммы нижней челюсти, дающие ясное представление о состоянии зубов одной стороны нижней челюсти (от клыка до зуба мудрости) и позволяющие до известной степени судить о состоянии развития одноименных зубов верхней челюсти. Такие рентгенограммы сделаны у 533 девочек и 492 мальчиков. Для обзора резцов сделали добавочные интраоральные снимки у 100 детей.

Рис. 2. Средние сроки (в годах) обызвествления и прорезывания постоянных нижних зубов у детей в возрасте от 5 до 15 лет.

Контингент детей, подвергшихся исследованию, состоял из школьников и дошкольников, направленных на рентгенологическое исследование в связи с санацией полости рта или для выяснения состояния формирования постоянных зубов.

Полученные данные позволили составить схему средних сроков обызвествления и прорезывания постоянных нижних зубов (рис. 2).

За средние сроки принимали такие «отрезки» возраста, при которых наблюдалось 60—70% обызвествления или прорезывания зубов или окончательного обызвествления верхушек корней того или иного зуба.

На рис. 2 обобщены средние сроки для девочек и мальчиков; следует иметь в виду, что у мальчиков развитие и прорезывание зубов наступает на 6—7 месяцев позже, чем у девочек, что соответствует созреванию костной системы. На верхней челюсти зубы прорезываются на несколько месяцев позже, чем на нижней.

Сравнительные данные установления возраста у 63 детей от 5 до 15 лет по рентгенологической картине развития костей и зубов

Наиболее стабильно развиваются и прорезываются первые моляры (обычно в возрасте от 6 до 7 лет), в отношении других отдельных зубов могут наблюдаться отклонения в ту или другую сторону. Наиболее непостоянны и вариабильны зубы мудрости. Помимо общих факторов, регулирующих развитие и прорезывание зубов, на сроки более позднего прорезывания могут влиять местные условия анатомического или функционального порядка.

На основе рис. 2 представляло практический интерес сопоставить результаты установления возраста у детей от 5 до 15 лет по состоянию развития зубов и костной системы. Для этой цели дополнительно обследовали 63 здоровых и нормально развитых детей (32 мальчика и 31 девочка) указанного возраста, у которых сделали экстраоральные снимки одной стороны нижней челюсти и рентгенограммы лучезапястного сустава с кистью и локтевого сустава.

Возраст детей устанавливали по состоянию развития зубов (см. рис. 2), а костный возраст — по таблице С.А. Рейнберга по срокам появления точек окостенения в дистальных эпифизах костей предплечья, в хрящевой основе костей запястья и сесамовидных костей, а также в эпифизах костей локтевого сустава. При одинаковой объективной оценке устанавливали возраст по костям и челюсти и сопоставляли с фактическим возрастом (см. таблицу).

Полное совпадение с фактическим возрастом по показателям развития зубов отмечено несколько больше, чем у половины детей, по развитию костей — только у 1/3.

Число ошибок в пределах до 1 года почти одинаково при обоих показателях возраста. В то же время число ошибок на 2—3 года при определении по развитию костей значительно превосходит такие же несовпадения при установлении возраста по развитию зубов.

Число совпадений по обоим показателям несколько больше у мальчиков, чем у девочек. Расхождения в сторону «старше» по обоим показателям возраста наблюдались в 2 раза чаще у девочек. Расхождений в сторону «моложе» по показателям костного возраста было почти в 1,5 раза больше у мальчиков (у 14), чем у девочек (у 9), а показатели развития зубов были почти одинаковые (соответственно у 7 и 6).

Таким образом, при определении возраста по показателям развития зубов получены более точные данные. Очевидным преимуществом экстраоральной рентгенограммы нижней челюсти является более обширный выбор показателей: протяженность обызвествления коронки и корня, средние сроки прорезывания, сроки обызвествления верхушек корней. В то время как на одной экстраоральной рентгенограмме нижней челюсти имеется до 12—15 показателей, на отдельных рентгенограммах суставов, в том числе лучезапястного или локтевого, имеется всего по 5—6 точек окостенения. К тому же для возраста до 15—16 лет отпадает второй важный признак в виде синостоза эпифизов с диафизами. Мало того, в кисти имеется разрыв в 3—4 года до появления гороховидной кости и разрыв еще на 1 год между появлением гороховидной и сесамовидных костей, из-за чего приходится восполнять эти пробелы дополнительными снимками локтевого сустава и стопы. На экстраоральной рентгенограмме нижней челюсти таких разрывов не наблюдается, что позволяет получить достаточные данные по одному снимку, чем экономятся фотоматериалы и время, уменьшается облучение ребенка.

Для иллюстрации соотношений при установлении возраста по состоянию развития костей и зубов приводим одно из наших наблюдений.

У мальчика 7,5 лет на рентгенограмме лучезапястного сустава (рис. 3) имеются окостенения головчатой, крючковидной, трехгранной и полулунной костей; появилось окостенение ладьевидной кости, но нет еще точек окостенения обеих многоугольных костей (появляются с 5 лет) и ядра окостенения эпифиза локтевой кости (появляется в 6 лет). Вывод: костный возраст приближается к 5—5,5 годам.

Рис. 3. Рентгенограмма. Лучезапястный сустав мальчика 7,5 лет.

На рентгенограмме нижней челюсти (рис. 4) полностью прорезался 1-й постоянный моляр, но еще не закончено обызвествление верхушек его корней (больше 7 лет). По состоянию обызвествления коронки 2-го моляра и 2-го премоляра возраст также соответствует 7 годам. Вывод: по состоянию развития зубов возраст соответствует 7 годам.

Рис. 4. Рентгенограмма. Нижняя челюсть того же мальчика.

Приведенное наблюдение показывает, что более точные данные получены по показателям развития зубов.

Попутно следует указать, что установление возраста по наличию прорезавшихся молочных зубов и степени обызвествления коронок отдельных постоянных зубов у детей до 5-летнего возраста является не менее надежным. Сроки прорезывания молочных зубов у большинства авторов (Н.И. Агапов; Я.С. Пеккер, и др. ) почти сходны: центральные резцы прорезываются в сроки между 6-м и 9-м месяцем жизни ребенка, боковые резцы — между 9-м и 12-м месяцем, первые моляры — в возрасте от 1 года до 1,5 лет, клыки — между 1,5 и 2 годами и, наконец, вторые моляры — к 2,5 годам. Таким образом, по состоянию развития зубов установление возраста доступно от 1 года до 15 лет, но в практической работе сравнительно редко приходится встречаться с рентгенологическим исследованием детей моложе 4—5 лет.

Выводы

1. Установление возраста по развитию зубов возможно до 15 лет, так как к этому времени развитие всех зубов, кроме зубов мудрости, заканчивается.
2. При сравнительном сопоставлении результатов установления возраста у детей от 5 до 15 лет по показателям развития костей и зубов большая точность достигнута при применении последнего метода.
3. Ввиду многих преимуществ экстраоральной рентгенограммы нижней челюсти по сравнению с отдельными костными снимками установление возраста у детей до 15 лет по показателям развития зубов должно найти надлежащее место в судебномедицинской практике.

1 В.И. Пашкова. Очерк судебномедицинской остеологии. Медгиз. М., 1963, стр. 42.