Созревание и функциональное развитие ребенка

Головной мозг как
многоуровневая структура неравномерно
созревает в ходе индивидуального
развития. Во внутриутробном периоде
одновременно с закладкой и развитием
основных жизненно важных органов первыми
начинают формироваться отделы мозга,
где расположены нервные центры,
обеспечивающие их функционирование
(продолговатый мозг, ядра среднего и
промежуточного мозга). К концу
внутриутробного периода у человека
определенной степени зрелости достигают
первичные проекционные поля. К моменту
рождения уровень зрелости структур
мозга позволяет осуществлять как
жизненно важные функции (дыхание, сосание
и др.), так и простейшие реакции на внешние
воздействия, т.е. осуществляется принцип
минимального и достаточного обеспечения
функций. Закономерный ход созревания
структур мозга в пренатальном периоде
обеспечивает нормальное индивидуальное
развитие, нарушения созревания приводят
к ближайшим и отдаленным неблагоприятным
последствиям, проявляющимся в
нервно-психическом статусе и поведении
ребенка.

В постнатальном
периоде продолжается интенсивное
развитие мозга, в особенности его высших
отделов — коры больших полушарий.

Нейронная
организация коры больших полушарий в
онтогенезе.
В развитии коры больших полушарий
выделяются два процесса — рост коры и
дифференцировка ее нервных элементов.
Наиболее интенсивное увеличение ширины
коры и ее слоев происходит на первом
году жизни, постепенно замедляясь и
прекращаясь в разные сроки — к 3 годам
в проекционных, к 7 годам в ассоциативных
областях. Рост коры происходит за счет
увеличения межнейронального пространства
(разрежение клеток) в результате развития
волокнистого компонента (роста и
разветвления дендритов и аксонов) и
клеток глии, осуществляющей метаболическое
обеспечение развивающихся нервных
клеток, которые увеличиваются в размерах.

Процесс дифференцировки
нейронов, начинаясь также в раннем
постнатальном периоде, продолжается в
течение длительного периода индивидуального
развития, подчиняясь как генетическому
фактору, так и внешнесредовым воздействиям.

Первыми созревают
афферентные и эфферентные пирамиды
нижних слоев коры, позже — расположенные
в более поверхностных слоях. Постепенно
дифференцируются различные типы
вставочных нейронов. Раньше созревают
веретенообразные клетки, переключающие
афферентную импульсацию из подкорковых
структур к развивающимся пирамидным
нейронам. Звездчатые и корзинчатые
клетки, обеспечивающие взаимодействие
нейронов и циркуляцию возбуждения
внутри коры, созревают позже. Заканчиваясь
возбудительными и тормозными синапсами
на телах нейронов, эти клетки создают
возможность структурирования импульсной
активности нейронов (чередование
разрядов и пауз), что является основой
нервного кода. Дифференцировка вставочных
нейронов, начавшаяся в первые месяцы
после рождения, наиболее интенсивно
происходит в период от 3 до 6 лет. Их
окончательная типизация в переднеассоциативных
областях коры отмечается к 14-летнему
возрасту.

Функционально
важным фактором формирования нейронной
организации коры больших полушарий
является развитие отростков нервных
клеток — дендритов и аксонов, образующих
волокнистую структуру.

Аксоны, по которым
в кору поступает афферентная импульсация,
в течение первых трех месяцев жизни
покрываются миелиновой оболочкой, что
существенно ускоряет поступление
информации к нервным клеткам проекционной
коры.

Вертикально
ориентированные апикальные дендриты
обеспечивают взаимодействие клеток
разных слоев, и в проекционной коре они
созревают в первые недели жизни, достигая
к 6-месячному возрасту III
слоя. Дорастая до поверхностных слоев,
они образуют конечные разветвления.

Базальные дендриты,
объединяющие нейроны в пределах одного
слоя, имеют множественные разветвления,
на которых образуются множественные
контакты аксонов других нейронов. С
ростом базальных дендритов и их
разветвлений увеличивается воспринимающая
поверхность нервных клеток.

Специализация
нейронов в процессе их дифференциации
и увеличение количества и разветвленности
отростков создают условия для объединения
нейронов разного типа в клеточные
группировки — нейронные ансамбли. В
нейронные ансамбли включаются также
клетки глии и разветвления сосудов,
обеспечивающие клеточный метаболизм
внутри нейронного ансамбля.

В развитии коры и
формировании ансамблевой организации
в онтогенезе выделяют следующие этапы
(рис. 50).

К моменту рождения
вертикально расположенные пирамидные
клетки в нижнем слое и их апикальные
дендриты создают прообраз колонки,
которая у новорожденных бедна межклеточными
связями.

Рис. 50. Возрастные
преобразования ансамблевой организации
коры

больших полушарий
от рождения до 20 лет. Схема построена
на

основе результатов
морфологического исследования мозга
человека

1 — новорожденные;
2—3 мес. жизни; 3 — 6 мес.; 4 — 1 год; 5—3
года;

6 — 5—6 лет; 7— 9—10
лет; 8 — 12—14 лет; 9— 18—20 лет

1-й год жизни
характеризуется увеличением размеров
нервных клеток, дифференциацией
звездчатых вставочных нейронов,
увеличением дендритных и аксонных
разветвлений. Выделяется ансамбль
нейронов как структурная единица,
окруженная тонкими сосудистыми
разветвлениями.

К 3 годам ансамблевая
организация усложняется развитием
гнездных группировок, включающих разные
типы нейронов.

В 5—6 лет наряду с
продолжающейся дифференциацией и
специализацией нервных клеток нарастают
объем горизонтально расположенных
волокон и плотность капиллярных сетей,
окружающих ансамбль. Это способствует
дальнейшему развитию межнейрональной
интеграции в определенных областях
коры.

К 9—10 годам
усложняется структура отростков
интернейронов и пирамид, увеличивается
разнообразие ансамблей, формируются
широкие горизонтальные группировки,
включающие и объединяющие вертикальные
колонки.

В 12—14 лет в нейронных
ансамблях четко выражены разнообразные
специализированные формы пирамидных
нейронов, высокого уровня дифференцировки
достигают интернейроны; в ансамблях
всех областей коры, включая ассоциативные
корковые зоны, за счет разветвлений
отростков удельный объем волокон
становится значительно больше удельного
объема клеточных элементов.

К 18 годам ансамблевая
организация коры по своим характеристикам
достигает уровня взрослого человека.

Закономерности
созревания структур мозга в онтогенезе.
Основная закономерность в характере
созревания мозга как многоуровневой
иерархически организованной системы
проявляется в том, что эволюционно более
древние структуры созревают раньше.
Это прослеживается в ходе созревания
структур мозга по вертикали: от спинного
мозга и стволовых образований головного
мозга, обеспечивающих жизненно важные
функции, к коре больших полушарий. По
горизонтали развитие идет от проекционных
отделов, включающихся в обеспечение
элементарных контактов с внешним миром
уже с момента рождения, к ассоциативным,
ответственным за сложные формы психической
деятельности.

Для развития
каждого последующего уровня необходимо
полноценное созревание предыдущего.
Так, для созревания проекционной коры
необходимо формирование структур, через
которые поступает сенсорно-специфическая
информация. Для развития в онтогенезе
ассоциативных корковых зон необходимо
формирование и функционирование
первичных проекционных отделов коры.
Так, нарушение в раннем возрасте
проекционных корковых зон приводит к
недоразвитию областей более высокого
уровня (вторичные проекционные и
ассоциативные отделы). Этот принцип
развития структур мозга в онтогенезе
Л. С. Выготский обозначил как направление
«снизу вверх».

Следует подчеркнуть,
что позже созревающие структуры не
просто надстраиваются над уже
существующими, а влияют на их дальнейшее
развитие. Так, при исследовании активности
отдельных нейронов было показано, что
только после созревания проекционной
корковой зоны нейроны релейного ядра
таламуса приобретают специализированную
реакцию зрелого типа в ответ на афферентный
стимул.

Сформированная
многоуровневая организация мозга носит
иерархический характер. Ведущую роль
в осуществлении целостной интегративной
функции мозга приобретают высшие отделы
коры больших полушарий, управляющие
подчиненными им структурами более
низкого уровня. Такой принцип иерархической
организации структур зрелого мозга
Л.С. Выготский обозначил как направление
«сверху вниз».

Длительный и
гетерохронный характер созревания
структур мозга определяет специфику
функционирования мозга в различных
возрастных периодах.

Зрелость
новорождённого — один из наиболее
важных показателей внутриутробного
развития. Её определяют по совокупности
морфологических, клинических,
функциональных и биохимических признаков
при сопоставлении с должными значениями
для данного гестационного возраста
новорождённого. Очевидно, что у каждого
новорождённого важно определить степень
зрелости для данного гестационного
возраста. Незрелость считают одним из
признаков ЗРП, однако классификации
незрелости в МКБ10 нет.

Зрелость
новорожденного ребенка определяется
по совокупности морфологических
(клинических) и функциональных признаков
по отношению к гестационному возрасту,
а также биохимическими показателями.

Под
зрелостью понимают готовность органов
и систем ребенка к обеспечению его
внеутробного существования.

Зрелым
считается здоровый доношенный ребенок,
у которого морфологическое и функциональное
состояние органов и систем соответствует
его сроку гестации. Все недоношенные
дети являются незрелыми по отношению
к доношенным. Но, в то же время, они могут
быть достаточно зрелыми в функциональном
отношении к своему гестационному
возрасту, однако их органы и системы
неспособны обеспечить их существование
во внеутробной жизни. Среди доношенных
новорожденных также могут встречаться
незрелые. Это дети, у которых морфологическая
и функциональная зрелость ниже их срока
гестации. Гестационный возраст определяют
акушеры-геникологи при объективном
обследовании беременной (шевеление
плода, высота стояния дна матки, срок
последней менструации, по данным УЗИ,
параметрам альфа-фетопротеина.

Степень
морфологической зрелости младенца
устанавливается по комплексу внешних
признаков: пропорции тела, плотности
костей черепа и размеру родничков,
наличию первородной смазки при рождении,
развитию грудных желез, форме ушных
раковин, состоянию кожных покровов,
выполнению ногтевой пластинкой ногтевого
ложа и т. д. В 1971 г. Петруссом была
предложена оценочная таблица степени
зрелости, которая включает в себя 5
внешних морфологических признаков:

Þ
ушная раковина;

Þ
диаметр ореола сосков;

Þ
исчерченность стоп;

Þ
наружные половые органы;

Þ
цвет кожи.

Каждый
из указанных признаков оценивается от
0 до 2 баллов. Полученная сумма баллов
прибавляется к 30. Итоговый результат
соответствует степени морфологической
зрелости новорожденного ребенка. Если
он совпадает с гестационным возрастом,
следовательно, ребенок зрел к своему
сроку гестации. Все недоношенные дети
являются незрелыми, в тоже время, они
могут быть достаточно зрелыми в
функциональном отношении к своему
гестационному возрасту, но неспособны
к во внеутробной жизни.

Функциональная
зрелость новорожденного ребенка
определяется зрелостью:

·
ЦНС — наличие и выраженность сосательного,
глотательного и других рефлексов периода
новорожденности, удержанием собственной
температуры тела при адекватном
температурном режиме окружающей среды;

·
органов дыхания — правильный ритм
дыхания, отсутствие приступов апноэ и
цианоза;

·
сердечно-сосудистой системы — правильный
ритм сердечных сокращений, нет расстройства
микроциркуляции, а также нормальным
функционированием других органов и
систем.

Таблица
2

Функциональные
особенности организма недоношенного
ребенка

Системы Функциональные
особенности

Нервная Синдром
угнетения: вялость, сонливость, слабый
крик, снижение мышечного тонуса и

физиологических
рефлексов; несовершенство терморегуляции

Дыхательная Первичные
ателектазы легких, лабильность частоты
и глубины дыхания, частые апноэ

Кровообращения Лабильность
частоты сердечных сокращений,

сосудистая дистония,
шумы вследствие функционирования
фетальных коммуникаций

Пищеварительная Снижение
толерантности к пище, повышенная
проницаемость кишечной слизистой

Мочевыделительная Низкая
фильтрационная, реабсорбционная,
концентрационная и секреторная функции

Иммунная Низкий
уровень клеточного и неспецифических
факторов защиты

Иная
система проведения оценки степени
зрелости и гестации была предложена
Дубовитцем с соавт. (Баларда). Она состоит
из 11 морфологических и 10 функциональных
признаков, оценка каждого из которых
проводится соответственно по 5-балльной
шкале. Полученная общая сумма баллов
соотносится к таблице, указывающей на
срок гестации новорожденного ребенка.
Использование этой системы дает более
точную оценку степени зрелости и
гестационного возраста новорожденного
ребенка