Рождение ребенка с задержкой внутриутробного развития

Введение

Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) – состояние, характеризующееся отставанием в массе или росте плода более чем на два стандартных отклонения и/или ниже среднего значения для данного гестационного возраста либо отклонением показателей массы тела при рождении

На протяжении всей жизни ЗВУР может являться причиной тяжелых заболеваний, требующих как социальных, так и экономических затрат на реабилитацию.

У детей, родившихся с ЗВУР, высок риск развития неонатальных осложнений. К таковым относятся гипотермия, гипогликемия, гипокальциемия, полицитемия, желтуха, некротический энтероколит, тромбоцитопения и почечная недостаточность [1]. Тяжелые формы бронхолегочной дисплазии чаще формируются у маловесных детей [2].

Исследования показали, что у детей с ЗВУР часто имеют место неонатальные инфекционные заболевания, в том числе сепсис [3]. У 2/3 детей с низкими показателями массы тела при рождении наблюдаются признаки энтеральной недостаточности. Более чем у половины отмечается панкреатическая недостаточность, у четверти – билиарная [4].

Нарушение формирования нормальной микробиоты кишечника у детей с ЗВУР обусловлено высокой частотой кесарева сечения, поздним прикладыванием к груди, пребыванием ребенка в палате интенсивной терапии или отделении реанимации, искусственным вскармливанием. Формируется порочный круг: нутритивная недостаточность приводит к развитию дисбиоза кишечника, который в свою очередь способствует нарушению усвоения питательных компонентов [5].

У каждого пятого ребенка с ЗВУР регистрируются нарушения фосфорно-кальциевого обмена, в частности гипокальциемия. Снижение содержания кальция в крови приводит к повышению уровня паратиреоидного гормона, снижению уровня кальцитонина. Как следствие – нарушаются метаболизм и ремоделирование костной ткани. Ситуация усугубляется нутритивной недостаточностью [6].

Ряд авторов отмечают, что у детей с ЗВУР имеют место и другие нарушения. Так, в младшем возрасте высока частота кишечных инфекций. Пораженная центральная нервная система (ЦНС) восстанавливается медленно. Поражения ЦНС регистрируются практически у каждого пятого маловесного ребенка. Минимальная мозговая дисфункция, двигательные нарушения, когнитивные расстройства в два раза чаще диагностируются у детей с ЗВУР. Это приводит к низкой успеваемости и сложностям в освоении основной программы в школе (32% детей с ЗВУР) [7, 8]. У 2/3 маловесных детей формируются необратимые изменения со стороны бронхолегочной системы [2].

Актуальной остается связь между ростом при рождении и дальнейшими темпами и показателями физического развития. По данным литературы, уровень физического развития детей с ЗВУР впоследствии соответствует низкорослости или отмечается задержка физического развития в первые месяцы и годы жизни [9–11]. Показатели дальнейшего физического развития зависят от варианта и степени тяжести ЗВУР [12, 13]. Низкие антропометрические показатели у части детей с ЗВУР являются главной проблемой физического развития [14–17].

Цель исследования – определить темпы и показатели физического развития детей, рожденных с ЗВУР, на первом году жизни.

Материал и методы

Участники исследования были разделены на две группы. В основную (исследовательскую) группу вошли 185 детей с ЗВУР при рождении, в группу сравнения – 185 детей со среднестатистическими антропометрическими данными при рождении. Критерием включения в исследование служило наличие добровольного информированного согласия родителей на проведение антропометрии в установленные сроки.

Набор материала (карта развития ребенка (форма № 112/у «История развития ребенка»), обменная карта новорожденного) осуществлялся на базе поликлиник г. Краснодара. До года антропометрию проводили ежемесячно. Рост измеряли на горизонтальном ростомере, массу – на электронных поверенных весах. Антропометрические исследования (измерение роста и массы) проведены на основании Национального стандарта Российской Федерации с соблюдением требований к технологии выполнения простых медицинских услуг функционального обследования (ГОСТ Р 52623.1–2008). Полученные данные оценивались с помощью центильных таблиц, что позволило определить показатели физического развития детей.

Период наблюдения составил 12 месяцев. Проводились ежемесячные антропометрические исследования, промежуточные точки – шесть и 12 месяцев жизни. Достоверность различий показателей оценивали с помощью непараметрических критериев Манна – Уитни и Вилкоксона. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета компьютерных программ StatSoft Statistica v. 10.

Результаты и их обсуждение

Степень ЗВУР при рождении оценивали на основании антропометрических показателей:

• 1-я степень – снижение массы тела на два и более стандартных отклонения (ниже 10-го центиля) при нормальной или умеренно сниженной длине тела;
• 2-я степень – снижение массы тела и длины на два-три стандартных отклонения, что соответствовало 10–3-му центилю;
• 3-я степень – значительное снижение всех параметров физического развития на три и более стандартного отклонения (ниже 3-го центиля).

В исследовательской группе большинство детей (72%) при рождении имели ЗВУР 3-й степени, 1-я степень зафиксирована у 14%, 2-я степень – также у 14% детей.

В шесть месяцев жизни проведены антропометрические измерения. На их основании определены такие параметры, как набор массы и длины тела за указанный промежуток времени, оценены показатели физического развития. В основной (исследовательской) группе средние значения прибавки массы тела за шесть месяцев жизни составили 3900 г, что практически соответствовало среднестатистическим показателям набора массы тела за обозначенный период у детей грудного возраста (долженствующая прибавка массы тела – 4300 г). Средняя ежемесячная прибавка массы тела у детей с ЗВУР составила около 650 г, что незначительно ниже среднестатистического показателя. В группе сравнения набор массы тела за полгода составил 3800 г, средняя ежемесячная прибавка массы – 630 г. 

У детей с ЗВУР 1-й степени за шесть месяцев жизни средняя прибавка массы тела составила 2700 г, у детей с ЗВУР 2-й степени – 4400 г, 3-й степени – 4730 г. Отмечалась тенденция более высоких темпов набора массы тела при ЗВУР 2-й и 3-й степени.

Средний темп набора длины тела за шесть месяцев жизни у детей с ЗВУР составил 17,7 см, в то время как среднестатистический показатель прибавки указанного параметра – 16,5 см. В группе сравнения средний темп увеличения роста составил всего 13 см. Отмечалась тенденция к более высоким темпам роста в зависимости от степени тяжести ЗВУР. Так, при ЗВУР 1-й степени набор роста за шесть месяцев жизни достиг 13 см, 2-й степени – 19 см, 3-й степени – 21,2 см.

Физическое развитие оценивали исходя из антропометрических данных. В группе сравнения 49% детей, рожденных с ЗВУР, в возрасте шести месяцев имели среднестатистические показатели физического развития. Физическое развитие ниже среднего отмечалось у 13% детей, низкое – у 13%, очень низкое – у 25% детей. В контрольной группе показатели физического развития распределились следующим образом: среднее – 54%, выше среднего – 21%, ниже среднего – 4%, низкое – 8%, очень низкое – 13%. На рисунке 1 отображены показатели физического развития в возрасте шести месяцев в группе детей, рожденных с ЗВУР, и детей с нормальными антропометрическими данными при рождении. Как видим, основная часть детей обеих групп в возрасте шести месяцев имела среднестатистические показатели физического развития. Низкие показатели встречались практически с равной частотой. Достоверных различий по указанным показателям не зарегистрировано (р > 0,05). Однако очень низкое физическое развитие в группе детей с ЗВУР регистрировалось практически в два раза чаще, чем в группе сравнения (р

Анализ показателей физического развития у детей, рожденных с ЗВУР, в зависимости от степени ЗВУР показал, что все дети с ЗВУР 1-й степени имели очень низкий уровень физического развития. При 2-й степени у 86% детей отмечался средний уровень, у 14% – ниже среднего. При 3-й степени у 60% детей зарегистрирован средний уровень, у 20% – низкий, у 20% – очень низкий. На рисунке 2 показан уровень физического развития в возрасте шести месяцев жизни в зависимости от степени ЗВУР при рождении. Как видим, большая часть детей с ЗВУР 2-й и 3-й степени к шести месяцам имела средний уровень физического развития. В то же время дети с ЗВУР 1-й степени не достигли среднестатистических показателей физического развития к указанному возрасту.

Анализ антропометрических данных показал, что средняя прибавка массы тела за первый год жизни у детей с ЗВУР составила 7180 г (среднестатистический показатель – 7150 г). При этом дети с ЗВУР 1-й степени за 12 месяцев прибавили 7410 г,  дети с ЗВУР 2-й степени – 7200 г, 3-й степени – 6940 г. В группе сравнения средние темпы набора массы тела за год составили 5770 г. 

За первый год жизни у детей с ЗВУР в среднем рост увеличился на 26 см, у детей из группы сравнения – на 21,5 см (среднестатистический показатель – 25 см). Отмечалась тенденция к более высоким темпам набора длины тела при 3-й и 2-й степени ЗВУР при рождении. Так, при ЗВУР 1-й степени средние темпы набора длины тела за первый год жизни составили 23 см, при ЗВУР 2-й степени – 27 см, 3-й степени – 28,4 см.

Показатели физического развития годовалых детей с ЗВУР в 49% случаев соответствовали среднему значению, в 25% случаев превышали его, в 15% соответствовали очень высокому, в 11% – очень низкому. В группе сравнения средний уровень физического развития отмечался у 62% детей, выше среднего – у 13%, высокий – у 8%, ниже среднего – у 4%, низкий – у 13%. На рисунке 3 наглядно отражены показатели физического развития в двух группах. К 12 месяцам жизни уровень физического развития в обеих группах соответствовал среднему значению. Достоверных различий по указанному показателю не установлено (р > 0,05). У детей с ЗВУР при рождении, напротив, отмечалась тенденция к увеличению показателей физического развития. Однако более чем у 10% детей с ЗВУР к году жизни сохранялся очень низкий уровень физического развития.

При  ЗВУР 1-й степени 83% детей имели средний уровень физического развития, 17% – выше среднего. При ЗВУР 2-й степени все дети имели средний уровень. При 3-й степени у 42% детей зарегистрирован средний уровень, у 40% – ниже среднего, у 18% – очень низкий. На рисунке 4 представлены показатели физического развития в 12 месяцев жизни в зависимости от степени ЗВУР при рождении. У большой части детей с ЗВУР при рождении физическое развитие к году соответствовало среднему уровню независимо от степени ЗВУР при рождении. Практически у каждого пятого ребенка с 1-й и 3-й степенью ЗВУР при рождении к 12 месяцам жизни показатели физического развития оставались очень низкими.

Гармоничное физическое  развитие (соответствие массы тела росту ребенка) зафиксировано у 43% детей с ЗВУР в возрасте шести месяцев, дисгармоничное (дефицит массы тела) – у 57% детей. В группе сравнения данные показатели составили 76  и 24% соответственно. Причем дисгармоничное развитие в большей степени (67% случаев) обусловлено дефицитом массы тела, в меньшей (33%) – избытком массы тела. В возрасте 12 месяцев у детей с ЗВУР гармоничное физическое развитие зарегистрировано в 86% случаев, дисгармоничное – в 14%, в группе сравнения – в 88 и 12% случаев. Дисгармоничное развитие было связано с дефицитом массы тела (рис. 5).

Дисгармоничное физическое развитие за счет дефицита массы тела достоверно чаще (р 0,05).

Заключение

В исследовании наблюдались высокие темпы росто-весовых показателей в группе детей с ЗВУР. При этом значения коррелировали со степенью тяжести ЗВУР при рождении. К 12-месячному возрасту большая часть детей с ЗВУР при рождении достигла среднестатистических показателей физического развития.