Ребенка с аутистическим типом развития

Главным для определения подходов и методики работы с каждым ребенком, имеющим аутистические нарушения, является понимание уникальных сильных сторон ребенка и его особых учебных потребностей. Поэтому начнем с определения аутистических нарушений.

Аутистические нарушения — это несколько групп нарушений, перечисленные в DSM-IV-TR под заголовком «Всеобъемлющие нарушения развития» [Pervasive Developmental Disorders]. Всеобъемлющие нарушения развития характеризуются серьезными и масштабными затруднениями в нескольких сферах развития одновременно: это навыки социального взаимодействия, навыки общения, стереотипное поведение, интересы и занятия.

К аутистическим нарушениям относятся три из пяти видов всеобъемлющих нарушений развития: аутизм, синдром Аспергера и всеобъемлющие нарушения развития без отдельного названия. Термин «аутистические нарушения» подразумевает, что эти три вида нарушений имеют общие характеристики, но вместе с тем и особые свойства, позволяющие их раздельную диагностику. Соответственно, степень нарушений бывает разной у каждого человека, которому поставлен диагноз «аутистические нарушения».

Аутичное расстройство -autistic disorder
Синдром Аспергера- Asperger’s disorder
Дисинтегративный детский синдром- Childhood Disintegrative Disorder-CDD

Нетипичный PDD- Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified —

PDD -NOS.

в МКБ-10 детский аутизм входит в рубрику «Общие расстройства развития» (F84), являясь частью раздела «Нарушения психологического развития» (рубрики F80—F89).

Здесь выделяются следующие формы общих расстройств развития:

F84.0 Детский аутизм (аутистическое расстройство, инфантильный аутизм; инфантильный психоз; синдром Каннера)

F84.1 Атипичный аутизм (атипичный детский психоз; умеренная умственная отсталость с аутистическими чертами)

F84.2 Синдром Ретта

F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста (дезинтегративный психоз; синдром Геллера; детская деменция; симбиотический психоз)

F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями

F84.5 Синдром Аспергера (аутистическая психопатия; шизоидное расстройство детского возраста)

Социальные характеристики Характеристики общения

· Избегает смотреть в глаза.

· Не различает незнакомых людей и тех, кого видит каждый день, либо боится незнакомых людей.

· Имеет узкий диапазон эмоций (неадекватные проявления).

· Не любит игры типа «ку-ку», «ладушки».

· Не замечает других. Почти или совсем не пытается подружиться с другими.

· Редко заводит/поддерживает игру со сверстниками или присоединяется к группам.

· Плохо понимает общепринятые сигналы.

· Некстати смеется, хихикает или кричит.

· Плохо понимает, как другие чувствуют себя и выражают свои эмоции.

· Привязывается к людям с недостатками и со слабой игрой воображения.

· Испытывает необычные страхи или не боится реальной опасности.

· Неадекватно выражает свои эмоции.

· Недостаточно проявляет эмоциональную и социальную взаимность.

· Мало улыбается или имеет отсутствующее выражение лица.

· Необычно молчалив.

· Не отзывается на свое имя или выглядит так, будто не слышит.

· Выглядит так, будто не замечает того, кто с ним говорит.

· Не бормочет, не агукает и т.д.

· Поздно начинает говорить.

· Эхолалия (повторяет услышанные слова или фразы мгновенно либо позднее).

· Раньше что-то говорил, а теперь перестал.

· Часто испытывает затруднения в имитации или использовании жестов и правильной мимики для общения.

· Затрудняется начать взаимодействие с другими.

· Не проявляет заинтересованности в общении с другими.

· Не имитирует или не демонстрирует функциональную и ролевую игру.

· Не показывает пальцем и не машет «до свидания».

· Не любит или напрягается, когда его берут на руки.

· Повторяющиеся движения (постукивает пальцем или рукой, раскачивается и т.д.).

· Чрезвычайно чувствителен к некоторым звуковым раздражителям.

· Не реагирует на некоторые звуковые раздражители.

· Стереотипная и повторяющаяся речь или идиосинкразическая речь.

· Упорно продолжает те или иные действия.

· Чрезмерное сосредоточение внимания на каких-либо предметах.

· Противится изменению привычного распорядка; безосновательно настаивает на следовании привычному распорядку.

· Не боится реальной опасности.

· Познает окружающий мир неадекватными методами — лижет, нюхает, трогает.

· Избегает смотреть на других.

· Избегает касаться других людей, предпочитает трогать предметы.

· Нестабильные показатели в одной и той же или в разных областях навыков, иногда исключительно высокие показатели в некоторых областях.

· Противится изменениям в учебной среде.

· Плохо умеет ждать или использовать неорганизованное время.

· Плохо умеет переносить навыки на другую обстановку.

· Плохо владеет абстрактным и концептуальным мышлением; требует конкретного взаимодействия.

· Использует и истолковывает речь буквально; плохо понимает выражения лица, жесты или другие общепринятые сигналы.

· Импульсивен, компульсивен или склонен к навязчивым действиям; поведение противоречиво.

· Отвлекается из-за звуковых или зрительных раздражителей.

· Затруднены организационные навыки, навыки планирования или выбора.

· Руководствуется усвоенными рутинами, сигналами и другими усвоенными моделями.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕТСКОГО АУТИЗМА
(по книге О.С.Никольской, Е.Р.Баенской, М.М.Либлинг «Аутичный ребенок. пути помощи»)

	Первая группа	Вторая группа	Третья группа	Четвертая группа
Общая характеристика	Полная отрешенность от происходящего. Данная группа аутизма является самой тяжелой	Активное отвержение происходящего	Погружение в аутистические интересы	Имеются трудности в организации общения и взаимодействия с ребенком
Речь	Дети практически не говорят. При аффектах могут произнести короткие слова и однотипные фразы, отчего складывается впечатление, что они только частично понимают речь. Используют звуки неречевого характера: щебет, свист, бормотание	Характерны эхолалии. Например, всякий раз, когда ребенок голоден, он повторяет: «Кушать бутерброд», о себе говорит в третьем лице: «Вова идет гулять». Дети часто вообще предпочитают обходиться без речи, а свои просьбы высказывают криком или показывают на интересующий предмет пальцем	Много говорят и часто цитируют целые страницы любимых литературных произведений. В общении собеседника не слышат, не склонны к диалогу. Речь смазана, тороплива, «говорит захлебываясь», в разговоре могут переставлять слова по смыслу. Речь отличается сложностью и интеллектуальностью, но нередко интонация не соответствует тексту. В разговоре смотрят на собеседника, но обращаются не к конкретному человеку, а к человеку вообще, не учитывая личности и интересов партнера по общению	Речь тихая, нечеткая. Ребенок в общении прибегает к речи и диалогу, но пересказ текста затруднен. Порой складывается впечатление, что ребенок не понимает простую инструкцию, зато живо реагирует на задевшую его (по непонятной причине) ситуацию или образ
Поведение	Не реагируют на внешние раздражители: боль, холод, голод. Не проявляют испуга, даже в ситуациях, угрожающих их жизни. Не используют целенаправленного взгляда. Время проводят бесцельно, пассивно передвигаясь по комнате: лазают, карабкаются по мебели, бегают по очертаниям паркета. При попытке заставить обратить внимание на кого-либо или на что-либо возникает реакция самоагрессии	Аутизм проявляется как неприятие мира, если последний не укладывается в понимание ребенка. Моторно дети очень неловки. Складывается впечатление, что ноги и руки их не слушаются. Но иногда дети достигают большого мастерства в действиях определенного характера. Например, могут высокохудожественно нарисовать любимое животное, наиграть на пианино музыкальное произведение. Мышление буквально, не символично, указание на наличие подтекста вызывает напряжени	«Книжные» дети, рано набирают знания и словарный запас по определенной теме, часто поражают своей неорганизованностью в быту. Не умеют и не знают элементарных способов самообслуживания. Эти дети не стремятся к новому. Боятся перемен в жизни, если они неожиданны или исходят от другого человека. Способны принять новшество только под собственным контролем. Дети «зацикливаются» на удовольствии от проговаривания, проигрывания неприятных ситуаций. Часто говорят и рассуждают о пожарах, бандитах, пиратах, помойках. Пугающая ситуация таким образом становится аутостимулир	На первый план выходит ранимость, беззащитность детей. В отличие от других групп аутизма, дети способны установить с собеседником контакт глаз. Но взаимодействие немедленно прекращается, если на пути встречается препятствие. Дети способны обратиться за помощью и эмоциональной поддержкой к близким людям. Данная сверхзависимость от взрослого выражается в безмолвном вопросе ребенка: «Что вы считаете правильным?» или «Какого ответа вы ждете от меня?»
Стереотипы	Стереотипы выражаются в монотонности полевого поведения. Эти дети могут часами наблюдать луч света, падающий на пол, или улицу за окном	Проявляют явные предпочтения в еде. Например, едят только длинный рис и белый шоколад в виде квадрата. Если шоколад фигурный или слишком маленького размера — отказываются от еды. Прогулка должна проходить по привычному маршруту, а на ногах одеты ботинки со шнурками определенного цвета. Данные дети могут существовать только в узких рамках расписания, привычном укладе жизни, разрушение которого вызывает панический страх	Дети производят впечатление захваченности определенными действиями. Они могут годами говорить на волнующую тему или рисовать излюбленных животных. В отличие от детей второй группы, не столько склонны к сохранению постоянства в окружающей обстановке, сколько в желании отстоять стереотипность собственного поведения	В стереотипах, как средствах защиты, на первое место выходит «правильность». Словчить, схитрить, обмануть для них неприемлемо. Дети делают все так, как учили взрослые, отчего зачастую выглядят туповатыми

Источник

Екатерина Скороходова
Аутизм (синдром РДА).

Определение понятия «аутизм» в современной литературе.

Первые упоминания о детях с аутистическим типом нарушений развития появились еще в 19 веке.

Термин аутизм (от греч. «autos» – сам) ввел в 1912 году Э. Блейлер для обозначения особого вида мышления, которое регулируется эмоциональными потребностями человека и не зависит от реальной действительности.

Одним из первых описал ранний детский аутизм клиницист Л. Каннер в 1943 г, основываясь на данных клинического наблюдения, впервые сделал заключение о существовании особого клинического синдрома с типичным нарушением психического развития, дав ему название «раннего детского аутизма». Он не только описал сам синдром, но и выделил черты его клинической картины, определив их в самостоятельное заболевание.

Независимо от Каннера синдром был описан в 1944 году Г. Аспергером и в 1947 году С. С. Мнухиным.

Под термином аутизм понимают «отрыв от реальности, уход в себя, отсутствие или парадоксальность реакций на внешние воздействия, пассивность и сверхранимость в контактах со средой» (К. С. Лебединская).

Аутизм как симптом встречается при довольно многих психических расстройствах, но в некоторых случаях он проявляется очень рано (в первые годы и даже месяцы жизни ребёнка, занимает центральное, ведущее место в клинической картине и оказывает тяжёлое негативное влияние на всё психическое развитие ребёнка.

Проявления синдрома РДА.

Наиболее отчетливо синдром раннего детского аутизма проявляется от 2 до 5 лет, хотя отдельные его признаки отмечаются и в более раннем возрасте. Так, уже у грудных детей наблюдается отсутствие свойственного здоровым детям «комплекса оживления» при контакте с матерью. Они не улыбаются, если видят родителей, могут не реагировать на какие – то внешние раздражители, что может приниматься за нарушение работы органов чувств. Такие дети мало спят; их сон прерывистый, беспокойный, неглубокий. У детей аутистов может отсутствовать чувство голода, быть снижен аппетит. Порой беспричинно плачут и беспокоятся. Часто бывают равнодушными к своим близким, не реагируют эмоционально на их появление или уход, иногда, словно не замечают их присутствия. Нередко у детей как бы отсутствует умение различать одушевлённые и неодушевлённые предметы.

Если привычная окружающая обстановка изменяется ребёнок может очень бурно реагировать на это (появление новой игрушки, изменение времени кормления или прогулки). У детей с РДА страх новизны выражен особенно сильно.

Поведение детей с этим синдромом, как правило, однообразно. Они часами совершают одни и те же действия, которые отдалённо могут напоминать игру: наливают и выливают воду из посуды, перекладывают с одного место на другое место различные предметы, которые обычно не имеют игровой направленности (верёвки, бумажки, катушки).

Дети с РДА осознанно стремятся к одиночеству. Они чувствуют себя лучше, когда остаются одни. Контакты с матерью могут быть различными. Дети могут относиться к ней индифферентно, то есть не реагировать на её присутствие или отсутствие, а могут гнать её от себя.

Для детей с РДА характерны нарушения двигательной сферы. У них неуверенная, неуклюжая походка, при которой отсутствуют содружественные движения, слабая дифференцированность мелкой моторики. Как правило, имеет место значительная задержка формирования элементарных навыков самообслуживания.

Речь для детей с РДА часто не представляет интереса. Аутичный ребёнок не фиксирует взгляд на говорящем, не отзывается на обращение. Вплоть до 5-6 лет дети редко активно обращаются с вопросами, часто не отвечают на обращенные к ним вопросы или дают односложные ответы. В то же время может иметь место достаточно развитая «автономная речь». Нередко встречается отставленное дословное воспроизведение ранее услышанного (фонографизм, непосредственные и отставленные во времени эхолалии (автоматическое (не контролируемое) повторение ребенком чужих слов, полных фраз или их частей и даже целых предложений, неологизмы, вычурное, например скандированное, произношение, необычная протяжная интонация, рифмование, применение в отношении самих себя местоимений и глаголов во 2-м и 3-м лице. Содержание речи отличается сочетанием примитивных форм (лепет, эхолалии) со сложными выражениями и оборотами, которые свойственны взрослым.

Вопрос об интеллектуальном развитии детей с синдромом раннего аутизма является нерешенным. Некоторыми исследователями установлено, что у большинства этих детей наблюдается отставание в интеллектуальном плане, у некоторых интеллект сохраняется. Считается, что нарушение познавательной деятельности является вторичным результатом поведения этих детей, которое в значительной мере препятствует формированию интеллектуальных функций. Аутичные дети мыслят шаблонно, стереотипно.

Предметная деятельность у этих детей грубо нарушена. У ребёнка рано развивается абтрактно-логическая сторона интеллекта и запаздывает конкретно-практическая сторона. Ассоциативный процесс хаотичен. Интеллектуальная деятельность имеет аутистическую направленность. По мнению В. В. Лебединского, интеллект страдает больше при выполнении заданий, требующих социальной компетенции. Имея значительные знания в отвлечённых областях, дети аутисты затрудняются в простых житейских ситуациях, требующих интуиции и опыта. Часто дети отдают предпочтение заданиям, которые требуют стереотипных решений, — составлению схем движения транспорта, чертежам различных таблиц.

Основными причинами искажения психического развития, как считают исследователи (К. С. Лебединская, Е. Р. Баенская, О. С. Никольская, являются следующие:

1. Болезненно повышенная чувствительность, ранимость эмоциональной сферы с плохой переносимостью обычных по своей силе воздействий внешней среды, склонностью фиксации на неприятных впечатлениях, которая обуславливает готовность аутичного ребенка к тревожности и страхам;

2. Слабость общего и психического тонуса, обуславливающая низкую способность к сосредоточению внимания, формированию произвольных форм поведения, повышенную пресыщаемость в контакте с окружающим.

2.2. Варианты синдрома раннего детского аутизма.

По мнению большинства современных авторов, ранний детский аутизм представляет синдром или группу сходных синдромов разного происхождения. Более четко очерченными являются те варианты синдрома, которые получили наименование синдромов Каннера и Аспергера. Несмотря на наличие определенных различий, разграничение их весьма условно.

В зарубежной литературе выделяют также «психогенный аутизм» и «органический» или «соматогенный аутизм».

Психогенный аутизм, по данным западных психиатров, возникает преимущественно у детей раннего возраста (до 3-4 лет) в связи с воспитанием в условиях эмоциональной депривации. Он характеризуется нарушением контакта с окружающими, эмоциональной индифферентностью, пассивностью, безучастностью, задержкой развития речи и психомоторики. В отличие от других вариантов психогенный аутизм носит более преходящий характер. При нормализации условий воспитания до 4-5 летнего возраста, подвергается быстрому обратному развитию. В противном случае нарушения становятся стойкими и трудно отличимыми от проявлений других вариантов аутизма.

Симптоматика органического аутизма малоспецифична. Его связывают обычно с последствиями раннего органического поражения головного мозга. Он сочетается с теми или иными проявлениями психоорганического синдрома: психической инертностью, невысоким уровнем памяти, моторной недостаточностью. Как правило имеется и более или менее выраженное отставание в интеллектуальном и речевом развитии.

Причины аутизма.

Причины аутизма недостаточно ясны. Современные методы исследования выявили множественные признаки недостаточности ЦНС у аутичных детей. Поэтому в настоящее время большинство авторов полагают, что ранний детский аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит именно недостаточность центральной нервной системы. Был выдвинут целый ряд гипотез о характере этой недостаточности.

Общепризнанна большая роль генетических факторов в этиологии РДА, и сейчас практически все известные исследователи биологических основ аутизма согласны, что, по крайней мере, большая часть случаев РДА наследственно обусловлена. Механизм наследования не ясен, но он заведомо не моногенный, то есть развитие детского аутизма зависит не от одного гена, а от группы генов. Наиболее вероятным считается так называемый мультифакториальный механизм. Это означает, что генный комплекс обеспечивает передачу не самой патологии, а предрасположенности к её развитию и реализуется лишь при наличии неспецифического манифестного (провоцирующего) фактора, который может быть как экзогенным (внешним) – травма, инфекция, интоксикация, психотравма и т. д., так и эндогенным (возрастной криз, конституциональные особенности и др.).

Такая точка зрения очень привлекательна уже тем, что лучше других позволяет объяснить большое клиническое многообразие синдрома РДА, особенно если принять гипотезу В. П. Эфроимсона, что реализация мультифакториального комплекса возможна при наличии хотя бы одного патологического гена, а не всего комплекса или определённой его части. Эта же гипотеза позволяет также объяснить, почему популяция лиц с аутизмом количественно растёт, хотя не самовоспроизводиться. Тонкие генетические механизмы наследования детского аутизма изучены очень слабо.

Органическое поражение ЦНС рассматривается в связи с этиологией аутизма более 50 лет. Как показывает опыт, у большинства детей с диагнозом аутизма при внимательном исследовании обнаруживаются признаки органического поражения ЦНС, однако их происхождение и квалификация устанавливается сложно.

Аутизм может проявиться вследствие самых разных заболеваний, например врожденной краснухи или туберозного склероза. Он также может оказаться результатом органического поражения ЦНС в результате патологии беременности и родов, последствием нейроинфекции, рано начавшегося шизофренического процесса. Американский исследователь Э. Орниц выявил более 30 различных патогенных факторов, которые способны привести к формированию синдрома раннего детского аутизма.