Развитие ребенка с диабетической фетопатией

К сожалению никто не застрахован от многочисленных неприятностей как до фактической беременности, так и во время нее, ибо за все время вынашивания, малыш крайне уязвим и полностью зависит не только от матери, но и от окружающей внешней среды. Поэтому, крайне важно максимально обезопасить себя от всех возможных пагубных условий, которые могут послужить причиной страшных последствий.

Особенно это касается тех, чей организм уже работает с какими-то сбоями.

Женщины, болеющие сахарным диабетом и желающие завести ребенка, должны помнить об огромной ответственности, которая ложится на их плечи, так как некомпенсированное заболевание становится причиной различных осложнений. Одно из которых — фетопатия плода.

Что такое диабетическая фетопатия

Диабетическая фетопатия (ДФ) — это особое заболевание плода, которое развивается на фоне сахарного диабета или преддиабета у беременной женщины, когда уровень глюкозы держится выше нормальных показателей.

Для него характерно функциональное изменение состояния плода с нарушением работы почек, поджелудочной железы, микро- и макрососудистой систем ребенка.

Благоприятное течение беременности у женины, болеющей сахарным диабетом, зависит от многочисленных факторов особенно от типа заболевания, степени его компенсации и имеющихся осложнений (гестоз, многоводие и т.д.), принимаемых средств в лечении недуга, тактика ведения беременности, разработанная совместно с лечащим врачом.

Если уровень гликемии на протяжении всей беременности всегда держался в пределах целевых значений, то можно не боятся каких-либо пагубных последствий (при соблюдении всех рекомендаций лечащих врачей).

Если болезнь не компенсировать, то гипергликемия сказывается на развитии плода и сроке фактического вынашивания, который, как правило, всегда меньше нормального, ибо врачам приходится срочно вмешаться в процесс, дабы спасти жизнь как матери, так и ее ребенка в тех случаях, когда это необходимо.

Для такого состояния типичным является изменение ультраструктуры плацентарного барьера, когда негативному воздействию подвергаются компенсаторноприспособительные реакции плаценты. Она не может должным образом функционировать и обеспечивать плод всем необходимым. Происходит своего рода нарушение контакта с кровью матери. Врачи могут поставить диагноз гиперплазии капилляров.

В результате может измениться масса плода (крупные, но при этом плохо развитые), развиваются внутриутробные заболевания или какие-либо аномалии.

Признаки, симптомы

• макросомия (крупный плод весом более 4 кг)
• характерный внешний вид (непропорциональные размеры, когда объем живота превышает размеры головы более чем на 2 недели, короткие ручки и ножки, отекшее лицо, широкие плечи, большой живот)
• частота пороков развития
• избыточное отложение подкожного жира
• отечность мягких тканей плода
• срок родоразрешения сокращен
• высокая перинатальная смертность
• внутриутробная задержка в развитии
• расстройство дыхания
• сниженная активность
• кардиомегалия (увеличение печени, почек и надпочечников, но при этом они плохо развиты)

Также окружность головы малыша может быть значительно меньше окружности плечевого пояса.Это приводит к многочисленным послеродовым травмам, так как головка малыша сравнительно маленькая и трудности по ее выводу не возникают, а вот выход плеч сильно затруднен. 

Поэтому, сперва могут освободить одну руку даже в ущерб малышу (могут ее сильно травмировать). У них чрезмерно развита подкожножировая клетчатка, могут быть отеки, зачастую имеется гипертрихоз.

Большинство практикующих врачей склонны считать, что  главная причина формирования пороков развития заключается в  гипогликемии и гипоинсулинемии на ранних сроках беременности, дополнительными неблагоприятными факторами являются гипоксия,  сосудистые расстройства,  нарушения липидного обмена.

Причины

Причиной такого неблагоприятного течения беременности служит некомпенсированный сахарный диабет 1 и 2 типов, а также наличие у матери гестационного диабета.

Под действием избытка глюкозы в крови матери, поджелудочная железа малыша начинает вырабатывать чрезмерное количество инсулина. Переизбыток глюкозы, поступившей к малышу через кровь матери, начинает интенсивно расходоваться, но для полноценного развития малютки необходимо определенное ее количество. Весь переизбыток преобразуется в жир, что сказывается на массе плода.

Если не нормализовать гликемию, то это приведет к наращиванию избыточной жировой клетчатки плода и замедлит, отяготит дальнейшее нормальное развитие всей внутренней системы органов и тканей тела малыша.

Диагностика

Основной метод выявления каких-либо отклонений у плода, безусловно, отражается на ультразвуком исследовании, когда можно визуализировать часть процесса внутриутробного развития.

Рекомендованный режим исследования для болеющих сахарным диабетом:

• в I триместре беременности однократно (на первой явке в женскую консультацию акушер-гинеколог обязательно направит на УЗИ)
• во II триместре (между 24 и 26 неделями) однократно. Делается это для того, чтобы определить имеются ли какие-то пороки развития центральной нервной (18 — 24 нед.), мочеполовой и костно-суставной (24 — 28 нед.), сердечно-сосудистой систем и органов пищеварения (26 — 28 нед.).
• III триместр назначается УЗИ 2, а то и три 3 раза вплоть до конца родоразрешения. Если у женщины имеется инсулинозависимый сахарный диабет, то исследование ультразвуком проводится на 30 — 32 неделе, а после по 1 разу в неделю.

1. макросомию
2. диспропорцию тела
3. сдвоенный контур плода из-за возможной отечности мягких тканей или увеличения подкожного жира
4. двойной контур головы (толщина мягких тканей темной области в III триместре увеличена более 3мм, хотя в норме не более 2мм)
5. в области костей черепа и кожей плода замечена эхонегативная зона (свидетельствует об отеках)
6. многоводие (определяют по разнице между переднезадним размером полости матки и средним диаметром живота плода от 20 мм и более)

Необходимо для того, чтобы выявить нарушения в морфофункциональном развитии мозга, что является наиболее тяжелым проявлением эмбриопатии. Чтобы это проверить врачи в течении как минимум 1,5 часов фиксируют двигательную активность плода, дыхательные движения и сердечный ритм.

Если имеется фетопатия, то спокойный сон малыша кратковременный, большую часть времени он остается активным. Короткий сон длится не более 50 минут. За это время заметны продолжительные и частые децелерации сердечного ритма (уменьшение частоты сердечных сокращений, замедление сердечного ритма).

Смотрят на следующие показатели:

• скорость сокращения волокон миокарда
• определяют время изгнания левого желудочка сердца
• оценивают величину сердечного выброса (левый желудочек)
• определяют индекс резистентности кровотока в артерии пуповины и систоло-диастолическое отношение кровотока в артерии

Допплерометрия проводится на 30 неделе и позволяет оценить состояние центральной нервной системы (ЦНС). По сути это тоже ультразвуковое исследование, но, скажем так, узконаправленное.

За время этой процедуры проводится оценка частоты сердечных сокращений в покое, движении, во время сокращения матки и при наличии влияния окружающей среды. Врачи проведут тесты, за время которых  и возьмут несколько проб.

Необходимо определить, имеются ли признаки фето-плацентрной недостаточности (ФПН). Определяют по анализам крови и мочи. Диагностические биохимические показатели таковы: плацентарный лактоген, прогестерон, окситоцин, α-фетопротеин (АФП). По концентрации АФП судят о степени выраженности диабетической фетопатии (при этом заболевании количество данного белка превышает норму в III триместре беременности).

Поэтому, определение гормонального профиля беременной рекомендовано проводить каждые 2 недели на протяжении II и III триместров.

Лечение

На протяжении всего срока беременная женщина ведет самоконтроль гликемии и артериального давления. При необходимости назначают дополнительную инсулинотерапию. В целях профилактики сахар исследуют ежедневно через каждые 3-4 часа. Уровень гликемии корректируют либо инулином, либо глюкозой (в целях предупреждения гипогликемии).

Обязательно принимают дополнительные витамины, соблюдают сбалансированную диету, общая калорийность которой составляет от 2800 до 3200 ккал, а также учитывают прочие рекомендации лечащих врачей. В питании снижается количество жирной пищи, а до непосредственных родов рацион беременной должен быть обогащен легкоусвояемыми углеводами.

Правила питания при гестационном сахарном диабете (диета и некоторые рекомендации)

Первоначально на основе ультразвукового исследования необходимо определить оптимальный срок родов. При несложной беременности наиболее благоприятным временем считается срок на 37 неделе. При возможных угрозах жизни и здоровья как матери, так и ребенка прерывание беременности назначают раньше 36 недели. Более ранние сроки могут быть назначены при явной угрозе жизни матери, о спасении ребенка говорить, как правило, не приходится.

Такое возможно, если у беременной прогрессирует тяжелый гестоз, имеются ангиопатии, многоводие, почечная недостаточность, диабетическая нефропатия, прогрессирует гипоксия плода или замечены серьезные нарушения жизнедеятельности плода, стабильно высокая гипергликемия и прочее.

Обязательно во время родов отслеживают гликемию. Если уровень сахара в крови будет слишком низким, то женщине будет намного сложнее родить из-за недостатка энергии (на сокращение маточных стенок затрачивается большое количество глюкозы). Во время родов или после них она может потерять сознание, впасть в гипогликемическую кому.

Также сами роды не должны затягиваться. Если они длятся более 8 — 10 часов, то врачи прибегают к помощи кесарева сечения, после которого назначают лечение антибиотиками. При затянувшихся родах вводят раствор соды, чтобы предупредить развитие кетоацидоза беременной.

Если до родов у женщины начался токсикоз, то назначают содовые клизмы, проводят кислородные ингаляции.

Если у женщины отмечаются симптомы гипогликемии, то необходимо купировать их быстрыми углеводами: предлагается выпить сладкой воды в пропорции сахара и воды 1 столовая ложна на 0.1 л, если состояние не улучшается, то вводится внутривенно 5% раствор глюкозы в объеме 500 мл (ставят капельницу). При судорогах вводят гидрокортизон в объеме от 100 до 200 мг,  а также адреналин (0,1 %) не более 1 мл.

Чтобы ускорить обменные процессы используют витаминные растворы (витамины А, С, Р, Е, В12, рутин, никотиновую кислоту и другие).

Чтобы предупредить развитие гипогликемии и последующих за ней осложнений спустя 30 минут после родов, малышу вводят 5% раствор глюкозы. Через каждые два часа необходимо материнское молоко.

Это довольно частое явление у только что родившихся детей, так как в их кровь больше не поступает глюкоза из крови матери и только материнское молоко, насыщенное питательными веществами, может купировать данное состояние.

После перерезания пуповины поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин, а как таковая энергия в организм более не поступает. Чтобы восполнить баланс необходимо частое кормление.

После родов за ребенком с признаками диабетической фетопатии, врачи внимательно следят за его состоянием в частности — дыханием. При его отсутствии прибегают к помощи искусственной вентиляции легких. Чтобы легкие расправились и начали выполнять свои функции малышу могут ввести особое вещество — сурфактант, которое помогает ребенку сделать первый вдох. При нормальном течении беременности и развитии у детей без признаков фетопатии сурфактанта вырабатывается достаточное количество и они сразу начинают хорошо дышать.

Если отмечаются неврологические расстройства, то исправить ситуацию помогут магний-кальциевые растворы. При расстройстве печени, когда кожа ребенка и белки глаз имеют желтушный оттенок, назначают сеансы строго дозированного ультрафиолетового облучения.

Что касается самой мамы, то уровень вводимого ей инсулина после родов всегда снижают в 2-3 раза, чтобы предупредить гипогликемию, так как концентрация глюкозы в крови резко падает. В первые дни могут применять простой инсулин, но спустя 2 — 4 дня после рождения малыша, ее уровень, как правило, резко повышается. Поэтому, в это время необходимо особенно тщательно мониторить гликемию и переходить на более интенсивный курс инсулинотерапии.

Спустя 7 — 10 дней (к моменту выписки) восстанавливается нормогликемия до тех значений, которые соответствовали женщине до беременности.

Возможные осложнения

Как правило, диабетическая фетопатия может быстро перерасти в СД 2 типа.

Развивается из-за недостатка кислорода.

Максимально низкий уровень кальция в крови у рожденного малыша отмечается на 2 — 3 сутки, концентрация кальция снижается до 1.74 ммоль/л и меньше. Проявляется данное состояние в гипервозбудимости ребенка, подергиваниях руками, ногами, пронзительном крике. При этом имеется тахикардия и тонические судороги.

Если в анализе крови концентрация магния ниже 0.62 ммоль/л. Симптоматическая картина схожа с поведенческим состоянием малыша при гипокальциемии. Для подтверждения подобных состояний проводят также ЭКГ.

Свойственна недоношенным детям с фитопатией.

Его еще называют болезнью гиалиновых мембран. Развивается в случае преждевременных родов, при задержке созревания сурфактантной системы легких. Обусловлен дефицитом вещества сурфактанта, который прогрессирует на фоне гиперинсулинемии, которая подавляет действие кортизола.

Иначе синдром влажных легких, который схож с РДС. Его проявления, как правило, исчезают спустя 72 часа после рождения. Увеличивается частота дыхания, но снижается концентрация кислорода в крови.

Как только ребенок родился, то в его легких остается какое-то количество жидкости, которое быстро всасывается и попадает в кровь. Если этот процесс замедлен, то развивается данное состояние, которое купируют подачей кислорода. Чаще свойственно детям рожденным при помощи кесарева.

Приводит к застойной сердечной недостаточности в следствии увеличения избыточного количества жировых отложений, гликогена в миокарде. Это негативно сказывается на сердечной активности.

Желтуха, которая проявляет себя спустя 2 — 3 суток после рождения.

Характерное состояние, при котором увеличивается количество эритроцитов крови, но механизмы ее зарождения до сих пор не изучены.

Если вязкость крови повышается, то может развиться данное осложнение. Встречается относительно редко у небольшого количества детей, чьи матери болели сахарным диабетом до зачатия. Проявляет себя при отеках, опухоли брюшной полости, которую можно обнаружить при ультразвуковом исследовании.

Необходимые тесты, которые берутся у ребенка после рождения

• определяется уровень гликемии

Контролируется сразу после рождения, а после берется проба крови на глюкозу через 1, 4, 8, 12, 20, 24 часа. Повторяют анализ в день выписки.

• биохимический анализ крови на кальций и магний

По сыворотке крови определяют через 6, 24 и 48 часов после родов.

• биохимия крови

На концетрацию белка и его фракции, мочевину, уровень калия, натрия, холестерина, при необходимости определяют также: щелочную фосфатазу, ACT, АЛТ и прочее.

• общий анализ крови

Обязательно определяют гематокрит

• общий анализ мочи

В первые и на третьи сутки жизни малыша.

• электрокардиография

Проводится при подозрении на возможные пороки развития сердца.

Профилактика

Несложно догадаться о том, что все профилактические действия сводятся к тому, чтобы до зачатия (в идеале за 4 — 6 месяцев) женщина добилась стойкой компенсации заболевания и на протяжении всей беременности сохраняла нормогликемию.

Кроме того, необходимо внимательно и ежедневно отслеживать уровень сахара в крови, чтобы предупредить проявления гипер- или гипогликемии. Строго соблюдать дозировку инсулина, адаптированную под определенную диету.

Кроме того, важно своевременно проходить УЗИ, чтобы предупредить прогрессирование диабетической фетопатии, соблюдать все рекомендации акушер-гинеколога.

Вовремя встать на учет по беременности. Желательно сделать это до 12 недели.