Развитие мочеполовой системы у ребенка

Анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у детей

К моменту рождения созревание почек еще не закончено. Клубочки у новорожденных значительно меньше, чем у взрос лых, их фильтрующая поверхность составляет 30% нормы взрос лого. Канальцы короче и уже. По сравнению со взрослыми ре абсорбция мочи у детей снижена.

С возрастом органы мочевыделения меняются. У детей млад шего возраста размеры почек относительно больше, отношение их массы к массе тела новорожденного составляет 1 : 100, у взрос лого человека — 1 : 200.

Верхний полюс почки находится на уровне XI—XII грудно го позвонка, нижний — на уровне IV поясничного позвонка. К 2 годам эти особенности расположения почек исчезают. В по следующие годы рост почек соответствует росту тела.

Почки в первые годы жизни имеют дольчатое строение. Кор ковый слой развит недостаточно. Клубочки у новорожденного располагаются компактно. Количество клубочкового фильтра та у детей в первые месяцы жизни понижено по причине того, что фильтрующая поверхность у них значительно меньше, чем у взрослых (см. табл. 15).

При росте почки наблюдается равномерное развитие не фронов.

Количество мочи, образующееся у ребенка, в норме можно приблизительно рассчитать по формуле:

V = 100 x (n + 5), где V — объем мочи за сутки;

n — число лет.

Или по формуле:

V = 600 + 100 (n – 1),

где V — объем мочи за сутки;

n — число лет.

Для выведения шлаков детям требуется больше воды, чем взрослым. Обезвоживание у детей наступает значительно быст рее. Дети, получающие грудное молоко, полностью усваивают его, и продуктов, удаляемых через почки, очень мало. В связи с этим при низких функциональных возможностях, несовер шенстве систем, регулирующих водносолевой обмен, ребенок поддерживает постоянство внутренней среды. При замене груд ного молока другими продуктами нагрузка на почки возрастает, увеличивается количество продуктов, подлежащих удалению, почки работают с большим напряжением, изменяется кислот ность мочи.

Почки участвуют в поддержании осмотической регуляции об мена крови и внеклеточной жидкости, поддержании кислотно щелочного равновесия.

Моча образуется в результате активной функции нефрона, с помощью которой происходит ультрафильтрация плазмы в ка пиллярах клубочков, в канальцах происходят обратное всасы вание воды, глюкозы, синтез и секреция необходимых для орга низма соединений. Через фильтрующую мембрану клубочков из плазмы крови проходят низкомолекулярные водорастворимые соединения. Почечный фильтр не пропускает клеточные элемен ты и белки.

Регуляция мочеобразования происходит через гипофиз, над почечники, гуморальным и нервным путями. Выведение воды регулируется антидиуретическим гормоном. Альдостерон — гормон коры надпочечников — повышает обратное всасывание натрия и выведение калия. В первые 3 месяца выделяется 90 мл мочи на 1 кг веса, в возрасте 10 лет — 25—35 мл на 1 кг веса в сутки.

Мочеточники. Мочеточники у детей раннего возраста отно сительно шире, более извилисты, чем у взрослых. Стенки мо четочников снабжены плохо сформированными мышечными и эластичными волокнами.

Мочевой пузырь. У новорожденных мочевой пузырь — оваль ной формы и находится выше, чем у взрослых. Его слизистая обо лочка полностью сформирована. С возрастом ребенка утол щаются его мышечный слой и эластические волокна. Емкость мочевого пузыря у новорожденного составляет 50 мл, в 1 год — 200 мл.

Мочеиспускательный канал. У мальчиков его длина состав ляет 5—6 см, у взрослых мужчин — 14—18 см.

Особенность мочеиспускания у детей

Мочеиспускание новорожденного производится благодаря врожденным спинальным рефлексам. При достижении воз раста 12 месяцев полностью закрепляется условный рефлекс на мочеиспускание (см. табл. 16).

Самым информативным показателем мочевой системы яв ляется анализ мочи. Цвет мочи в норме желтый, окраска мочи зависит от концентрации мочевых элементов. Она может ме няться при приеме метиленового синего, рибофлавина и от пи щевых пигментов.

Свежевыпущенная моча прозрачна. Мутность при стоянии мочи зависит от присутствия большого количества солей, кис лотных элементов, бактерий, слизи и жира.

Моча имеет слабокислую реакцию, при искусстевенном вскармливании — слабощелочную.

Плотность мочи колеблется в пределах 1002—1030. Она за висит от количества выпитой жидкости, пищевого рациона, по тоотделения. Моча у детей раннего возраста менее концентри рована (см. табл. 17).

На величину плотности мочи влияет присутствие в ней белка, глюкозы и других веществ. Снижение относительной плотности мочи наблюдается при хронической почечной недостаточности, гипофизарной недостаточности и других заболеваниях. Увеличе ние плотности мочи возникает при больших потерях жидкости.

В осадке мочи обычно обнаруживаются 1—2 клетки плоско го эпителия. При воспалительных процессах происходит увели чение этого показателя.

Клетки цилиндрического эпителия обнаруживаются в осад ке мочи в единичных числах.

Эритроциты могут быть единичными: 0—1 в поле зрения, до 2х у девочек.

Лейкоциты также обнаруживаются в нормальной моче 5— 6 в поле зрения.

Единичные гиалиновые и восковидные цилиндры могут об наруживаться у здоровых людей при физической нагрузке.

Белок в моче обнаруживается при физическом напряжении, воспалительных и хронических заболеваниях почек, когда по вышается проницаемость мембранного фильтра.

Глюкоза в моче может проявляться при нарушениях угле водного обмена.

Кетонурия обнаруживается при частой рвоте, расстройствах обмена веществ.

Увеличение количества мочи (полиурия) характерно для боль ных сахарным диабетом, хроническим нефритом, при отхож дении отеков, после лихорадочных заболеваний.

Олигурия (уменьшение количества мочи на 20—30%) или от сутствие мочи зависят от уменьшения или полного прекращения выделения мочи почками, а также — от рефлекторного спазма и препятствия оттоку в нижних отделах почек. Причинами оли гурии могут быть заболевания сердца и почек, потери жидко сти при рвоте, поносе, недостаточном приеме жидкости.

Дизурия (нарушение мочеиспускания с задержкой мочи в мо чевом пузыре) чаще всего связана с рефлекторным спазмом сфинктера мочевого пузыря при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей, поражении центральной нервной систе мы и других заболеваниях.

Поллакиурия (учащенное мочеиспускание) наблюдается при диабете, хронической почечной недостаточности, охлаждении.

Болезненное мочеиспускание может отмечаться при цисти тах и других заболеваниях мочевыводящих путей.

Наряду с общим анализом мочи производится количествен ное определение эритроцитов и лейкоцитов в моче. Для этого собирают суточную порцию мочи (проба Аддис–Каковского) либо 1 мл мочи (проба Нечипоренко).

Особенности сбора мочи у детей

Для обычного общего анализа собирают утреннюю порцию мочи в чистую бутылочку. Перед мочеиспусканием наружные половые органы обмывают теплой водой. Если имеются признаки воспаления половых органов, мочу получают с помощью катетера, обычно это делает врач. Для сбора мочи у новорожденных используют специальные мочеприемники. Катетеризация мочевого пузыря у детей раннего возраста проводится в исключительных случаях.

Проба по Зимницкому определяет количество выделяемой мо чи и ее относительную плотность в течение суток. Мочу соби рают через 3 ч. Особого режима питания, двигательной актив ности не требуется.

Суточный диурез должен составлять 2/3 принятой жидкости, из них дневной диурез — 2/3.

Для пробы заранее подготавливают емкости, на каждой из 8 емкостей ставятся норма и время. Ребенок в день исследова ния опорожняет мочевой пузырь в 6.00 ч утра, последующие порции собирают в пронумерованную посуду.

№ 1 — 9.00 ч.

№ 2 — 12.00 ч.

№ 3 — 15.00 ч.

№ 4 — 18.00 ч.

№ 5 — 21.00 ч.

№ 6 — 24.00 ч.

№ 7 — 3.00 ч.

№ 8 — 6.00 ч.

Ночью будят ребенка. Если в какоето время ребенок не мочился, емкость отправляют в лабораторию пустой.

Проба Аддис–Каковского. Эта проба производится наряду с об щим анализом для определения эритроцитов, лейкоцитов и ци линдров в суточной порции мочи (см. табл. 18).

При биохимических методах исследования мочи опреде ляются белок, желчные пигменты, желчные кислоты, уроби лин, сахар, ацетон и т. д. Важное клиническое значение имеет определение солей.

Бактериологическое исследование мочи. Перед исследованием проводится тщательный туалет наружных половых органов. За тем открывается стерильная пробирка или банка, и ребенок мочится, заполняя ее на 1/2 или 3/5 объема. Процедура про водится четко и быстро, чтобы флакон оставался открытым ми нимальное время и края его не соприкасались с нестерильны ми поверхностями, чтобы исключить попадание бактерий из окружающей среды. Собирается моча в середине или конце мочеиспускания.

Сбор мочи на сахар. Утром ребенку необходимо опорожнить мочевой пузырь от ночной мочи, после этого провести тщатель ный туалет наружных половых органов и собирать мочу в про градуированную трехлитровую банку. На ней отмечают показа тели объема (100, 200, 300, 400 мл и т. д.).

После сбора отмечается суточный диурез, моча мешается стеклянной палочкой, отливают 200 мл мочи и отправляют ее на исследование.

Инструментальные обследования при заболеваниях почек у детей

УЗИ дает возможность оценить размеры почек и лоханок, их расположение, состояние ткани и почек.

Рентгенологические методы исследования:

1) экскреторная урография, диагностирующая пороки мочевого пузыря, уретры, почек;

2) ретроградная пиелография, исследующая состояние мочевого пузыря, мочеточников, почек.

Для исследования кровообращения почек проводится по чечная ангиография.

Радиоизотопные методы исследования применяются для оценки функции, для определения динамики патологическо го процесса.

Биопсия почки заключается в прижизненном исследовании почечной ткани с изучением ее морфологической структуры.

В некоторых случаях моча младенца может содержать чрезмерно высокое количество протеина (белка). Несмотря на то, что организму белок требуется для выполнения жизненно важных функций, таких как борьба с инфекциями и свертывание крови, белок, обнаруженный в моче, может сигнализировать о том, что почки работают плохо и позволяют протеину (который является крупными молекулами) Просачиваться в мочу. В некоторых случаях почки могут быть воспалены, и воспаление может нарушить их очищающий механизм, вследствие чего происходит выведение протеина.

Диагноз

Протеинурия зачастую протекает без каких-либо симптомов. Но в тех случаях, когда в моче образуется высокий уровень протеина, уровень белка крови может снизиться, и у ребенка могут появиться такие симптомы, как опухание ног, лодыжек или век. В некоторых случаях может повыситься артериальное давление. Если педиатр подозревает, что у ребенка протеинурия, он может взять обычный анализ, при котором химически обработанная полоска бумаги помещается в мочу и в случае наличия в моче протеина меняет свой цвет. Врач может попросить вас собрать утреннюю мочу младенца, провести лабораторный анализ либо взять анализ крови ребенка.

В некоторых случаях педиатр может направить ребенка на осмотр к специалисту, занимающемуся заболеваниями почек (или нефрологу), который в свою очередь может порекомендовать провести биопсию почек, чтобы понять, что же на самом деле является причиной проблемы. Биопсия почек -это незначительная операция, в процессе которой применяется игла для отщипывания крохотного кусочка ткани почки, после чего его направляют для исследования в лабораторию.

Лечение

Для лечения некоторых основных заболеваний почек, вызванных протеинурией, применяется медикаментозное лечение. Педиатр может порекомендовать ограничить потребление младенцем солей, чтобы уменьшить опухание, вызванное протеинурией. Младенцам, переболевшим протеинурией, даже если болезнь протекала у них в самой легкой форме, вероятно, придется еще некоторое время регулярно сдавать анализы мочи.

Гипоспадия

У мальчиков отверстие, через которое выходит моча, расположено на кончике полового члена. Гипоспадия -это врожденный порок развития, при котором отверстие мочеиспускательного канала открывается на нижней поверхности полового члена. При этом может также быть аномальная изогнутость полового члена, которую называют искривлением полового члена, что в зрелом возрасте может стать причиной проблем с половой жизнью. Мочеиспускательный канал может направлять струю мочи вниз, а в редких случаях может происходить блокада мочеиспускания. Тем не менее одной из наиболее важных причин для лечения тяжелой стадии гипоспадии является предотвращение психологических осложнений, которые могут появиться уже в раннем возрасте, если ровесники заметят ненормальный внешний вид пениса ребенка.

Лечение

После того как новорожденному доставят диагноз — гипоспадия, вероятно, педиатр будет отговаривать вас от проведения операции обрезания без получения предварительной консультации педиатра-уролога или хирурга. Это обусловлено тем, что обрезание может вызвать трудности при проведении дальнейшей хирургической операции.

При легкой форме гипоспадии лечения может не потребоваться, но при средней и тяжелой формах заболевания необходимо провести хирургическую операцию. Такую операцию можно провести не раньше возраста шести месяцев, но обычно ее рекомендуют проводить, когда ребенка необходимо будет начинать приучать к горшку. Эта операция обычно проводится амбулаторно. В тяжелых случаях может потребоваться проведение нескольких операций, чтобы полностью исправить нарушение. После операции у ребенка восстановится нормальная мочеиспускательная и сексуальная деятельность, а половой член приобретет практически нормальный вид.

Неопущение яичек (крипторхизм)

Во время беременности женщины яички плода мужского пола развиваются у него в животе. По мере приближения момента родов они опускаются по протоку (паховому каналу) в мошонку. у некоторых мальчиков, в особенности рожденных раньше срока, одно или оба яичка не успевают опуститься к моменту родов. у большинства этих мальчиков опущение происходит в первые девять месяцев жизни. Но у некоторых детей опущения все-таки не происходит.

У всех мальчиков ретракция яичек обычно происходит при определенных условиях, к примеру таких, как после долгого нахождения в холодной воде (т.к. яички временно «скрываются» в паховом канале). Но в обычных условиях, если мальчик не замерз, яички должны опускаться в мошонку.

В большинстве случаев причина неопущения яичек неизвестна. Но у некоторых мальчиков могут играть роль следующие факторы.

• Возможно, мальчик не получил необходимого количества определенных гормонов от матери либо развивающихся семенников для стимулирования нормального созревания и опущения яичек.
• Сами яички могут атипично реагировать на эти гормоны.
• Опущению может препятствовать физикальная блокада.
• В некоторых случаях может прослеживаться связь с гормональными препаратам, которые мать принимала во время беременности (это одна из причин, по которой беременным женщинам не рекомендуется принимать такие препараты).

Если у вашего сына неопущение яичек, его мошонка может быть небольшого размера и при этом выглядеть недоразвитой. Если не опущено только одно яичко, мошонка может выглядеть асимметричной (заполненной с одной стороны и незаполненной с другой). Если яички обычно находятся в мошонке, но в некоторых случаях (если мальчик замерз или чрезмерно возбужден) не находятся в мошонке и располагаются выше, их принято называть втягивающимися. Такое состояние, как правило, проходит само собой по мере взросления мальчика.

Неопустившееся яичко иногда бывает скручено, а со временем его нормальное кровоснабжение может прекратиться, что вызовет боли в области паха или мошонки. Если такое состояние не вылечить, яичко может быть сильно и неизлечимо поражено. Если у вашего сына неопущение яичка и он проявляет признаки болезненных ощущений в паховой области или мошонке, незамедлительно звоните педиатру.
Повторный осмотр неопущенных яичек необходимо проводить при прохождении каждого регулярного медицинского осмотра. Если к моменту, когда ребенку исполнится год или два, яички так и не опустятся в мошонку, необходимо начинать лечение.

Лечение

Клапаны уретры

Моча выходит из мочевого пузыря через трубку, которую называют уретрой, или мочеиспускательным каналом, который у мальчиков проходит через половой член. На ранней стадии внутриутробного развития крошечные «клапаны» в начале уретры блокируют проход мочи. Обычно эта блокада исчезает задолго до появления младенца на свет, так что моча может свободно выходить через конец полового члена, хотя в некоторых случаях блокада может сохраняться и на более поздней стадии беременности, продолжая препятствовать выходу мочи. Тем не менее у некоторых мальчиков эти клапаны — так называемые задние клапаны уретры — могут присутствовать и при рождении, создавая серьезные проблемы прохождению потока мочи.
Зачастую эти клапаны могут быть выявлены во время беременности. Врач может предположить их наличие, если будет отмечено снижение объема околоплодных вод. В некоторых случаях перед появлением младенца на свет рекомендуется получить консультацию специалиста педиатра-уролога.

В большинстве случаев задние клапаны уретры не могут быть выявлены до рождения ребенка, когда педиатр может определить, что мочевой пузырь младенца надут и увеличен в размерах. Другими предупредительными сигналами могут служить постоянные выделения мочи и слабая струя во время мочеиспускания. Если вы отметите наличие этих симптомов у ребенка, сразу же сообщите об этом педиатру.

Задние клапаны уретры требуют незамедлительного медицинского лечения для предупреждения возникновения серьезных инфекций мочеполовых путей или нарушения работы почек. Если блокада достаточно серьезна, моча может двигаться в обратном направлении по мочеточникам (это трубки, расположенные между мочевым пузырем и почками), создавая при этом давление, которое может нанести вред почкам.

Лечение

Если у младенца присутствуют задние клапаны уретры, педиатр может временно поместить небольшую трубку в мочевой пузырь, чтобы снять блокаду. После этого врач назначит проведение рентгена мочевого пузыря и почек, чтобы удостовериться в корректности поставленного диагноза и выявления любых нарушений работы верхних мочевыводящих путей. Если блокада достаточно серьезная, она будет присутствовать уже на ранней стадии беременности. Ваш педиатр проконсультируется с педиатром-нефрологом или урологом, который, возможно, проведет хирургическую операцию по удалению блокирующих клапанов.

Сращение губ

Обычно кожные губы (половые губы), окружающие вход во влагалище, разделены между собой. В редких случаях они срастаются частично или полностью, блокируя вход. Такое состояние, так называемое сращение губ (лабиальное сращение), может возникнуть на первых месяцах жизни либо, хотя и реже, на более поздних этапах жизни, если в этой области постоянно присутствует раздражение или воспаление. В таких редких случаях причину проблемы можно отнести к раздражению от подгузников, контакту с резкими детергентами или трусиками из синтетических тканей. Как правило, сращение губ не вызывает каких-либо симптомов, но может привести к проблемам с мочеиспусканием и большей вероятности возникновения инфекций мочеполовой системы у девочек. Если вагинальное отверстие полностью блокировано, моча либо влагалищный секрет скапливаются над местом сращения.

Лечение

Если влагалищное отверстие вашей дочери кажется вам закрытым либо частично закрытым, сообщите об этом педиатру. Врач осмотрит ребенка и порекомендует необходимое лечение, если в этом будет необходимость. Сначала педиатр постарается осторожно раскрыть половые губы ребенка. Если соединительная ткань достаточно слабая, такое легкое давление может раскрыть влагалищное отверстие.

Если соединительная ткань слишком крепкая, врач может прописать использование специального крема, содержащего женский гормон эстроген, для нанесения на область сращения по мере того, как вы будете постепенно осторожно раскрывать половые губы ребенка в течение определенного времени. Как только половые губы раскроются, вы должны будете нанести и оставить крем на некоторое время (три-пять дней), пока кожный покров с обеих сторон окончательно не заживет.
В некоторых случаях, после того как прекращается курс применения крема, сращение происходит вновь. Тем не менее к моменту полового созревания сращение обычно полностью исчезает. В редких случаях сращение (ткань, напоминающая спайку, которая нарастает между половыми губами и соединяет их вместе) может быть настолько плотным, что происходит блокада потока мочи. В таком случае сращение придется разделять педиатру.